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문제 정의
- 굴곡 구축이 심하지 않고 관절내 반흔이 심하지 않은 경우에는 TRAP (triceps reflecting anconeus pedicle)16)을 이용하여 삼두박근을 척골의 주두로부터 박리한 후 관절을 노출시켰다. 굴곡 구축이 90도 이하로 심하고 관절내 반흔으로 인해 주관절 자체의 움직임이 없이 불유합 자리에서만 운동이 일어나고 있는 경우는 삼두박근 근막(aponeurosis)에서 V-Y 술기로 삼두박근의 길이를 얻어 후방 연부 조직의 연장을 얻고자 하였다. 척골 주두부의 내외측연을 따라 연부 조직을 박리하여 수술 시야를 확보하였으며, 강직이 심한 경우에는 후내측 인대를 전부 절개하여 쉽게 관절이 벌어질 수 있게 하였다.
- 저자들은 주관절 골절이나 탈구로 인해 일차적으로 수술적 치료를 받은 후 불량한 임상적, 방사선학적 결과를 보였던 환자를 대상으로 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행하여 그 임상적 결과를 알아 보고, 임상 결과 및 여러 인자들간의 통계적 연관성을 파악하여 주관절부 손상에 대한 수술적 치료가 실패했을 때 대안으로 반구속형 인공 주관절 전 치환술의 효용성을 알아보려고 하였다.
제안 방법
- 1995년 1월부터 2005년 12월까지 주관절 부위의 골절 혹은 탈구로 인해 수술적 치료를 시행한 후에 통증이나 불유합등의 이유로 인해 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행한 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 총 12예가 있었으며 남자 5예, 여자 7예로 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행할 당시의 나이는 평균 52세였다(Table 1).
- 인공 관절 삽입이 완전히 끝나면 신전 상태에서 골시멘트가 굳을 때까지 기다렸다. 골시멘트가 완전히 굳은 다음, 굴곡 및 신전을 해서 굴곡시 척골의 구상 돌기와 삽입물 사이에 충돌이 일어나는지 확인하였으며 신전시 주두 골단과 삽입물사이에 충돌이 일어나는지 확인하였다. 굴곡시 충돌이 일어난 경우에는 구상 돌기의 일부를 제거하였으며 신전시 충돌이 일어난 경우에는 주두골단의 일부를 추가적으로 제거하여 주었다.
- Bryan-Morrey의 내측 접근법1)으로 시행 하였으며, 골절 후 첫 수술에서 척골 신경의 전방 이전술이 시행되지 않은 경우에는 척골 신경을 확인한 후에 전방 이전술을 시행하였다. 굴곡 구축이 심하지 않고 관절내 반흔이 심하지 않은 경우에는 TRAP (triceps reflecting anconeus pedicle)16)을 이용하여 삼두박근을 척골의 주두로부터 박리한 후 관절을 노출시켰다. 굴곡 구축이 90도 이하로 심하고 관절내 반흔으로 인해 주관절 자체의 움직임이 없이 불유합 자리에서만 운동이 일어나고 있는 경우는 삼두박근 근막(aponeurosis)에서 V-Y 술기로 삼두박근의 길이를 얻어 후방 연부 조직의 연장을 얻고자 하였다.
- 일단 척골부가 완전히 노출되면 주관절을 최대한 굴곡시켜 척골 주두부의 관절면이 완전히 보이게 한 후 주두부 말단을 척골의 장축에 평행하게 절골기를 사용하여 쳐내고 삽입물이 쉽게 삽입되도록 하였다. 그 다음 관절면 중앙에 척골 장축의 45도 각도로 고속 드릴(high speed burr, ф5 mm)을 이용하여 유도갱(pilot hole)을 만들어 주었다. 유도갱을 통해 줄(rasp)을 척골의 장축에 평행하게 삽입하여 골수강을 확장하였다.
