심하게 위축된 하악골의 완전 무치악 환자에서의 수직 골신장술을 이용한 임플란트 치료 IMPLANT INSTALLATION USING VERTICAL DISTRACTION OSTEOGENESIS AT A SEVERELY ATROPHIED EDENTULOUS MANDIBLE원문보기
Objectives : It is difficult to place implants at a severely atrophied edentulous mandible because of vertical and horizontal alveolar defect. The autogenous and allogenic bone graft and guided bone regeneration are useful, but there are some limitations such as the resorption and infection of the g...
Objectives : It is difficult to place implants at a severely atrophied edentulous mandible because of vertical and horizontal alveolar defect. The autogenous and allogenic bone graft and guided bone regeneration are useful, but there are some limitations such as the resorption and infection of the grafted bone, and insufficiency of soft tissue. Distraction osteogenesis has recently evolved a challenging technique to overcome major draws of conventional augmentation procedures, we, therefore, report the four applications of implant placement after vertical alveolar distraction osteogenesis. Patients and Methods : Four patients(all female, mean age: $60{\pm}6$ years) with severe alveolar ridge deficiencies at their anterior mandible were treated with vertical alveolar distraction osteogenesis by intraoral device(Track 1.5, 15 mm model, KLS Martin, Tuttlingen, Germany) and placement of implants (Branemark MK III, TiUnite). After the latency periods of 5, 7, 8 days, distraction rhythm and rate were $0.5\;mm{\times}2\;times/day$ in the case of good bone quality, and $0.25\;mm{\times}3\;times/day$ in the case of poor bone quality. After consolidation periods of mean fifteen weeks, five implants for each patients were placed at the interforaminal area. Results : On average, a vertical gain of $11.38{\pm}1.38\;mm$ was obtained by distraction. And all distraction zone showed complete ossification by panoramic radiography. There were no postoperative complications other than numbness of lower lip in one case. Total twenty implants in four patients were placed and their outcomes were satisfactory. Conclusion : It is a useful method to place five implants after vertical distraction osteogenesis of the severely atrophied mandible for the implant-supported fixed prosthesis.
Objectives : It is difficult to place implants at a severely atrophied edentulous mandible because of vertical and horizontal alveolar defect. The autogenous and allogenic bone graft and guided bone regeneration are useful, but there are some limitations such as the resorption and infection of the grafted bone, and insufficiency of soft tissue. Distraction osteogenesis has recently evolved a challenging technique to overcome major draws of conventional augmentation procedures, we, therefore, report the four applications of implant placement after vertical alveolar distraction osteogenesis. Patients and Methods : Four patients(all female, mean age: $60{\pm}6$ years) with severe alveolar ridge deficiencies at their anterior mandible were treated with vertical alveolar distraction osteogenesis by intraoral device(Track 1.5, 15 mm model, KLS Martin, Tuttlingen, Germany) and placement of implants (Branemark MK III, TiUnite). After the latency periods of 5, 7, 8 days, distraction rhythm and rate were $0.5\;mm{\times}2\;times/day$ in the case of good bone quality, and $0.25\;mm{\times}3\;times/day$ in the case of poor bone quality. After consolidation periods of mean fifteen weeks, five implants for each patients were placed at the interforaminal area. Results : On average, a vertical gain of $11.38{\pm}1.38\;mm$ was obtained by distraction. And all distraction zone showed complete ossification by panoramic radiography. There were no postoperative complications other than numbness of lower lip in one case. Total twenty implants in four patients were placed and their outcomes were satisfactory. Conclusion : It is a useful method to place five implants after vertical distraction osteogenesis of the severely atrophied mandible for the implant-supported fixed prosthesis.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
본 교실에서는 하악골의 정중부 수직 높이가 평균 9(±3.06) mm인 위축된 완전 무치악 환자 4명에서 통상적인 골이식술 대신 구내 수직 골신장술을 시행한 후 임플란트 지지 고정성 의치 치료를 위해 이공간에 다섯 개의 임플란트 식립술을 시행하여 양호한 결과를 얻었기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 하였다.
