목적: 이 논문의 목적은 다방향견관절 불안정증의 수술적 치료에 있어서 내측 전하방 관절낭 이동술의 유용성을 알아보고자 함이다. 대상 및 방법: 1998년 3월부터 2003년 12월까지 내측 전하방 관절낭 이동술을 시행한 19명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 15례에서는 반복적인 탈구를 경험하였으며, 양측성 견관절에서만 이완을 보인 경우가 8례(42.0%), 견관절을 포함한 전신 인대 이완은 11례(58%)였으며 수의성 아탈구가 2례(10.5%)가 있었다. 평균 추시 기간은 24개월이었다(범위: 9-32 개월) 결과: 19례중 18례에서 통증이 호전되었으며, 평균 10도 정도의 외회전 감소가 있었으나 일상생활에 제한은 없었다. 술 후 모든 예에서 재탈구나 아탈구는 없었으나 2례에서는 스포츠 활동에서 불안감을 호소하였다. Rowe점수에서 모든 환자에서 최우수 또는 우수로 나타났으며 혈종 1례 및 가벼운 국소 피부 감염이 1례에서 있었으나 추후 모두 치료되었다. 결론: 다방향 견관절 불안정증에서 내측 전하방 관절낭 이동술은 통증감소, 환자의 만족도 및 견관절 안정성에 있어 만족스러운 결과를 나타냈다. Hill-Sachs병변 및 Bankart병변이 일부 있었으나 만족스러운 결과를 보였다.
목적: 이 논문의 목적은 다방향견관절 불안정증의 수술적 치료에 있어서 내측 전하방 관절낭 이동술의 유용성을 알아보고자 함이다. 대상 및 방법: 1998년 3월부터 2003년 12월까지 내측 전하방 관절낭 이동술을 시행한 19명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 15례에서는 반복적인 탈구를 경험하였으며, 양측성 견관절에서만 이완을 보인 경우가 8례(42.0%), 견관절을 포함한 전신 인대 이완은 11례(58%)였으며 수의성 아탈구가 2례(10.5%)가 있었다. 평균 추시 기간은 24개월이었다(범위: 9-32 개월) 결과: 19례중 18례에서 통증이 호전되었으며, 평균 10도 정도의 외회전 감소가 있었으나 일상생활에 제한은 없었다. 술 후 모든 예에서 재탈구나 아탈구는 없었으나 2례에서는 스포츠 활동에서 불안감을 호소하였다. Rowe점수에서 모든 환자에서 최우수 또는 우수로 나타났으며 혈종 1례 및 가벼운 국소 피부 감염이 1례에서 있었으나 추후 모두 치료되었다. 결론: 다방향 견관절 불안정증에서 내측 전하방 관절낭 이동술은 통증감소, 환자의 만족도 및 견관절 안정성에 있어 만족스러운 결과를 나타냈다. Hill-Sachs병변 및 Bankart병변이 일부 있었으나 만족스러운 결과를 보였다.
Purpose: The purpose of this study was to prove the effectiveness of the open medial (glenoid-based) anterior-inferior capsular shift in patients with multidirectional shoulder instability. Materials and Methods: We reviewed 19 patients treated by medial anterior-inferior capsular shift for multidir...
Purpose: The purpose of this study was to prove the effectiveness of the open medial (glenoid-based) anterior-inferior capsular shift in patients with multidirectional shoulder instability. Materials and Methods: We reviewed 19 patients treated by medial anterior-inferior capsular shift for multidirectional shoulder instability from March, 1998 to December, 2003. 15 patients of them have experienced recurrent dislocation. 8 patients(42%) showed bilateral laxity and 11 patients(58%) generalized ligamentous laxity, and 2 patients(10.5%) voluntary subluxation. An average follow-up was 24 months (range : $9{\sim}32$ months). Results: Pain improved in 18 patients of all. There was an average loss of 10 degree of external rotation, but no limitation of activity of daily living. There was no redislocation and subluxation, but two patients had some apprehension in sports activity. With Rowe score, the result was excellent or good in all patients. There were hematoma and local skin problem in 1 patient, but all had healed up. Conclusion: Medial anterior-inferior capsular shift in multidirectional shoulder instability provided satisfactory results in pain relief, patient's satisfactions and stability of glenohumeral joint. Though some of them have anterior gleniod deformities and large Hill-Sachs lesions, we could get good stabilities.
