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제안 방법
- 전신마취를 시행한 후 환자에 따라 다른 크기의 비위관을 넣었고, 도뇨관은 넣지 않았다. 먼저 배꼽 아래쪽에 5 mm 투관침을 넣었는데, 환자의 체격이 작은 경우는 피부절개 후 복강을 직접 시야로 확인한 후 투관침을 삽입하였고, 환자의 체격이 큰 경우는 Veress침을 사용하여 기복강을 만든 후 맹시야에서 투관침을 삽입하였다. 투관침은 총 4-5개를 사용하였는데, 명치 부위에 5 mm 투관침을 넣어 간의 좌엽을 견인하도록 하였고, 우측 늑골하 부위에는 5 mm 투관침을 넣었으며, 좌측 늑골하 부위에는 위루관으로 사용할 목적으로 5-10 mm 투관침을 넣었다.
- 모든 수술은 같은 원칙으로 행해졌다. 먼저 위식도 경계의 시야 확보를 위해 명치 부위의 투관침을 통해 내시경용 파악기를 사용하여 간 좌엽을 오른쪽, 위쪽으로 견인하였다. 위-간 인대를 단극 전기소작기로 나누어 횡격막과 위-식도 경계를 노출시켰다.
- 모든 수술은 전신마취 하에 환자를 앙와 위로 눕힌 뒤, 환자를 Frog-leg 자세로 하여 수술자가 환자의 발끝에 선다. Frog-leg 자세를 하였을 때 양측 다리가 수술대를 벗어날 정도로 환자의 체격이 큰 경우에는 수술대의 끝에 변형 쇄석위로 눕히고 환자의 다리 사이에 수술자가 선다.
- 수술적 치료는 위식도 역류를 진단받고 6주에서 8주 이상의 내과적인 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없거나 악화되는 경우, 반복적인 흡인성 폐렴 등의 합병증이 발생하는 경우에 시행하였다. 총 27명의 환자 중 18 명이 반복되는 흡인성 폐렴으로 치료받은 과거력이 있었으며 이들 모두에서 신경학적 손상이 동반되어 있었다.
- 위루관이 필요한 경우 좌상복부의 투관침을 통해서 삽입하였고, 수술 후 비위관은 바로 제거하였다. 식이는 위루관으로 배액되는 양상과 양, 복부 팽만 정도 등을 살피면서 진행하였다.
- 총 수술 시간은 70분-300분 (중간값 130 분)이 걸렸다. 신경학적 손상이 있었던 23명은 위바닥 주름술과 위루술을 동시에 시행하였고, 신경학적 손상이 없었던 4명은 위바닥 주름술만 시행하였다. 수술 중 식도 천공, 수혈을 요하는 출혈, 미주신경 손상 등의 합병증은 없었다.
- 먼저 위식도 경계의 시야 확보를 위해 명치 부위의 투관침을 통해 내시경용 파악기를 사용하여 간 좌엽을 오른쪽, 위쪽으로 견인하였다. 위-간 인대를 단극 전기소작기로 나누어 횡격막과 위-식도 경계를 노출시켰다. 좌우의 횡격막각(diaphragmatic crus) 에 있는 복막을 없애고 적절한 복부 식도 길이를 확보하여 최소한 3 cm 이상이 되도록 하였다.
- 위루관이 필요한 경우 좌상복부의 투관침을 통해서 삽입하였고, 수술 후 비위관은 바로 제거하였다. 식이는 위루관으로 배액되는 양상과 양, 복부 팽만 정도 등을 살피면서 진행하였다.
- 1990년대부터는 많은 수술자들이 복강경으로 위바닥 주름술을 시행하면서 개복술보다 낮은 수술 후 이환율, 짧은 재원기간, 낮은 재발율을 보고하고 있다2,6,7. 저자들은 위식도 역류질환 환자 중 수술이 필요한 환자들에 대해 2003년부터 복강경 위바닥 주름술을 일차적 수술로 선택하였으며, 이에 본원에서 시행한 복강경 Nissen 식 위바닥 주름술을 시행 받은 소아환자들의 임상 양상과 수술 결과를 조사하였다.
- 소독간호사는 수술자의 오른쪽에 서도록 하였다. 전신마취를 시행한 후 환자에 따라 다른 크기의 비위관을 넣었고, 도뇨관은 넣지 않았다. 먼저 배꼽 아래쪽에 5 mm 투관침을 넣었는데, 환자의 체격이 작은 경우는 피부절개 후 복강을 직접 시야로 확인한 후 투관침을 삽입하였고, 환자의 체격이 큰 경우는 Veress침을 사용하여 기복강을 만든 후 맹시야에서 투관침을 삽입하였다.
- 모니터는 환자의 가슴 위쪽 좌우에 놓는다. 제 1 조수는 환자의 오른쪽에 서서 위쪽의 견인기를 조정하고, 카메라를 잡는 제 2 조수는 수술자의 왼쪽, 약간 뒤쪽에 서도록 하였다. 소독간호사는 수술자의 오른쪽에 서도록 하였다.
- 위-간 인대를 단극 전기소작기로 나누어 횡격막과 위-식도 경계를 노출시켰다. 좌우의 횡격막각(diaphragmatic crus) 에 있는 복막을 없애고 적절한 복부 식도 길이를 확보하여 최소한 3 cm 이상이 되도록 하였다. 이때 반드시 좌우 미주신경을 확인하고 보존하였다.