제안 방법
4명의 환자 모두 전신마취하에 수술이 이루어졌다. 모든 증례에서 수술 전 임상사진, lateral cephalography, PA cephalography, panoramic radiography 및 3D CT를 촬영하였으며 3D CT를 이용하여 RP 모형을 미리 제작하였다.
몇 개의 금속 나사를 이용, 부착될 모형상의 위치에 고정한 후 다시 제거한다. Reciprocating saw 및 chisel을 이용, RP 모형을 디자인한대로 골절단한 후 장치를 다시 적합시키고, interference 유무 및 골신장 정도 및 방향 등을 확인한 후 장치 멸균을 위해 소독하였다.
2. The photography of LeFort I osteotomy maxillary advancement, both sinus lifting and sandwich bone graft with iliac bone graft and simultaneous implant installation(×10) and vertical alveolar DO of mandible.
수술 후 5-8일정도의 잠복기(latency period)가 지난 후에 골신장을 시작하였다. 골신장율 및 리듬은 2명의 환자에서는 1회 0.5 mm씩 하루에 2번, 총 1 mm의 골신장을 시행하였으며 수술 중 해면골의 상태가 비교적 양호하지 않았던 2명의 환자에서는 1회 0.25 mm씩 하루에 3번 총 0.75 mm의 골신장을 시행하였다. 각각 10.
이 때 하치조신경의 손상을 주의하여야 한다. 골절단 전에 미리 구부려 놓은 장치를 시적하여 몇 개의 금속나사를 사용, 부착할 위치에 고정하고, 골신장방향 등을 확인한다. 먼저 No.
먼저 골신장 장치를 노출시킨 후 임플란트 스텐트를 이용하여 통상적인 순서대로 충분한 생리식염수 주수 하에 드릴링을 시행하였다. 이때 임플란트 식립시 발생할 수 있는 골편의 변위를 최소화하기 위해서 장치를 제거하지 않고 유지하여 미리 tapping을 시행해야 하며 permucosal pin의 방향과 평행을 유지하면서 식립해야 한다.
심하게 위축된 하악골의 완전 무치악과 기존 총의치 대신 임플란트 보철 치료를 주소로 서울대학교 치과병원 구강악 안면외과에 내원 또는 의뢰된 4명의 여성환자(평균 연령 60세)를 대상으로 하였다. 모두 전신마취하에 구내 수직 치조골신장 장치(Track 1.5, 15 mm model, KLS Martin, Tuttlingen, Germany)를 이용한 하악골 수직 골신장술 및 골신장술 후 임플란트 식립술을 시행 받았다. 이중 한 환자는 상악골의 심한 수평적 및 수직적 골흡수가 동반되어 있어 하악골 수직 골신장술과 동시에 LeFort I형 골절단술을 이용한 전진술 및 장골이식을 이용, 양측 상악동 이식술 및 interpositional bone graft와 동시 임플란트 식립술(총 10개, Branemark MK III, TiUnite, Length : 15 mm)을 시행 받았다.
4명의 환자 모두 전신마취하에 수술이 이루어졌다. 모든 증례에서 수술 전 임상사진, lateral cephalography, PA cephalography, panoramic radiography 및 3D CT를 촬영하였으며 3D CT를 이용하여 RP 모형을 미리 제작하였다. 제작된 RP 모델상에 연필을 이용, 이공부 및 수직, 수평 골절단부를 디자인한 후 장치를 2-3 mm 정도 신장시킨 후 시적하여 수평암을 미리 구부려 놓는다.
3 mm이상의 골신장의 경우 조직 손상이 야기된다고 보고하였다34). 본 교실에서는 술 후 5-8일 정도의 잠복기가 지난 후에 골신장을 시작하였으며, 해면골의 상태가 양호하지 않은 경우에는 1회 0.25 mm씩 하루에 3번 즉, 하루에 총 0.75 mm의 골신장을 시행하였고, 양호한 경우에는 1회 0.5 mm씩 하루에 2번 즉, 하루에 총 1 mm의 골신장을 시행하였다.