- 척골 삽입물에 사용한 골시멘트가 굳어지는 동안 상완골 골수강을 깨끗이 한 후 골시멘트 층(mentum)이 2 cm정도 만들어 지도록 하여 마개(plug)를 상완골 골수강내에 삽입하였다. 만약 불유합된 상완골 원위부를 제거해야 할 경우에는 제거 전에 미리 길이를 측정하고, 연부 조직의 긴장도를 확인하였으며, 일부 남아있는 상완골 원위부의 플레어 형태(flaring shape)를 참고하여 치환물의 삽입 길이를 조절한 후 골시멘트를 이용하여 상완골 삽입물을 고정하였지만 상완골 원위부의 양측 상과가 보존된 경우에는 상완골 삽입물을 약 2~3 cm 덜 삽입한 상태에서 연결 막대기(assembly rod)를 사용하여 척골 및 상완골을 연결하고 폴리에틸렌 삽입물을 넣은 후 고정 막대기(locking rod)를 집어넣어 완전하게 고정 시킨 다음 상완골 삽입물을 마져 삽입시켰다. 인공 관절 삽입이 완전히 끝나면 신전 상태에서 골시멘트가 굳을 때까지 기다렸다.
- 모든 수술은 앙와위에서 일차 수술 당시의 반흔을 따라 피부 절개를 하였다. 피부 절개와 피하층 박리는 동시에 시행하였으며 척골 신경 근처에서는 조심스럽게 접근하였다.
- Mayo 주관절 기능 평가 점수는 90점 이상은 최우수, 75점부터 89점은 우수, 60점에서 74점은 양호, 60점 미만은 불량으로 평가하였다. 방사선학적으로는 주관절 전후방 및 측면 단순 방사선 사진을 이용하여 수술 직후 골시멘트 기법의 적절성 및 최종 추시시 삽입물 주변 방사선 투과선 및 삽입물의 해리를 확인하였다. 초기 골시멘트 기법의 적절성 여부는 골시멘트가 삽입물의 끝부분까지 완전히 덮고 있으면서 1 mm이하의 방사선 투과선이 관찰되는 경우를 적절(adequate)이라고 하였고, 골시멘트가 삽입물의 끝까지 완전히 덮고 있으면서 2 mm의 방사선 투과성이 보이는 경우나 골시멘트가 삽입물의 끝까지 완전히 덮고 있지는 못하지만, 방사선 투과선이 2 mm를 넘지 않는 경우를 경계(marginal)라고 하였고, 마지막으로 골시멘트가 삽입물의 끝까지 덮지 못하면서 방사선 투과선도 2 mm를 넘을 때 부적절(inadequate)이라고 평가하였다15).
- 수술이 끝난 후 장 상지 석고 부목을 시행하였다. 수술 후 다음날부터는 아침 저녁으로 수동적 운동을 시작하였고, 1주일부터 2주 사이에는 아침 저녁으로 굴곡 90도 부목과 신전 부목을 교대로 착용하도록 하였다. 수술 후 6주경부터 근력 강화 운동을 시작하였다.
- 수술 후 외래 추시를 통해 환자의 통증, 관절 운동 범위 및 Mayo 주관절 기능 평가 점수를 측정하였고, 단순 방사선 사진도 분석하였다. Mayo 주관절 기능 평가 점수는 90점 이상은 최우수, 75점부터 89점은 우수, 60점에서 74점은 양호, 60점 미만은 불량으로 평가하였다.
- 굴곡시 충돌이 일어난 경우에는 구상 돌기의 일부를 제거하였으며 신전시 충돌이 일어난 경우에는 주두골단의 일부를 추가적으로 제거하여 주었다. 수술이 끝난 후 장 상지 석고 부목을 시행하였다. 수술 후 다음날부터는 아침 저녁으로 수동적 운동을 시작하였고, 1주일부터 2주 사이에는 아침 저녁으로 굴곡 90도 부목과 신전 부목을 교대로 착용하도록 하였다.
- 그 다음 관절면 중앙에 척골 장축의 45도 각도로 고속 드릴(high speed burr, ф5 mm)을 이용하여 유도갱(pilot hole)을 만들어 주었다. 유도갱을 통해 줄(rasp)을 척골의 장축에 평행하게 삽입하여 골수강을 확장하였다. 이때 주두부 말단까지 연장하여 홈을 파서 척골 삽입물이 사각으로 삽입되지 않고 가능한 한 척골 장축과 평행하게 삽입되어 신전 운동 범위를 제대로 얻을 수 있게 하였다.
