[논문]수술 후 발생한 뇌졸중으로 인한 연하장애 환아 증례 1례

하광수; 김선미; 나효석; 최윤희; 하수연; 김하얀; 송인선

문제 정의

23 일까지。。한방병원에 뇌 수술 후 발생한 뇌경색으로 입원한 환아의 嚥下障碍를 치료함에 있어 몇 가지 지견을 얻었기에 이에 보고하는 바이다.
. 火門》에 기재된 처방으로 “退六經之熱, 又治熱在上焦”11₎라 하였으므로 환아의 發熱 상태를 호전시키는 것을 목적으로 하였다. 이후 환아의 상태는 회복되었으나 폐렴의 재발 우려 되어 다시 L-tube를 삽입한 상태에서 구강섭식의 훈련을 병행하였으며 폐렴 이후 환아의 기력이 저하되어 《東醫寶鑑 .
이럴 경우 액상인 음식에 전분 성분의 식품 경화제를 섞어 점도를 높여주기도 한다. 운동과 촉진 기법은 구강운동 기능을 강화시키고, 운동 범위 및 조절 운동을 촉진 시키는데 목적이 있다. 음식물이 흘러내리는 것을 방지하고, 혀의 운동을 촉진시키며, 인두기의 연하작용을 돕는 형태의 운동 등으로 구성되며, 호흡 기능을 강화시켜 흡인의 위험을 줄여주는 것도 필요하다 10₎.

제안 방법

보였다. 2005년 6월 3일 양성종양으로 판단 절재수술을 시행하였으나 6월 4일부터 Seizure 등의 증상 발생하여 다시 시행한 MRI 검사상 Brain stem infarction 확인하였다.
7월 26일 환아의 보호자가 감기 기운이 있는 듯 하다는 증상을 호소하여서재활 치료를를 자제시키고 휴식을 권유한 후 관찰하였다. 27일야간부터 발열이 심하게 일어나 28일 40.
。。대학병원 입원중 시행한 MRI 검사상 Temporal bone 주변에 Mass 소견이 있어 2005년 6월 3일 양성종양으로 판단 절 재수술을 시행하였으나 6 월 4일부터 Seizure 등의 증상 발생하여 다시 시행한 MRI 검사상 Brain stem infarction 확인하였다. 이후 입원 치료 시행하였으나 2005 년 9월 6일 귀 뒤쪽으로 물이 차는 증상 있어 수술을 시행 받았으며 2006년 4월 28일 까지 상기 병원에 입원 치료 하였다.
이후 환아의 상태는 회복되었으나 폐렴의 재발 우려 되어 다시 L-tube를 삽입한 상태에서 구강섭식의 훈련을 병행하였으며 폐렴 이후 환아의 기력이 저하되어 《東醫寶鑑 . 內傷門》에 나오는 香砂養胃湯으로 조리 하였고 Ex제 二陳湯을 다시 투여하였다. 香砂養胃湯 은 “治飮食不思, 痞悶不舒, 此胃寒也.
陶氏平胃散과 Ex제 二陳湯의사용 후 환아의 일반증상이 약간의 호전을 보였고 특히 식생활에 있어 차츰 구강으로 직접 섭취하는 음식의 양이 증가하게 되었다. 嚥下障碍에 대한 증상의 호전이 있으므로 치료를 이에 대한 것으로 초점을 맞추어 침구 치료를 기존의 中風七處穴 위주의 치료에서 舍巖鍼法의 噯氣, 反胃, 噎膈14)에 사용되는 처방으로 (中脘陽谷補臨泣陷谷瀉) 변경하였으며 틈틈이 吼啞穴 자침을 병행하였다. 구강 섭식이 현저히 증가하였고 L-tube의 사용이 꾸준히 감소하였으므로 嘔逆反射의 회복 정도를 확인 L-tube를 제거하고 구강섭취만을 시도하였으나 흡인성 폐렴이 유발되었다.
風門》에 나오는 처방으로 “治中風痰盛, 不能言語, 熱者宜服”11₎이라고 하였다. 그러나 환아의 증상에서 특별한 변화를 찾기 어려웠고, L-tube로 공급되는 제한적인 영양 상태로 인해 일체의 치료에 대해서 힘들어하는 모습을 보이므로 환아의 식습관을 고려하여 陶氏平胃散으로 변방 하였고 추가적으로 二陳湯을 Ex제 형태로 투여하였다. 陶氏平胃散은《醫學入門 .
즉 呑咽之時梗噎不順하는 噎症과 胸膈阻塞飮食不下하는 膈症에 해당한다. 원인은 크게 七情內傷, 飮食傷, 寒溫失宜, 屬血虛氣虛有痰有熱, 痰與氣搏不能流通故 등으로, 중풍으로 인한 경우에는 중풍 치료를 우선으로 하고 調順陰陽, 化痰下氣, 補血, 補氣, 化痰解熱, 治胃溫養, 治腎滋潤 등의 治法을 참고로 한다. 처방은 변증에 따라 丁香透膈散, 五膈寬中湯, 順氣和中湯, 四七湯, 分心氣飮, 十味溫膽湯, 枳朮丸加味, 二陳湯, 人蔘養榮湯, 朮附湯 등을 응용한다 5₎.
5℃ 를기록하였고 혈액검사 결과 백혈구 수치가 과도하게 상승하고 X-ray 소견상 acute pneumonia 소견 있어 흡인성 폐렴이 의심되어 항생제를 투여하였으며 미생물 배양 검사상에서 Streptococcus viridans 그람 양성균이 확인되었다. 이후 한방과 양방 치료를 병행하여 8월 3일 이후에는 pneumonia 소견이 사라졌으나 환아와 보호자가 우려하여 L-tube를 제삽입하고 oral feeding을 중단하였다.

