[논문]아동학대로 인해 발생한 중증 단백-에너지 영양실조 환아에서 동반된 구리결핍증 빈혈 1예

변성환; 전제덕; 장수희

doi:10.5223/kjpgn.2007.10.1.60

문제 정의

저자들은 가족 내에서 아동학대로 인해 발생한 치명적인 중증 영양실조를 보인 5세 여아에 동반된 빈혈과 구리 결핍증을 WHO 치료 지침과 구리 보충요법으로 호전시킨 1예를 치험하였기에 보고하는 바이다.
저자들은 아동학대로 인해 발생한 중증 단백-에너지 영양실조를 보인 5세 여아에 동반된 구리결핍증 빈혈 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

철분은 입원 2주 경 투여를 시작하였다. 구리결핍에 대해선 구리가 풍부한 버섯, 조개 등 해조류를 포함한 구리 보충식이 처방을 하였다. 환아는 의료진에 호의적 반응을 보였으나 보호자에게 무관심하였다.
하루 수분 200 mL/kg, 열량 2,200 kcal를 섭취한 것으로 평가하고 이후 하루 열량을 1,600 kcal로 엄격히 제한 공급하자 이상 소견은 호전되었다. 영양실조에 의한 빈혈과 검사로 인한 채혈, 급속한 성장에 따른 요구량 증가로 적극적인 영양과 철분의 공급에도 혈색소가 9 gm/dL로 빈혈 상태가 개선되지 않아 구리 보충을 고려하지 못하고 1회 더 수혈(10 mL/kg)을 하였다. 입원 21병일째 부모와의 격리를 위해 아동학대예방센터로 퇴원하였으며 비타민, 철분, 엽산을 처방하였다.
영양실조에 의한 빈혈과 검사로 인한 채혈, 급속한 성장에 따른 요구량 증가로 적극적인 영양과 철분의 공급에도 혈색소가 9 gm/dL로 빈혈 상태가 개선되지 않아 구리 보충을 고려하지 못하고 1회 더 수혈(10 mL/kg)을 하였다. 입원 21병일째 부모와의 격리를 위해 아동학대예방센터로 퇴원하였으며 비타민, 철분, 엽산을 처방하였다. 외래 추적 관찰 시에 변색된 모발이 잘 빠지고 상태의 호전은 없었으나 체중 증가가 잘 이루어지고 피부상태도 호전을 보였다.
초기 탈수소견에 대해 하루 150 mL/kg 수액을 공급한 후 100 mL/kg로 공급량을 줄였다. 입원 2병 일째부터 자발 호흡과 의식이 회복되었으며 빈혈과 혈성 복수가 의심되어 10 mL/kg의 수혈을 하였다. 3병일째에 기계호흡을 제거하고 4병일째에 하루 300 kcal로 경구식이를 시작하였다.
다른 검사소견은 정상화됨에도 불구하고 구리 결핍증은 지속되어 총 정맥 영양제 내의 아연과 경구용 철분이 구리 흡수를 방해했을 가능성이 있고 구리 함유 음식물 권장만으로 결핍의 교정이 되지 않는 것으로 판단하였다. 철분투여를 중단하고 퇴원 후 2주째 되는 발병 39일경부터 경구용 구리제제를 보충 투여하였다. 보충 투여한 지 2개월 후, 혈중 구리 농도가 정상화(1.
3병일째에 기계호흡을 제거하고 4병일째에 하루 300 kcal로 경구식이를 시작하였다. 총 정맥 영양으로 아연을 첨가, 미량원소 결핍에 대해 종합 비타민, 엽산을 경구식 이에 추가하였다. 경과 중에 전체 공급량 증가로 빈 호흡, 빈맥, 늑막 삼출액이 관찰되어 제한하였다.
치료 및 경과: 기계호흡과 함께 수분 공급, 전해질 교정, 혈당조절, 보온, 항생제 투여 등 보존적 치료를 시작하였다. 초기 탈수소견에 대해 하루 150 mL/kg 수액을 공급한 후 100 mL/kg로 공급량을 줄였다.
경과 중에 전체 공급량 증가로 빈 호흡, 빈맥, 늑막 삼출액이 관찰되어 제한하였다. 폐렴은 흉부 X-선 사진에서 항생제 투여 5일 후 호전되었으나 총 12일간 투여하였다. 철분은 입원 2주 경 투여를 시작하였다.

