[논문]관상동맥질환의 방사성동위원소 치료

송호천

[국내논문] 관상동맥질환의 방사성동위원소 치료
Brachytherapy in Coronary Artery Disease 원문보기

핵의학 분자영상 = Nuclear medicine and molecular imaging, v.40 no.2, 2006년, pp.113 - 119

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Coronary artery disease is a loading cause of morbidity and mortality across the world. Percutaneous coronary intervention has become the major technique of revascularization. However, restenosis remains a major limitation of this procedure. Recently the need for repeat intervention due to restenosis, the most vexing long-term failure of percutaneous coronary intervention, has been significantly reduced owing to the introduction of two major advances, intracoronary brachytherapy and the drug-eluting stents. Intracoronary brachytherapy has been employed in recent years to prevent restenosis lesions with effective results, principally in in-stent restenosis. Restenosis is generally considered as au excessive form of normal wound healing divided up in precesses: elastic recoil, neointimal hyperplasia, and negative vascular remodeling. Restenosis has previously been regarded as a proliferative process in which neointimal thickening, mediated by a cascade of inflammatory mediators and other factors, is the key factor. Ionizing radiation has been shown to decrease the proliferative response to injury in animal models of restenosis. Subsequently, several randomized, double blind trials have demonstrated that intracoronary brachytherapy can reduce the rates of both angiographic restenosis and clinical event rates in patients undergoing percutaneous coronary intervention for in stent restenosis. Some problems, such as late thrombosis and edge restenosis, have been identified as limiting factors of this technique. Brachytherapy is a promising method of preventing and treating coronary artery restenosis.

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AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 종설에서는 PCI 후 발생하는 재협착 병소에 감마선이나 베타선을 방출하는 여러 방사성동위 원소를 이용하여 조사하는 방사선근접치료를 소개하고, PCI 후 발생되는 재협착 기전, 방사선 근접치료에 사용되는 방사성동위원소 및 전달방법, 재협착 치료에 대한 임상연구 결과 및 그 부작용에 관해 정리하였다.
방사선 근접치료에 대한 8개의 이중 맹검 무작위 연구결과가 발표되었고, 여러 비무작위 연구에서도 재협착 방지 효과를 확인하였다.(Table 1) 여기서는 재협착을 보인 환자를 대상으로 이중 맹검 무작위 임상연구 결과를 중심으로 기술하고자 한다.

제안 방법

SVG-WRIST (Sapheneous Vein Graft-Washington Radiation for In-stent Restenosis Trial)에서는 이식한saphenous vein의 스텐트 재협착이 있었던 120명 환자를 대상으로 하였고, PTCA를 시행한 후 192Ir 조사군과 그렇지 않은 대조군으로 나눴다. 6개월 후 재협착(21% vs 44%, p = 0.
방사선 근접치료에서 ¹⁸⁸Re과 ¹⁶⁶Ho의 화학적 안정성과 혹시 발생할 수 있는 혈액 내로 누출될 경우에 인체에서 손쉽게 배출되도록 DTPA나 MAG3에 표지한188Re-DTPA41'42)i4 188Re-MAG3, 43^45) 166Ho-DTPA46)< 동물실험 및 임상연구를 하고 있다. 무작위, 다기관연구 BRAHMS study에서 스텐트 재협착을 보인 환자에서 커팅벌룬 성형술 후에 ¹⁶⁶Ho-DTPA< 채운 풍선도자를 이용하여 혈관벽 내 1 mm의 깊이에 18 Gy가 조사되도록 방사선 근접치료를 시행하였다.⁴⁶⁾ 8개월 후 추적 관상동맥조영술에서 재협착율은 대조군(39.

대상 데이터

WRIST (Washington Radiation for In-Stent RestenosisTrial)에서도 스텐트 재협착을 보인 130명의 환자에서¹⁹²Ir을 사용하였다. 6개월 후 방사선 근접치료를 받은 환자의 53%에서 혈관신생내막 조직의 퇴화와 함께 내경이 증가하였다.