- 인공 주관절 전 치환술에 사용한 제품에 따라 최종 추시시 통증, 관절 운동 범위, Mayo 주관절 기능 평가 점수, 삽입물의 이완에 차이가 있었는지를 확인하였다. 그 결과 인공 주관절 전 치환술시 사용한 치환물의 종류에 따른 결과의 차이는 보이지 않았다(p>0.
- 불유합인 경우는 골절 부위를 박리하여 골절 원위부를 제거하였다. 일단 척골부가 완전히 노출되면 주관절을 최대한 굴곡시켜 척골 주두부의 관절면이 완전히 보이게 한 후 주두부 말단을 척골의 장축에 평행하게 절골기를 사용하여 쳐내고 삽입물이 쉽게 삽입되도록 하였다. 그 다음 관절면 중앙에 척골 장축의 45도 각도로 고속 드릴(high speed burr, ф5 mm)을 이용하여 유도갱(pilot hole)을 만들어 주었다.
- 굴곡 구축이 90도 이하로 심하고 관절내 반흔으로 인해 주관절 자체의 움직임이 없이 불유합 자리에서만 운동이 일어나고 있는 경우는 삼두박근 근막(aponeurosis)에서 V-Y 술기로 삼두박근의 길이를 얻어 후방 연부 조직의 연장을 얻고자 하였다. 척골 주두부의 내외측연을 따라 연부 조직을 박리하여 수술 시야를 확보하였으며, 강직이 심한 경우에는 후내측 인대를 전부 절개하여 쉽게 관절이 벌어질 수 있게 하였다. 불유합인 경우는 골절 부위를 박리하여 골절 원위부를 제거하였다.
- 초기 골시멘트 기법의 적절성 여부는 골시멘트가 삽입물의 끝부분까지 완전히 덮고 있으면서 1 mm이하의 방사선 투과선이 관찰되는 경우를 적절(adequate)이라고 하였고, 골시멘트가 삽입물의 끝까지 완전히 덮고 있으면서 2 mm의 방사선 투과성이 보이는 경우나 골시멘트가 삽입물의 끝까지 완전히 덮고 있지는 못하지만, 방사선 투과선이 2 mm를 넘지 않는 경우를 경계(marginal)라고 하였고, 마지막으로 골시멘트가 삽입물의 끝까지 덮지 못하면서 방사선 투과선도 2 mm를 넘을 때 부적절(inadequate)이라고 평가하였다15). 최종 추시시 방사선 투과선은 외측면 단순 방사선 사진을 기준으로 하여 1 mm 미만의 두께로 전체 접촉면의 50%미만인 경우 제 0형으로, 두께가 1 mm이상이면서 접촉면의 50% 미만을 침범한 경우를 제 1형, 두께가 1mm 이상이면서 접촉면의 50% 이상을 침범한 경우를 제 2형, 두께가 2 mm이상이면서 전체를 침범한 경우는 제 3형, 육안적으로 해리가 관찰되는 경우는 제 4형으로 정의하였다12). 이중에서 제 3형과 제 4형은 삽입물의 해리로 판단하였다.
- 모든 수술은 앙와위에서 일차 수술 당시의 반흔을 따라 피부 절개를 하였다. 피부 절개와 피하층 박리는 동시에 시행하였으며 척골 신경 근처에서는 조심스럽게 접근하였다. Bryan-Morrey의 내측 접근법1)으로 시행 하였으며, 골절 후 첫 수술에서 척골 신경의 전방 이전술이 시행되지 않은 경우에는 척골 신경을 확인한 후에 전방 이전술을 시행하였다.