그리고 Urbani35)와 Block 등36)은 회귀현상 예방 및 임플란트 매식을 위해서는 최소 60일정도, 약 8내지 12주의 경화기가 필요하다고 보고하였다. 본 교실에서는 양호한 골신장이 이루어짐을 파노라마 방사선사진으로 확인하고 골신장완료 후 평균 15(±3)주 후에 국소마취하에 장치 제거 및 임플란트 식립을 시행하였다. 임플란트를 식립하면서 임플란트 나사선에 의한 신장된 골편의 변위를 방지하기 위해 미리 tapping을 시행해야 하며, 또한 같은 목적으로 임플란트 식립 이전에 보강을 위해 골신장장치를 미리 제거하지 않고 유지하는 것이 좋다.
봉합은 세심한 지혈과 생리식염수 세척 후 흡수성 봉합사인 Vicryl을 사용하였다. 술 후 부종을 예방하기 위해 봉합 후 수술부위의 압박 드레싱을 시행하였으며, 감염 예방을 위해 술 후 5일에서 7일간의 항생제를 투여하였다.
임플란트를 식립하면서 임플란트 나사선에 의한 신장된 골편의 변위를 방지하기 위해 미리 tapping을 시행해야 하며, 또한 같은 목적으로 임플란트 식립 이전에 보강을 위해 골신장장치를 미리 제거하지 않고 유지하는 것이 좋다. 임플란트 식립은 수직암에 평행하게 하여 이공 사이에 5개의 임플란트를 식립하였다.
. 잘못된 신장방향을 예방하기 위해 미리 RP 모형상에서 장치를 적합, 모의수술을 시행하여 수직암의 방향이 반대 악골의 순측 전정부를 향하도록 하였다. 하악의 퇴축이 심해 잔존골이 9 mm이하인 경우에 치조골신장술 시행 시 하악골 골절이 발생할 수 있으므로 주의해야 하고, 이를 예방하기 위해 reconstruction plate를 기저골에 장착할 수 있다.
대상 데이터
4명의 환자 모두 구내 수직 골신장술 장치인 Track 1.5, 15mm model(KLS Martin, Tuttlingen, Germany)을 사용하였다. Track 1.
이때 드릴로 인한 나사의 느슨해짐을 예방하기 위해 self-drilling screw로 고정하는 것도 고려해 볼 수 있다. 봉합은 세심한 지혈과 생리식염수 세척 후 흡수성 봉합사인 Vicryl을 사용하였다. 술 후 부종을 예방하기 위해 봉합 후 수술부위의 압박 드레싱을 시행하였으며, 감염 예방을 위해 술 후 5일에서 7일간의 항생제를 투여하였다.
심하게 위축된 하악골의 완전 무치악과 기존 총의치 대신 임플란트 보철 치료를 주소로 서울대학교 치과병원 구강악 안면외과에 내원 또는 의뢰된 4명의 여성환자(평균 연령 60세)를 대상으로 하였다. 모두 전신마취하에 구내 수직 치조골신장 장치(Track 1.
5, 15 mm model, KLS Martin, Tuttlingen, Germany)를 이용한 하악골 수직 골신장술 및 골신장술 후 임플란트 식립술을 시행 받았다. 이중 한 환자는 상악골의 심한 수평적 및 수직적 골흡수가 동반되어 있어 하악골 수직 골신장술과 동시에 LeFort I형 골절단술을 이용한 전진술 및 장골이식을 이용, 양측 상악동 이식술 및 interpositional bone graft와 동시 임플란트 식립술(총 10개, Branemark MK III, TiUnite, Length : 15 mm)을 시행 받았다. 환자의 의치 사용 기간은 평균 15년 이상이었으며 이공간(interforaminal distance)의 하악골의 정중부 수직 높이는 평균 9(±3.