Purpose: The purpose of this study was to prove the effectiveness of the open medial (glenoid-based) anterior-inferior capsular shift in patients with multidirectional shoulder instability. Materials and Methods: We reviewed 19 patients treated by medial anterior-inferior capsular shift for multidirectional shoulder instability from March, 1998 to December, 2003. 15 patients of them have experienced recurrent dislocation. 8 patients(42%) showed bilateral laxity and 11 patients(58%) generalized ligamentous laxity, and 2 patients(10.5%) voluntary subluxation. An average follow-up was 24 months (range : $9{\sim}32$ months). Results: Pain improved in 18 patients of all. There was an average loss of 10 degree of external rotation, but no limitation of activity of daily living. There was no redislocation and subluxation, but two patients had some apprehension in sports activity. With Rowe score, the result was excellent or good in all patients. There were hematoma and local skin problem in 1 patient, but all had healed up. Conclusion: Medial anterior-inferior capsular shift in multidirectional shoulder instability provided satisfactory results in pain relief, patient's satisfactions and stability of glenohumeral joint. Though some of them have anterior gleniod deformities and large Hill-Sachs lesions, we could get good stabilities.
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문제 정의
병력과 이학적 검사와 더불어 관절경 검사를 통하여 하방 관절낭의 이완 및 회전근개 개구의 결손 등을 진단을 위한 보조적 소견으로 보았다. 7례에서 Bankart 병변이 있었으며 이 중 5례에서는 Hill-Sachs 병변도 동반되어 있었다.
본 연구는 다방향 견관절 불안정성을 보인 환자에서 내측 전하방 관절낭 이동술을 시행한 뒤 이에 대한 임상적 결과를 회향적으로 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.
Neer와 Foster24)는 10도 굴곡 및 외회전 상태로, Bigliani 등2)은 30도 외전 및 20도외회전 상태로, Field 등12)은 45도 외전 및 40도외회전 상태에서 관절낭 이동술을 시행하였다. 본연구에서는 Allen Deutsch10) 등이 발표한 연구논문에서 내측 전하방 관절낭 이동술이 외회전에 제한을 준다는 결과를 고려하여 불안정성을 감소시키면서 외회전의 제한을 최대한 줄여 최대한의운동 범위를 얻기 위해 외전 20도 및 외회전 40도 상태에서 관절낭을 봉합하였다.
제안 방법
이 중 2례의 환자에서 1형 SLAP 병변이 관찰되었으며 이에 대해서는 관절경적 변연절제술(arthroscop-ic debridement)을 시행하였다. 개방적 술식을 위해 환자의 위치를 복와위로 바꾸고 오구돌기 외측에서 전방 액와선을 따라 피부 절개를 하였다. 삼각흉구사이로 접근하여 견갑하근을 노출시킨 후소결절 부착부로부터 약 1 cm 내측에서 관절낭으로부터 박리하였다(Fig.
다방향 견관절 불안정성의 진단에 있어서는 견관절의 불안정성에 대한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행하여 다방향 불안정성을 단방향 불안정성과 구분하였다. 무거운 물건을 들 때나 머리 위에서 상지의 동작이 이루어 질 때 통증이나 탈구에 대한 불안감을 느낀 경우 중간 운동 범위에서불안정성을 의심하였으며 이학적 검사를 시행하여 전방, 후방 및 하방의 다방향 불안정성을 진단하였다.
다방향 견관절 불안정성의 진단에 있어서는 견관절의 불안정성에 대한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행하여 다방향 불안정성을 단방향 불안정성과 구분하였다. 무거운 물건을 들 때나 머리 위에서 상지의 동작이 이루어 질 때 통증이나 탈구에 대한 불안감을 느낀 경우 중간 운동 범위에서불안정성을 의심하였으며 이학적 검사를 시행하여 전방, 후방 및 하방의 다방향 불안정성을 진단하였다. 마취한 후 시행한 이학적 검사에서 이를 다시 한번 더 확인하였다.
다방향 불안정성에 Bankart 병변이 동반되어 있을 경우 이를 복원하기 어렵다는 단점이 있지만 내측 전하방관절낭 이동술의 경우 Bankart 병변 등 관절와순(glenoid labrum)의 병변을 동시에 복원할 수 있다는 장점이 있다13). 본 연구에서는 Allen Deutsch10) 등이 발표한 연구를 바탕으로 내측 전하방 관절낭 이동술이 상대적으로 외측 전하방 관절낭 이동술 보다 안정성 측면에서 우수하다고 보고 전례에서 관절와 부위에서 관절낭을 절개하여 관절낭 이동술을 시행하였다. 이는 관절와에서 관절낭이 상완골 골두에서의 관절낭보다 좀 더 조밀하게 싸인(densely packed) 콜라겐 섬유에 의해좀 더 두텁다는 점과 외측 전하방 관절낭 이동술에서는 관절낭 이동시 상완골 골두 곡선을 따라서 이동시켜야 하나 내측 전하방 관절낭에서 직접적으로 관절낭 이동을 할 수 있는다는 점을 고려하여 내측 전하방 관절낭 이동술이 안정성 측면에서는 외측 전하방 관절낭 이동술보다 좀 더 우수하다고 판단하였다10).