대상 데이터

이후 입원 치료 시행하였으나 2005 년 9월 6일 귀 뒤쪽으로 물이 차는 증상 있어 수술을 시행 받았으며 2006년 4월 28일 까지 상기 병원에 입원 치료 하였다. 2006년 5월 O O 한방 병원 외래에서 치료하던 중 본격적인 한방 치료 원하여 2006년 6월 1일 소아과 외래를 통하여 입원하였다.
연하장애에 대한 회복이 빨라서 8월 15일 이후에는 예전의 상태로까지 회복되었으며 특별한 후유증은 관찰되지 않았다. 이에투시 조영 연하검사영연하검사 후 L-tube 제거를 위하여 8월 23일 전원하였다.
이후 입원 치료 시행하였으나 2005 년 9월 6일 귀 뒤쪽으로 물이 차는 증상 있어 수술을 시행 받았으며 2006년 4월 28일 까지 상기 병원에 입원 치료 하였다. 2006년 5월 O O 한방 병원 외래에서 치료하던 중 본격적인 한방 치료 원하여 2006년 6월 1일 소아과 외래를 통하여 입원하였다.
입원 당시 환아는 갑작스런 환경 변화로 인하여 예민해진 상태였으며 오랜 투병으로 인한 Stress와 L-tube로 인한 섭식의 제한으로 재활 훈련에 어려움을 가지고 있는 상태였다. 환아의 입원기간 상태 변화는 Table 2와 같으며 嚥下상태에 대한 평가는 미국언어청각협회 嚥下尺度(the American Speech-language Hearing Association National Outcomes Measurements System Swallowing Scale: ASHA척도)3₎에따라 등급을 평가하였다(Table 1).

이론/모형

환아의 입원기간 상태 변화는 Table 2와 같으며 嚥下상태에 대한 평가는 미국언어청각협회 嚥下尺度(the American Speech-language Hearing Association National Outcomes Measurements System Swallowing Scale: ASHA척도)3₎에따라 등급을 평가하였다(Table 1).