성능/효과
1. 하악 정중부 수직 높이가 평균 9(±3.06) mm인 4명의 환자에서 구내 수직 골신장술을 이용하여 모든 환자에서 특별한 합병증 없이 평균 11.38(±1.38) mm의 양호한 골신장량을 얻었다.
2. 골신장 완료 후 평균 15(±3)주 후에 골신장 장치의 수직암에 평행하게 이공간에 5개의 18 mm 골내 임플란트를 성공적으로 식립하였다.
3. 임플란트의 골유착 후 상부 고정성 보철치료를 이용하여 환자의 심미 및 기능적 만족을 얻을 수 있었다.
단, 한 환자에서 술 후 하순의 감각저하를 호소하였으나 이는 골절단 및 골신장에 의한 하치조신경의 손상이 아닌 절개 시 치조정 상방에 위치한 이신경의 부분적 손상에 의해 발생하였다. 각 환자당 5개씩 총 20개의 임플란트가 식립되었으며 초기 고정 및 술 후 경과가 모두 양호하였다.
75 mm의 골신장을 시행하였다. 각각 10.5, 10, 12, 13 mm의 평균 11.38(±1.38) mm의 골신장량이 얻어졌으며, 1명의 환자에서만 절개에 의한 이신경 손상에 의해 술 후 2-3주까지 턱이 조이는 듯한 통증과 하순의 감각저하증상을 호소하였으나, 약 6개월 후에 회복되었다. 다른 환자에서 특별한 술 후 합병증은 없었다.
이를 위해 술 전에 모든 환자에서 3D CT를 촬영하여 RP 모형을 제작하고, RP 모델 상에 미리 모의 수술을 시행함으로써 수술 시 골신장장치의 보다 안정된 적합을 얻을 수 있었다. 또한 이상적인 골절단 부위의 디자인과 골신장 방향 등을 미리 확인함으로써 수술 시간의 단축 및 수술의 정확성 등을 얻을 수 있었다. 이때 상악도 무치악인 경우 반드시 상악골과 하악골의 전후방 및 수직적 위치를 환자 및 교합기상에서 평가하여 상악골 후퇴가 동반된 경우에는 LeFort I형 전진술을, 수직적 흡수가 심한 경우에는 장골이식을 이용한 양측 상악동 이식술 및 interpositional bone graft를 고려해야 한다(Fig.
모든 증례에서 평균 11.38(±1.38) mm의 양호한 골신장량 및 골신장방향을 보였다. 또한 신장부위의 열개나 골편의 괴사, 술 후 감염 및 장치의 파절 등은 발생하지 않았다.
다른 환자에서 특별한 술 후 합병증은 없었다. 모든 환자에서 양호한 골신장이 이루어 졌으며, 골신장완료 후 평균 15(±3)주 후에 국소마취하에 장치의 제거 및 임플란트를 식립하였다(Table 2).
이때 임플란트 식립시 발생할 수 있는 골편의 변위를 최소화하기 위해서 장치를 제거하지 않고 유지하여 미리 tapping을 시행해야 하며 permucosal pin의 방향과 평행을 유지하면서 식립해야 한다. 식립된 임플란트는 모두 직경 4 mm, 길이 18 mm의 Branemark 시스템, MKIII, TiUnite이었고 모두 초기 고정이 양호하였다.
장치의 안정은 술 후 감염 및 치조골편의 흡수 및 미세동요에 의한 부정 유합 등을 방지하기 위해 필수적이다. 이를 위해 술 전에 모든 환자에서 3D CT를 촬영하여 RP 모형을 제작하고, RP 모델 상에 미리 모의 수술을 시행함으로써 수술 시 골신장장치의 보다 안정된 적합을 얻을 수 있었다. 또한 이상적인 골절단 부위의 디자인과 골신장 방향 등을 미리 확인함으로써 수술 시간의 단축 및 수술의 정확성 등을 얻을 수 있었다.