는관절의 불안정 방향에 상관없이 전방 도달법만 사용하여 술후 재발 없이 만족스러운 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 전례에서 전방 도발법을 사용하여 관절낭 이동술을 시행하였으며 만족스러운 결과를 얻었다. 그러나 불안정성의 주된 방향이후방일 경우 전방 도달법으로는 후방 관절낭의 이완을 완전히 교정하기 힘들며 과도한 전방 관절낭의 팽대 및 외회전의 제한을 가져와 추후 퇴행성변화를 가져올 우려는 있다.
개방적 술식을 위해 환자의 위치를 복와위로 바꾸고 오구돌기 외측에서 전방 액와선을 따라 피부 절개를 하였다. 삼각흉구사이로 접근하여 견갑하근을 노출시킨 후소결절 부착부로부터 약 1 cm 내측에서 관절낭으로부터 박리하였다(Fig. 1).
상완을 외전 20도, 외회전 40도 위치에서 전위정도를 결정하고 상완골의 해부학적 경부를 따라상완 이두근의 장두 바로 전방에서부터 6시 방향까지 3~5개의 Mitek GⅡ suture anchor를 삽입한 후 관절낭의 이동을 준비하였다(Fig. 2). 외전 20도, 외회전 40도 위치를 유지하면서 관절낭의 하절편을 상외측으로 잡아당겨 봉합하였고같은 상태에서 상방 관절낭을 충분히 하방으로 이동하여 상하 관절편이 중첩되도록 봉합하였다(Fig.
술후 통증이 없거나 경미한 경우 관절 강직을 최소화하기 위해 최소 2주부터 견관절의 수동적 운동을 시행하였으며 특히 외회전의 범위를 점차 증가시켰으며 술후 6주까지 40도가 넘지 않도록 하였다. 수동적 운동 시 통증이 있는 경우는 통증이 감소되는 시기에 시작하였으며 모든 환자는 술후 6주부터 능동적 운동을 시행하였다. 술후 3개월까지 최대한의 관절운동범위를 회복하기 위해 서서히 운동 범위를 증가시켰고 3개월 이후에 근력운동을 추가하였다.
수술 전 시행한 단순 방사선 검사 및 자기 공명영상 검사상에서 관찰된 Hill-Sachs 병변은 골결손이 크지 않아 특별한 치료를 시행하지 않았으며 전례에서 전신 마취 후 후방 30도 기울인 측와위에서 진단적 관절경 검사를 시행하였다. 이 중 2례의 환자에서 1형 SLAP 병변이 관찰되었으며 이에 대해서는 관절경적 변연절제술(arthroscop-ic debridement)을 시행하였다.
술전과 술후의 동통의 정도와 운동 범위(외회전)를 비교 하였으며 재탈구 유무 및 술전의 불안정성과 비교하여 술후 안정성을 평가했으며Rowe점수26)를 이용하여 환자의 만족도를 평가하였다. 통계프로그램은 SPSS (Statistical Pack-age for the Social Science) 12.
술후 2주까지 중립위로 고정하였으며 이 때 주관절의 운동 및 회전근개와 삼각근의 등장운동은 허용하였다. 술후 통증이 없거나 경미한 경우 관절 강직을 최소화하기 위해 최소 2주부터 견관절의 수동적 운동을 시행하였으며 특히 외회전의 범위를 점차 증가시켰으며 술후 6주까지 40도가 넘지 않도록 하였다.
수동적 운동 시 통증이 있는 경우는 통증이 감소되는 시기에 시작하였으며 모든 환자는 술후 6주부터 능동적 운동을 시행하였다. 술후 3개월까지 최대한의 관절운동범위를 회복하기 위해 서서히 운동 범위를 증가시켰고 3개월 이후에 근력운동을 추가하였다.
술후 2주까지 중립위로 고정하였으며 이 때 주관절의 운동 및 회전근개와 삼각근의 등장운동은 허용하였다. 술후 통증이 없거나 경미한 경우 관절 강직을 최소화하기 위해 최소 2주부터 견관절의 수동적 운동을 시행하였으며 특히 외회전의 범위를 점차 증가시켰으며 술후 6주까지 40도가 넘지 않도록 하였다. 수동적 운동 시 통증이 있는 경우는 통증이 감소되는 시기에 시작하였으며 모든 환자는 술후 6주부터 능동적 운동을 시행하였다.