성능/효과

27일야간부터 발열이 심하게 일어나 28일 40.5℃ 를기록하였고 혈액검사 결과 백혈구 수치가 과도하게 상승하고 X-ray 소견상 acute pneumonia 소견 있어 흡인성 폐렴이 의심되어 항생제를 투여하였으며 미생물 배양 검사상에서 Streptococcus viridans 그람 양성균이 확인되었다. 이후 한방과 양방 치료를 병행하여 8월 3일 이후에는 pneumonia 소견이 사라졌으나 환아와 보호자가 우려하여 L-tube를 제삽입하고 oral feeding을 중단하였다.
8월 23일 전원 이후 약 1주일 정도 후에 검사 상 특별한 이상 발견되지 않아 L-tube 제거하였으며 제거 후 약 2-3일 정도 지나서 약간의 미열이 있었으나 건강상의 장애 없이 재활 치료 중으로 확인되었다.
嚥下障碍에 대한 증상의 호전이 있으므로 치료를 이에 대한 것으로 초점을 맞추어 침구 치료를 기존의 中風七處穴 위주의 치료에서 舍巖鍼法의 噯氣, 反胃, 噎膈14)에 사용되는 처방으로 (中脘陽谷補臨泣陷谷瀉) 변경하였으며 틈틈이 吼啞穴 자침을 병행하였다. 구강 섭식이 현저히 증가하였고 L-tube의 사용이 꾸준히 감소하였으므로 嘔逆反射의 회복 정도를 확인 L-tube를 제거하고 구강섭취만을 시도하였으나 흡인성 폐렴이 유발되었다. 發熱이 심하며 喀痰 등의 증상을 보여 부득이하게 加減凉膈散으로 변방하게 되었다.
뇌경색으로 인하여 嚥下障碍가 발생된 환아 1례에 대해 한의학적인 진단과 치료를 실시하면서 장기간 치료에도 구강섭식에 제한적인 환아에 대하여 증상의 개선을 도모할 수 있었다. 그러나 嚥下障碍이외의 運動障碍 부분은 큰 호전이 없어 환아의 독립적인 생활은 여전히 불가능하였으며 증례가 1례로 제한적 이어 이후 추가적인 보고가 필요한 것은 아쉬운 점이라 하겠다.
후유증 중의 하나이다. 뇌졸중 환자는 嚥下障碍에 의해 침이나 음식물이 흡인되어 폐렴으로 이환되는데 嚥下障碍를 가진 환자와 없는 환자를 비교한 연구에서 호흡기계 감염증을 일으킬 가능성이 2배 이상 높음이 확인되었다. 특히 폐렴은 생명을 위협하는 뇌졸중의 심각한 합병증이므로 嚥下障碍는 뇌졸중의 치료 시 고려해야 하는 중요한 문제이다.
환아점차 기력을 회복하였으며 嚥下 상태도 점차적인 호전보였으나 본원 사정으로 인하여 비디오 투시조영연 하검사가 힘들어 비디오 투시조영연 하검사를 위하여 부득이하게 전원하게 되었다. 추적조사 결과 전원 직후 타병원에서 L-tube를 제거하였으며 잠시 37.81 의 미열이 있기는 하였으나 건강한 상태로 재활 치료 중인 것으로 확인되었다.
”11₎라하여 속이 차서 생기는 소화장애에 쓰이는 처방이다. 환아점차 기력을 회복하였으며 嚥下 상태도 점차적인 호전보였으나 본원 사정으로 인하여 비디오 투시조영연 하검사가 힘들어 비디오 투시조영연 하검사를 위하여 부득이하게 전원하게 되었다. 추적조사 결과 전원 직후 타병원에서 L-tube를 제거하였으며 잠시 37.

후속연구

그러나 嚥下障碍이외의 運動障碍 부분은 큰 호전이 없어 환아의 독립적인 생활은 여전히 불가능하였으며 증례가 1례로 제한적 이어 이후 추가적인 보고가 필요한 것은 아쉬운 점이라 하겠다.

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