대상 데이터
- Schneeberger 등20)은 외상후 관절증을 대상으로 반구속형 인공 관절을 사용하고 6년간 추시한 결과 이완이 없었다고 하였고 Frankle 등5)은 12예중 1예에서만 방사선 투과 음영이 관찰되었다고 했으나 Hildebrand 등7)은 약 27%에서 삽입물 주변에 방사선 투과 음영이 있음을 보고하였다. 본 연구에서는 총 3예에서 방사선 투과 음영이 관찰되었는데, 이들 중 2예는 수술 직후 측정한 골시멘트 기법의 적절성 평가에서 경계, 혹은 부적절하다고 평가 받은 환자들이었으며 나머지 1예는 21세 젊은 여자로 인공 주관절 전 치환술을 시행후 평가한 골시멘트 기법은 적절하였으나 주관절 신전을 위해 무리하게 재활 치료를 시행하던 중 삽입물과 골시멘트간에 방사선 투과선이 심하게 보이면서 주관절의 불안정성이 생겼으며, 이두박근도 파열되었던 경우였다. 통계 처리 결과 수술시 골시멘트 기법의 적절성 여부가 최종 추시시 삽입물의 해리에 영향을 준다는 것을 알 수 있었다(p<0.
- 최종 추시시 Mayo 주관절 기능 평가 점수에서 불량한 결과를 보인 경우는 총 4예였는데 그 중 3예는 앞에서 언급한 삽입물의 해리로 인한 것이었고 나머지 1예는 상완골 원위부에 분쇄 골절로 인해 타병원에서 수술을 받은 후 불유합으로 인해 내원했던 경우였다. 이 환자는 수술 전 주관절 운동 범위가 5도에서 85도였으며 인공 주관절 전 치환술 후에는 30도에서 90도로 불량함과 동시에 통증이 동반되었던 경우로 다친 후 2차예의 수술을 거치면서 주변 연부 조직 손상 및 구축으로 인해 불량한 결과가 된 것으로 생각된다. 이번 조사의 제한점은 첫째, 통계적 처리를 통해 여러 비교군 간에 의미 있는 차이점을 조사하기에는 조사 대상 수가 적다는 점이다.
- 처음 수상시 진단은 상완골 원위부 골절이 총 8예로 AO 분류에 따라 A형 5예, C형 3예였다. 나머지 4예는 골절 및 탈구가 동반된 것으로 요골두 골절과 주두 골절이 동반된 경우 1예, 요골두 골절만 있었던 경우 3예가 있었다.
- 1995년 1월부터 2005년 12월까지 주관절 부위의 골절 혹은 탈구로 인해 수술적 치료를 시행한 후에 통증이나 불유합등의 이유로 인해 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행한 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 총 12예가 있었으며 남자 5예, 여자 7예로 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행할 당시의 나이는 평균 52세였다(Table 1). 우측이 7예, 좌측은 5예였다.
- 05). 최종 추시시 Mayo 주관절 기능 평가 점수에서 불량한 결과를 보인 경우는 총 4예였는데 그 중 3예는 앞에서 언급한 삽입물의 해리로 인한 것이었고 나머지 1예는 상완골 원위부에 분쇄 골절로 인해 타병원에서 수술을 받은 후 불유합으로 인해 내원했던 경우였다. 이 환자는 수술 전 주관절 운동 범위가 5도에서 85도였으며 인공 주관절 전 치환술 후에는 30도에서 90도로 불량함과 동시에 통증이 동반되었던 경우로 다친 후 2차예의 수술을 거치면서 주변 연부 조직 손상 및 구축으로 인해 불량한 결과가 된 것으로 생각된다.
데이터처리
- 수술 전후 환자의 상태를 비교하기 위하여 Wilcoxon signed rank test를 이용하였으며, Mayo 주관절 기능 평가 점수12)와 다른 변수의 상관 관계를 알기 위해서 Kendall’s tau 값 및 Mann-Whitney 검정을 시행하였다.
이론/모형
- 피부 절개와 피하층 박리는 동시에 시행하였으며 척골 신경 근처에서는 조심스럽게 접근하였다. Bryan-Morrey의 내측 접근법1)으로 시행 하였으며, 골절 후 첫 수술에서 척골 신경의 전방 이전술이 시행되지 않은 경우에는 척골 신경을 확인한 후에 전방 이전술을 시행하였다. 굴곡 구축이 심하지 않고 관절내 반흔이 심하지 않은 경우에는 TRAP (triceps reflecting anconeus pedicle)16)을 이용하여 삼두박근을 척골의 주두로부터 박리한 후 관절을 노출시켰다.