양측 견관절 전후방 및 액와 사진, Stryker notch view, west point view 등의 단순 방사선 사진을 촬영하여 골성 Bankart 병변, Hill-Sachs 병변 및 관절와 이형성 등의 유무를 확인하였으며 전례에서 자기 공명 관절 조영술을 시행하여 Bankart 병변이나 SLAP 병변 및 회전근개 파열 등의 동반 손상 유무를 확인하였다.
2). 외전 20도, 외회전 40도 위치를 유지하면서 관절낭의 하절편을 상외측으로 잡아당겨 봉합하였고같은 상태에서 상방 관절낭을 충분히 하방으로 이동하여 상하 관절편이 중첩되도록 봉합하였다(Fig. 3). 남은 관절낭을 절제한 다음 회전간격을 외회전 40도 위치에서 봉합하였다.
수술 전 시행한 단순 방사선 검사 및 자기 공명영상 검사상에서 관찰된 Hill-Sachs 병변은 골결손이 크지 않아 특별한 치료를 시행하지 않았으며 전례에서 전신 마취 후 후방 30도 기울인 측와위에서 진단적 관절경 검사를 시행하였다. 이 중 2례의 환자에서 1형 SLAP 병변이 관찰되었으며 이에 대해서는 관절경적 변연절제술(arthroscop-ic debridement)을 시행하였다. 개방적 술식을 위해 환자의 위치를 복와위로 바꾸고 오구돌기 외측에서 전방 액와선을 따라 피부 절개를 하였다.
마취한 후 시행한 이학적 검사에서 이를 다시 한번 더 확인하였다. 전방 및 후방 불안정성은 load and shift 검사로, 하방 불안정성은 sulcus 검사로 불안정성의 방향 및 정도를 측정하였다. 수술전 이학적 검사상 모든 환자에서 sulcus 검사 시 모두 통증을 호소하여 양성이었으며 grade II 이상이었다.
남은 관절낭을 절제한 다음 회전간격을 외회전 40도 위치에서 봉합하였다. 하방 관절낭 이동술을 시행한 다음 과도한 내회전 및 외회전 제한이 있는지를 확인하고 견갑하근을 긴장이 가해지지 않는 해부학적 위치에서 부착하였다.
대상 데이터
1998년 3월부터 2003년 12월까지 본 교실을 방문하여 다방향 견관절 불안정성을 진단받고 근력강화운동을 포함한 적절한 재활 치료에도 불구하고 지속적인 증상을 나타내어 내측 전하방 관절낭 이동술을 시행한 19명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 시 연령은 평균 25.
데이터처리
를 이용하여 환자의 만족도를 평가하였다. 통계프로그램은 SPSS (Statistical Pack-age for the Social Science) 12.0을 사용하였으며 통계방법은 Paired t-test를 사용하여 전후비교를 시행하였고 유의수준은 p＜0.05로 정의하였다.
성능/효과
14례에서 통증이 소실되었으며, 3례에서 경미한 통증이 있었으나 일상 생활에 지장이 전혀 없었으며, 1례에서 운동 후 통증이 남았으며, 운동을 방해할 정도의 통증은 1례에서 관찰되었다(Table 1). American Shoulder and Elbow Society (ASES)를 이용하여 분석한 결과 술전평균 2.
American Shoulder and Elbow Society (ASES)를 이용하여 분석한 결과 술전평균 2.05±0.78에서 술후 평균 4.47±1.12로호전된 양상을 보였다(P＜0.001)(Table 3).
Rowe 점수 평가에서 술전 평균 57.9±12.3에서 술후 평균 91.4±5.7로 향상을 보였으며 (P<0.001) 수술 소견상 Hill-Sachs 병변이 관찰되었던 5례 중 2례에서 78점과 83점으로 상대적으로 낮은 수치를 보였다(Table 3).
견관절 운동 범위는 내전상태에서 중립위에서 외회전이 술전 평균 79±4.2도에서 술후 평균71±1.9도로 감소되었으며 통계적으로 의미가 있었다(P＜0.001)(Table 2).
다방향 견관절 불안정성의 수술적 치료에 있어서 내측 전하방 관절낭 이동술은 술전에 비해 외회전 장애가 10도 정도의 감소가 있었지만 통증경감, 견관절 안정성 및 환자의 만족도 측면에서 만족스러운 결과를 나타내었다.