성능/효과

¹⁾그러나 PCI의 꾸준한 발전에도 불구하고. PTCA나 stent 시술 후 발생하는 재협착은 쉽게 해결되지 않고 있는 실정이며, PCI 후 6개월 이후 시행한 관동맥조영술로 확인된 전반적인 재협착율은 30%이고 특별한 증상이 없는 경우에도 무려 47%에 이른다. 이 중 PTCA를 시행한 환자에서 전반적인 재협착율은 35%이며.
방사성동위원소에 따라 여러 가지 장단점을 가지고 있으나 시술할 때 베타선을 내는 32p과 ⁹⁰Sr/⁹⁰Y은 2분에서 10분으로 짧은 조사시간이 소요되는 반면, 감마선을 내는 ¹⁹²Ir은 15분-30분 정도로 더 많은 조사시간이 소요된다. 베타선 방출 방사성동위원소인 90Sr/90Y(Stent and Restenosis Trial, START) 와 32P (Intimal Hyperplasia Inhibition with Beta In-sent Trial, INHIBIT) 와 감마선을 내는 192Ir (theGAMMA-1 study)을 이용한 무작위 다기관연구에서 반복적인 중재술 빈도나 주요 심장 관련 사고를 현저히 줄이는 결과를 보였다. 따라서 각각의 방사성동위원소의 장단점이나 쉽게 구입할 수 있는 지를 고려하여 선택하는 것은 무방할 것으로 생각된다.
²²⁾ 이 연구에서는 55명 환자에서 스텐트 설치 후 20분에서 45분 동안 풍선으로 확장시킨 후에 wk으로 조사하였다. 시술 후 첫 30 일 동안은 특이한 임상 사건은 없었고, 6개월 후 추적 관동맥 조영술에서 근접치료군에서 17%, 대조군에서 54%의 재협착이 있었다(p<0.05). 그리고 3년이 경과한 후 재협착 율이 근접 치료군에서 33%으로 대조군의 64%보다 의의 있게 낮았다(p<0.
사용하였다. 6개월 후 방사선 근접치료를 받은 환자의 53%에서 혈관신생내막 조직의 퇴화와 함께 내경이 증가하였다. 이때 시행한 관동맥 조영술에서 재협착율도 대조군에비해 낮았고(19% vs 58%, p = 0.
이 58%의 감소를 보였고, 병소 내 재협착 또한 43% 감소를 보였다. 또한 9개월후 주요 심장관련사건 또한 약 36%의 감소를 보였다.²⁸⁾
시행하여 3년간 임상소견을 추적하였다. 9개월 후 재협착 발생이 대조군에 비해 현저히 낮았으나(18.9% vs 45.9%. p<0.001) 주요 심장관련사건 발생율은 3년까지 양군에서 큰 차이를 보이지 않았다.33)
위에서 살펴본 바와 같이 무작위 임상연구에서는 감마선을 내는 ¹⁹²Ir이나 베타선을 내는 32p, ⁹⁰Sr/⁹⁰Y과 188Re-DTPA이든, 방사선 전달하는 방법에 무엇이든 간에 재협착을 감소시키고 주요 심장사건 발생을 낮추는데 유용한 방법임을 확인할 수 있었다. 또한 여러 개의 비무작위 임상연구에서 재협착을 얼마나 억제할 수 있는 지 정확히 평가하기 힘들지만 카테터이든 스텐트이든 그 방법은 유용한 도구가 될 것으로 예상된다.
무작위, 다기관연구 BRAHMS study에서 스텐트 재협착을 보인 환자에서 커팅벌룬 성형술 후에 ¹⁶⁶Ho-DTPA< 채운 풍선도자를 이용하여 혈관벽 내 1 mm의 깊이에 18 Gy가 조사되도록 방사선 근접치료를 시행하였다.⁴⁶⁾ 8개월 후 추적 관상동맥조영술에서 재협착율은 대조군(39.3%)에 비해 166Ho-DTPA 조사군(17.1%) 에서 유의하게 낮아(p = 0.042) 이미 기술한 외국의 성적과 유사하였다. 그러나 1년 주요 심장 관련사고는 양 군간에 유의한 차이를 발견할 수 없었다.
그러나 1년 주요 심장 관련사고는 양 군간에 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 재협착(스텐트 재협착 32명과 풍선 확장 후 재협착 6명)을 보인 38명의 환자에서 ^Re-DTPA로 혈관접촉면에서 1.0 mm의 깊이에 17.6 Gy가 조사한 SPARE trial에서 20-50개월간 장기 추적 관찰한 결과 사망이나 심근경색은 발생하지 않았으나 목표 혈관 재개통 술 환자는 방사선 치료군 2명(7.4%)로 대조군 5명(45.5%)에 비해 유의하게 낮았다.(p=0.
방사선 근접치료 이후 30일 이후에 발생하는 후기 혈전형성은 방사선 선원이나 그 전달방법과 무관하게 3~10%의 환자에서 관찰되었다.^28,50) 이러한 후기 혈전 형성은 대부분 방사선 근접치료 1~9개월에 표적 병변이 완전히 막힘으로써 급성 심근경색증의 형태로 나타나서 방사선 근접치료의 심각한 제한점으로 대두되었다.
이는 방사성동위원소 코팅 스텐트의 가장 큰 단점 이며 카테터를 이용한 경우에도 보일 수 있다.¹⁶⁾ 변연부 재협착에 대한 많은 가설들 중 하나가 방사선 치료 변연부에서 방사선 농도가 급격히 감소함으로써 그 부위에 신생혈관내막 증식을 자극한다는 것이다. 동물 실험에서 치료 농도 이하의 방사선 요법은 오히려 신생혈관내 막의 증식 을 자극한다는 보고가 있었다.

후속연구

스텐트 시술 후에도 재발율이 26%, 무증상인 환자에서도 53%에 이른다.²⁾ 근래 PCI 후 발생 되는 재 협착은 가장 큰 문제이고 이를 방지하는 치료로 약물 용출 스텐트(drug-elutingstents) 나 방사선 근접치 료(intracoronary brachytherapy) 7}활발히 연구되고 있어 앞으로 PCI 후 재협착 치료에 어느정도 중요한 역할을 할 것으로 기대된다.E

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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