후속연구
이와 같이 통상적인 골이식술 등에 비해 골신장술은 술 후 적은 골 흡수량, 골 채취의 불필요성, 낮은 감염율 및 임플란트의 조기 식립 및 환자의 이부의 심미적 개선 등 여러 이점이 있고, 무엇보다도 가장 큰 장점은 결과에 대한 예측가능성(predictability)이다31). 하지만 잔존골이 부족한 상하악 구치부에서의 한계점과 수평적인 골결손의 해결 문제와 경화기의 단축노력 등은 향후 연구해야 할 부분이라고 생각된다.
참고문헌 (41)
Uckan S, Haydar SG, Dolanmaz D : Alveolar distraction : analysis of 10 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 : 561, 2002
Bell RB, Blakey GH, White RP et al : Staged reconstruction of the severely atrophic mandible with autogenous bone graft and endosteal implants. J Oral Maxillofac Surg 60 : 1135, 2002
Stellingsma C, Raghoebar GM, Meijer HJ et al : Reconstruction of the extremely resorbed mandible with interposed bone grafts and placement of endosseous implants. Br J Oral Maxillofac Surg 36 : 290, 1998
Williamson RA : Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 11 : 476, 1996
Ilizarov GA : The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res 238 : 249, 1989
Ilizarov GA : The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res 239 : 263, 1989
Block MS, Chang A, Crawford C : Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 54 : 309, 1996
Chin M, Toth BA : Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices : review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 54 : 45, 1996
Capelli M : Autogenous bone graft from the mandibular ramus : a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 23 : 277, 2003
Fugazzotto PA : Immediate implant placement and GBR in humans : a case report and histologic evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 19 : 457, 1999
Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ et al : Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 15 : 240, 2004
Nomura T, Gold E, Powers MP et al : Interface analysis of a successful well-functioning transmandibular implant from a cadaver mandible. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 2005
Powers MP, Bosker H : The transmandibular implant : from progressive bone loss to controlled bone growth. J Oral Maxillofac Surg 52 : 904, 1994
Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D et al : A study of 589 consecutive implants supporting complete fixed prostheses. J Prosthet Dent 68 : 949, 1992
Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T : A prospective 15- year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res 7 : 329, 1996
Davis DM, Packer ME : Mandibular overdentures stabilized by Astra Tech implants with either ball attachments or magnets. Int J Prosthodont 12 : 222, 1999
Bosker H, van Dijk L : The transmandibular implant. Ned Tijdschr Tandheelkd 90 : 381,1983
Geertman ME, Boerrigter EM, Van Waas et al : Clinical aspects of a multicenter clinical trial of implant-retained mandibular overdentures in patients with severely resorbed mandibles. J Prosthet Dent 75 : 194, 1996
Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ et al : The extremely resorbed mandible : a comparative prospective study of 2-year results with 3 treatment strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 19 : 563, 2004
Urbani G, Lombardo G, Santi E et al : Distraction osteogenesis to achieve mandibular vertical bone regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 19 : 321, 1999
Block MS, Almerico B, Crawford C et al : Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Implants 13 : 342, 1998
Li G, Simpson AH, Kenwright J : Assessment of cell proliferation in regenerating bone during distraction osteogenesis at different distraction rates. J Orthop Res 15 : 765, 1997
Urbani G : Alveolar distraction before implantation. Int J Periodontics Restorative Dent 21 : 569, 2001
Block MS, Gardiner D, Almerico B et al : Loaded hydroxylapatite- coated implants and uncoated titanium-threaded implants in distracted dog alveolar ridges. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89 : 676, 2000
Enislidis G, Fock N, Millesi-Schobel G : Analysis of complications following alveolar distraction osteogenesis and implant placement in the partially edentulous mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100 : 25, 2005
Robiony M, Polini F, Costa F et al : Osteogenesis distraction and platelet-rich plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 60 : 630, 2002
Chiapasco M, Romeo E, Vogel G : Vertical distraction osteogenesis of edentulous ridges for improvement of oral implant positioning. Int J Oral Maxillofac Implants 16 : 43, 2001
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.