Hamada 등14)도 34례의 수술에서 85%의 환자에서 만족스런 결과를 나타냈으나 수의성 탈구의 경우 단지 50%에서만 만족스런 결과를 보여 수의성 불안정성의 경우 수술적 치료의 금기임을 주장하였다. 본 연구에서는 19례의 수술적 치료 중 재탈구나 아탈구는 없었으나 운동활동 중 불안감을 호소하는 경우가 2례에서 나타났지만 대체적으로 만족스러운 결과를 얻었다. 하지만, 내측 전하방 관절낭 이동술시 의미있는 외회전 감소가 있었으며 불안정성의 주된 방향이 후방일 경우 후방관절낭의 이완을 완전히 교정하기 힘들며 과도한 전방 관절낭의 팽대 및 외회전의 제한을 가져와 추후 퇴행성 변화를 가져올 우려는 염두해 두어야 할 것으로 사료된다.
그 이후 Brostrom 등6)은 모든 불안정성 환자에게 비수술적 치료를 시행하여 85%의 성공적인 치료를 보고하였으며 Burkhead와 Rockwood7)는 비수술적 치료를 시행 받은 비외상형 불안정성의 83%에서 만족스러운 치료 효과를 얻었으나 외상형 불안정성의 경우 16%에서만 성공적인 치료를 얻었다고 보고하였다. 본 연구에서는 반복적인 미세외상을 외상으로 포함하였을 때 외상형과 비외상형 모두에서 만족스러운 결과를 보였다.
술후 합병증으로 재탈구 및 아탈구는 없었으며, 액와 신경 손상을 포함한 신경혈관 손상은 발생하지 않았고 혈종 1례 및 가벼운 국소 피부 감염이1례에서 있었으나 추후 모두 치료되었다.
5세(범위:16~45세)였으며 모두 남성이었다. 우측 10례, 좌측 9례였고 19례 모두 추시되었으며 추시 기간은 최소 9개월에서 최대 32개월로 평균 24개월이었다.
최종 평가를 종합하여 최우수(90점 이상), 우수(75~89점), 보통(51~74점), 불량(50점 이하)으로 나누어 술후 만족도를 확인한 결과, 최우수 13례, 우수 6례를 나타내었다(Table 4).
나머지 3례는 수영 및 헬스등 지속적인 스포츠 활동을 해 왔으나 뚜렷한 외상력은 없었다. 최초의 탈구 후 재 탈구의 횟수는 4례에서 3회 이하, 6례에서 4~9회, 5례에서 10회 이상의 탈구된 병력이 있었으나, 재 탈구를 경험한 환자의 경우 종종 자가 정복을 시행한 후 병원 방문을 하여 완전 탈구인지 심한 불안정성에 따른 아탈구인지 또는 단순히 탈구에 대한 불안감인지는 정확히 알 수는 없었다.
환자의 병력 상 4례에서 별다른 외상력이 없었으며, 12례에서는 탈구와 관련된 외상력이 존재하였으며 모든 경우에서 재 탈구를 경험하였다. 탈구를 경험한 12례 중 10례는 헬스(weight training), 축구, 농구 등 스포츠 활동 및 무거운 물건을 드는 작업 중에 발생되었고, 2례는 가벼운충돌 후 발생되었다.
0%)였으며, 견관절을 포함한 전신 인대 이완은 11례(58%)였다. 환자의 진술 상 의도적으로 탈구를 유발할 수 있는 수의성 아탈구가 2례(10.5%)에서 나타났고 이들은 모두 인격 장애(personality disorder)등에 대한 정신과적 검진 상 특이 사항은 없었으며 병력 청취 상에서 이차적 보상(secondary gain)을 얻기 위한 것이라고 생각할 수 있는 군문제, 보험문제 등은 없다고 판단되었다.
후속연구
본 논문에서는 내측 전하방 관절낭 이동술이 수술 전후의 결과를 비교하였지만 외측 전하방 관절낭 이동술을 포함한 관절막 절개의 위치에 따른 서로간의 수술적 결과의 비교가 필요하며 또한 관절경적 술식과의 비교 등이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구에서는 19례의 수술적 치료 중 재탈구나 아탈구는 없었으나 운동활동 중 불안감을 호소하는 경우가 2례에서 나타났지만 대체적으로 만족스러운 결과를 얻었다. 하지만, 내측 전하방 관절낭 이동술시 의미있는 외회전 감소가 있었으며 불안정성의 주된 방향이 후방일 경우 후방관절낭의 이완을 완전히 교정하기 힘들며 과도한 전방 관절낭의 팽대 및 외회전의 제한을 가져와 추후 퇴행성 변화를 가져올 우려는 염두해 두어야 할 것으로 사료된다.
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