- 와 다른 변수의 상관 관계를 알기 위해서 Kendall’s tau 값 및 Mann-Whitney 검정을 시행하였다. 초기 골시멘트 기법상의 적절성 여부와 최종 추시시 해리를 평가할때는 chi-square 검정법을 이용하였다. 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다.
성능/효과
- 수술 후 외래 추시를 통해 환자의 통증, 관절 운동 범위 및 Mayo 주관절 기능 평가 점수를 측정하였고, 단순 방사선 사진도 분석하였다. Mayo 주관절 기능 평가 점수는 90점 이상은 최우수, 75점부터 89점은 우수, 60점에서 74점은 양호, 60점 미만은 불량으로 평가하였다. 방사선학적으로는 주관절 전후방 및 측면 단순 방사선 사진을 이용하여 수술 직후 골시멘트 기법의 적절성 및 최종 추시시 삽입물 주변 방사선 투과선 및 삽입물의 해리를 확인하였다.
- There was no significant interval change on the radiographs. The patient had no pain and an excellent clinical result.
- 그 결과 인공 주관절 전 치환술시 사용한 치환물의 종류에 따른 결과의 차이는 보이지 않았다(p>0.05).
- 초기 골시멘트 기법상의 적절성 여부와 최종 추시시 해리를 평가할때는 chi-square 검정법을 이용하였다. 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다.
- 첫 수술 후 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행할 때까지 걸린 시간은 평균 12개월이었다. 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행하고 난 후 추시 기간은 평균 43개월 이었다.
- 주관절 전 치환술을 시행 받은 후 최종 추시에서 총 3예, 25%에서 방사선 투과 음영이 보였다. 상완골 원위부의 내측, 혹은 외측과의 보존 여부는 인공 주관절 전 치환술 후 임상 결과에 영향을 주지 않았다(p<0.05). 인공 주관절 전 치환술시 시멘트 기법의 적절성 여부는 최종 추시시 삽입물의 해리에 영향을 주는 요인이었다.
- 최종 추시 때 모두 3예에서 방사선 투과선을 관찰할 수 있었는데, 제 3형이 1예, 제 4형이 2예가 있었으며, 모두 상완골에서 관찰되었으며 척골 삽입물에서 방사선 투과선이 관찰된 경우는 없었다. 수술 직후 골시멘트 기법과 최종 추시시 삽입물의 해리는 통계적으로 의미있는 연관성을 보여 주었다(p<0.05). 상완골에서 방사선 투과선이 관찰된 3예는 모두 재치환술을 시행하였으며 첫 인공 주관절 전 치환술 후 재치환술까지의 기간은 평균 50개월이었다.
- 저자들은 주관절부 골절 및 탈구로 인한 손상에 대해 일차적인 수술적 치료 후 실패한 경우에 인공 주관절 전 치환술을 시도하여 통증 감소와 운동 범위가 호전되는 양호한 임상 결과를 얻을 수 있었다. 환자의 연령, 성별, 수술 시기, 처음 수상시 골절 분류, 골절 치료 방법등과 인공 주관절 전 치환술 후 임상 결과를 통계 처리 했을 때 의미있는 연관성을 보이지 않았다.
- 환자의 연령, 성별, 수술 시기, 처음 수상시 골절 분류, 골절 치료 방법등과 인공 주관절 전 치환술 후 임상 결과를 통계 처리 했을 때 의미있는 연관성을 보이지 않았다. 주관절 전 치환술을 시행 받은 후 최종 추시에서 총 3예, 25%에서 방사선 투과 음영이 보였다. 상완골 원위부의 내측, 혹은 외측과의 보존 여부는 인공 주관절 전 치환술 후 임상 결과에 영향을 주지 않았다(p<0.