- 지속적인 구토나 반복적인 폐렴의 과거력, 위장관 출혈을 보이는 환자들에서 위식도 역류를 의심하여 검사를 시행하였으며 환자의 전신 상태를 고려하여 상부 소화관 내시경, 식도 조영술, 24시간 식도 산도 검사, 비디오 연하 조영검사(VFSS)를 선택적으로 시행하였다. 인공 호흡기를 유지하고 있어서 다른 검사가 불가능한 경우에는 24시간 식도 산도 검사나 상부 소화관 내시경을 시행하였으며 연하장애로 조영제를 삼킬 수 없는 경우에는 식도 조영술을 시행하지 못하였다.
- 먼저 배꼽 아래쪽에 5 mm 투관침을 넣었는데, 환자의 체격이 작은 경우는 피부절개 후 복강을 직접 시야로 확인한 후 투관침을 삽입하였고, 환자의 체격이 큰 경우는 Veress침을 사용하여 기복강을 만든 후 맹시야에서 투관침을 삽입하였다. 투관침은 총 4-5개를 사용하였는데, 명치 부위에 5 mm 투관침을 넣어 간의 좌엽을 견인하도록 하였고, 우측 늑골하 부위에는 5 mm 투관침을 넣었으며, 좌측 늑골하 부위에는 위루관으로 사용할 목적으로 5-10 mm 투관침을 넣었다. 추가적으로 위를 견인하기 위하여 좌하복부에 투관침을 하나 더 사용하기도 하였다(그림 2-A, B).
- 한 명의 환자는 상부 소화관 내시경에서 역류성 식도염이 진단되었으며 다른 한 명의 환자는 24시간 식도 산도 검사에서 위식도 역류가 진단되어 재수술을 시행하였다. 한 명은 복강경으로 위바닥 주름술 시행 부위의 느슨해짐을 확인하고 다시 복강경 Nissen 식 위바닥 주름술을 시행하였지만, 다른 1명은 복강경 술식을 시도하였으나 심한 유착과 간비대로 인하여 접근이 불가하여 개복술로 전환하여 Nissen 식 위바닥 주름술을 시행하였다.
- 증상이 경한 2명의 환자는 검사를 시행하지 않고 경과 관찰 중이며, 심하게 구토 증상을 보이는 2명의 환자에서는 위식도 역류에 대한 검사를 다시 시행하였다. 한 명의 환자는 상부 소화관 내시경에서 역류성 식도염이 진단되었으며 다른 한 명의 환자는 24시간 식도 산도 검사에서 위식도 역류가 진단되어 재수술을 시행하였다. 한 명은 복강경으로 위바닥 주름술 시행 부위의 느슨해짐을 확인하고 다시 복강경 Nissen 식 위바닥 주름술을 시행하였지만, 다른 1명은 복강경 술식을 시도하였으나 심한 유착과 간비대로 인하여 접근이 불가하여 개복술로 전환하여 Nissen 식 위바닥 주름술을 시행하였다.
대상 데이터
- 이 중 횡행결장의 심한 팽대로 인해 시야가 확보되지 못한 1명과 매우 심한 간비대로 인하여 시야가 확보되지 못했던 1명은 개복술로 전환하였다. 두 명을 제외한 27명의 환자 중 남자가 15명, 여자가 12명이었다. 수술시 나이는 1.
- 인공 호흡기를 유지하고 있어서 다른 검사가 불가능한 경우에는 24시간 식도 산도 검사나 상부 소화관 내시경을 시행하였으며 연하장애로 조영제를 삼킬 수 없는 경우에는 식도 조영술을 시행하지 못하였다. 식도 조영술은 19명의 환자에서 시행되었고 이 중 12명에서 위식도 역류를 확인하였다. 그러나 연하 장애가 있거나 비위관을 유치하고 있어서 충분한 양의 조영제를 채우지 못한 경우 Water siphon test를 시행했음에도 불구하고 위식도 역류가 저평가되었을 가능성이 있다.
- 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아외과에서 2003년 1월부터 2004년 12월 까지 29명의 환자들에게 복강경 Nissen 식 위바닥 주름술이 시도되었다. 이 중 횡행결장의 심한 팽대로 인해 시야가 확보되지 못한 1명과 매우 심한 간비대로 인하여 시야가 확보되지 못했던 1명은 개복술로 전환하였다.
- 기존에 위루관을 가지고 있었던 경우는 배꼽 아래에서 카메라용 투관침을 삽입한 후 우상복부에 투관침을 삽입하여 위루관을 복벽과 분리, 제거하고 위루관 부위에 5-10 mm 투관침을 삽입하였다. 환자의 체격과 폐 상태에 따라 약간의 차이는 있으나 이산화탄소 주입 압력은 10-15 mmHg로 하였고 카메라는 5 mm / 30도의 복강경을 사용하였다. 조직이 얇은 경우 단극 전기소작기를 사용하여 박리 및 지혈을 시행하였고, 체격이 커서 조직이 두꺼운 환자에서는 대망이나 단위혈관 결찰을 위해 Harmonic Scalpel Laparoscopic Coagulating Shears (LCS) (Ethicon Endosurgery)를 사용하기도 하였다.
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