대상 데이터

가족력: 아버지는 일용직으로 경제적으로 빈곤하였다. 7세 오빠는 영양상태가 양호하고 건강하였다.
현병력: 극도로 쇠약해진 상태에서 집에서 넘어져 호흡이 불규칙했으나 관찰하다 무호흡이 30분간 지속되어 아버지 어깨에 들려 업힌 상태로 응급실로 방문하여 심폐소생술 시행 후 중환자실로 입원하였다.

성능/효과

결론적으로 단백-에너지 영양실조의 한 원인으로 아동학대를 염두에 두어야 하며 영양실조의 생리적 변화에 대사에 대한 이해와 WHO 치료 지침의 도입은 그 치료 결과를 향상시킬 수 있다. 그리고 철분 치료에 반응하지 않는 소구성 빈혈의 원인으로 구리 결핍증을 고려해야 하겠다.
외래 추적 관찰 시에 변색된 모발이 잘 빠지고 상태의 호전은 없었으나 체중 증가가 잘 이루어지고 피부상태도 호전을 보였다. 다른 검사소견은 정상화됨에도 불구하고 구리 결핍증은 지속되어 총 정맥 영양제 내의 아연과 경구용 철분이 구리 흡수를 방해했을 가능성이 있고 구리 함유 음식물 권장만으로 결핍의 교정이 되지 않는 것으로 판단하였다. 철분투여를 중단하고 퇴원 후 2주째 되는 발병 39일경부터 경구용 구리제제를 보충 투여하였다.
철분투여를 중단하고 퇴원 후 2주째 되는 발병 39일경부터 경구용 구리제제를 보충 투여하였다. 보충 투여한 지 2개월 후, 혈중 구리 농도가 정상화(1.17 ug/mL)되고 모발도 검게 윤기가 나는 상태로 호전되었다. 당시 혈액검사는 백혈구 9,200/mm3, 중성구 5,900/mm3 , 혈색소 11.
는 42∼135μg의 구리를 공급하면 투여 8일째 이후 백혈구가 증가하고 망상적혈구가 증가하여 혈색소는 2주 이후 증가함을 보고하였고 이때 체중 회복도 보다 신속하게 일어난다고 하였다. 본 증례의 환아도 영양상태의 회복을 의미하는 임상적 지표나 검사실 지표는 신속한 회복을 보였으나 구리 농도가 계속 저하된 이유는 공급의 부족뿐만 아니라 구리 보충이 없는 아연과 철분의 공급이 구리 흡수를 방해 한 것도 한 원인이 되어 모발 상태나 빈혈수치의 신속한 호전이 없었던 것으로 추정된다.
입원 21병일째 부모와의 격리를 위해 아동학대예방센터로 퇴원하였으며 비타민, 철분, 엽산을 처방하였다. 외래 추적 관찰 시에 변색된 모발이 잘 빠지고 상태의 호전은 없었으나 체중 증가가 잘 이루어지고 피부상태도 호전을 보였다. 다른 검사소견은 정상화됨에도 불구하고 구리 결핍증은 지속되어 총 정맥 영양제 내의 아연과 경구용 철분이 구리 흡수를 방해했을 가능성이 있고 구리 함유 음식물 권장만으로 결핍의 교정이 되지 않는 것으로 판단하였다.
대사적 합병증 발생위험을 고려하여 열량제한 식이로 서서히 증량하려 하였으나 식사를 제공함에도 불구하고 항상 배고픔을 호소하여 과식의 통제가 어려웠다. 체중이 너무 빨리 증가하면서 간 종대, 간 효소치 상승, 지속적인 미열 등 과량 영양소 투여로 인한 대사 장애 소견을 보였다(Fig. 3).
환아는 인지기능 저하에 대해 놀이 치료와 시력저하에 대한 안과치료를 받았다. 퇴원 1년 후 추적관찰 시 센터에서 또래 아이들과 잘 어울려 지내는 환아는 여전히 과식의 통제가 어려워 신장 110cm (25 백분위수)에 비해 체중 25 kg (75백분위수), 체질량지수 30.2로 비만해지는 경향을 보였다.
하루 수분 200 mL/kg, 열량 2,200 kcal를 섭취한 것으로 평가하고 이후 하루 열량을 1,600 kcal로 엄격히 제한 공급하자 이상 소견은 호전되었다. 영양실조에 의한 빈혈과 검사로 인한 채혈, 급속한 성장에 따른 요구량 증가로 적극적인 영양과 철분의 공급에도 혈색소가 9 gm/dL로 빈혈 상태가 개선되지 않아 구리 보충을 고려하지 못하고 1회 더 수혈(10 mL/kg)을 하였다.

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