- 우측이 7예, 좌측은 5예였다. 첫 수술 후 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행할 때까지 걸린 시간은 평균 12개월이었다. 반구속형 인공 주관절 전 치환술을 시행하고 난 후 추시 기간은 평균 43개월 이었다.
- 수술 직후에 골시멘트 기법의 적절성 여부를 평가한 결과 적절한 경우가 10예, 경계 수준이 1예, 부적절한 경우가 1예 있었다. 최종 추시 때 모두 3예에서 방사선 투과선을 관찰할 수 있었는데, 제 3형이 1예, 제 4형이 2예가 있었으며, 모두 상완골에서 관찰되었으며 척골 삽입물에서 방사선 투과선이 관찰된 경우는 없었다. 수술 직후 골시멘트 기법과 최종 추시시 삽입물의 해리는 통계적으로 의미있는 연관성을 보여 주었다(p<0.
- 최종 추시에서 Mayo 주관절 기능 평가 점수12)상 불량한 군과 나머지 군을 나누어 분석한 결과 첫 수술시 나이, 성별, 좌우, AO 골절 분류 및 첫 골절 수술 후 인공 주관절 전 치환술을 시행할 때까지 걸린 시간은 Mayo 주관절 기능 평가 점수와 통계적인 연관성을 보이지 않았다(p>0.05).
- 통계 처리 결과 수술시 골시멘트 기법의 적절성 여부가 최종 추시시 삽입물의 해리에 영향을 준다는 것을 알 수 있었다(p<0.05).
- 통증에 대한 VAS 점수는 술전 평균 5.9에서 술후 평균 1.4로 감소하였다(p<0.05).
- 2)였으며 모든 경우에서 통증이 동반되어 있었다. 환자의 관절 운동 범위는 능동적 신전이 평균 14.2도이었으며 능동적 굴곡은 평균 96.7도였다. 또한 회외전 운동은 평균 50.
- 저자들은 주관절부 골절 및 탈구로 인한 손상에 대해 일차적인 수술적 치료 후 실패한 경우에 인공 주관절 전 치환술을 시도하여 통증 감소와 운동 범위가 호전되는 양호한 임상 결과를 얻을 수 있었다. 환자의 연령, 성별, 수술 시기, 처음 수상시 골절 분류, 골절 치료 방법등과 인공 주관절 전 치환술 후 임상 결과를 통계 처리 했을 때 의미있는 연관성을 보이지 않았다. 주관절 전 치환술을 시행 받은 후 최종 추시에서 총 3예, 25%에서 방사선 투과 음영이 보였다.
- 환자의 평균 관절 운동은 술전 능동적 신전 14.2도, 능동적 굴곡 96.7도였으나 술후에는 능동적 신전 5.4도에 능동적 굴곡은 122.1도로 향상되었다(p<0.05).
후속연구
- Morrey 등13)도 고령의 환자군에서 내고정을 통한 골유합 시도가 실패했을 경우 다시 골유합을 얻기 위한 치료는 효과적이지 않다고 하였다. 본 연구에서는 주관절부 골절 혹은 탈구로 인해 일차적 수술후에 다시 인공 주관절 전 치환술을 시행한 경우에서 최종 추시시의 Mayo 주관절 기능 평가 점수를 비교해 본 결과 나이에 따른 차이는 발견할 수 없었다. Ring 등18)의 내고정을 통한 골유합 시도와 달리 인공 주관절 전 치환술은 환자의 나이에 크게 제한 받지 않고 시행할 수 있다는 의미로 해석할 수 있겠다.
- 이 환자는 수술 전 주관절 운동 범위가 5도에서 85도였으며 인공 주관절 전 치환술 후에는 30도에서 90도로 불량함과 동시에 통증이 동반되었던 경우로 다친 후 2차예의 수술을 거치면서 주변 연부 조직 손상 및 구축으로 인해 불량한 결과가 된 것으로 생각된다. 이번 조사의 제한점은 첫째, 통계적 처리를 통해 여러 비교군 간에 의미 있는 차이점을 조사하기에는 조사 대상 수가 적다는 점이다. 따라서 대부분의 통계 처리에서 의미 있는 결과를 나타낸 경우가 적었다.
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