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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 저소득계층인 의료급여환자들과 건강보험환자를 비교분석하여 실제로 이들 두 집단간에 건강수준의 차이가 나타나는지 실증적으로 검증하고, 당뇨병이라는 만성질환을 관리함에 있어서 이들이 경험하는 질병관리 장애요인에서 차이가 나타나는지를 살펴보고자 한다. 또한 질병관리 장애요인을 포함한 심리사회적 변인들이 당뇨병환자들의 건강수준에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.
- 만성질환의 관리는 다양한 심리사회적 요인에 의해 영향을 받는다. 본 연구에서는 이러한 심리사회적 요인 중에서도 당뇨병 환자들이 질병 관리와 관련하여 그들이 경험하는 일상생활상의 다양한 질병관리 장애요인들과 질병관리를 도와주는 가족의 지지정도를 살펴보았다.
- 본 연구에서는 현대사회의 대표적인 만성질환 중 하나인 당뇨병을 가진 환자들을 대상으로 이들이 경험하는 질병관리 장애요인과 이것이 건강수준과 가지는 관련성을 분석하였다. 특히 사회경제적 지위가 취약한 의료급여환자들이 건강보험환자에 비하여 이러한 질병관리장애요인을 다르게 경험하는 지를 비교분석하였다.
- 성인당뇨병 환자들이 인지하는 건강수준과 당뇨병 치료 관련 사항들에서 의료급여 환자들이 건강보험환자들과 차이가 있는지를 살펴보았다.
- 외국에서는 사회경제적으로 취약한 저소득층, 유색인종 환자들에게 독특하게 나타나는 질병관리 장애요인들에 대한 연구들이 활발히 이루어지고 있으며, 당뇨병 관리의 다양한 측면, 즉 규칙적인 혈당 검사나 운동요법 등과 관련한 방해요인들을 살펴보았다.
- 특히 의료급여환자는 의료사회복지사가 주로 만나는 주요한 클라이언트 계층이며, 당뇨병관리의 장애요인은 당뇨병 교육팀에서 특히 사회복지사가 고유한 영역으로서 개입할 수 있는 주된 영역이다. 의료사회복지사의 주된 영역이 되는 이 두 가지 측면을 함께 살펴봄으로써 본 연구는 의료사회복지사의 주된 사정 및 개입 표적이 되는 영역의 중요성을 실증적으로 보여주었다는 점에서 실천적 의의가 있다고 하겠다.
- 이에 본 연구에서는 저소득계층인 의료급여환자들과 건강보험환자를 비교분석하여 실제로 이들 두 집단간에 건강수준의 차이가 나타나는지 실증적으로 검증하고, 당뇨병이라는 만성질환을 관리함에 있어서 이들이 경험하는 질병관리 장애요인에서 차이가 나타나는지를 살펴보고자 한다. 또한 질병관리 장애요인을 포함한 심리사회적 변인들이 당뇨병환자들의 건강수준에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.
- 이렇게 매우 제한적으로나마 국내에서 당뇨병 관리의 장애요인에 관심을 가진 연구가 진행된 것은 고무적인 일이나, 당뇨병 관리의 특정영역인 식사요법에만 국한되었거나, 전반적인 질병관리장애요인을 살펴본 경우에도 사회경제적수준과 연관하여 살펴보지 못한 한계가 있어 의료사회복지사가 주된 개입표적으로 하는 의료급여환자들이 독특하게 경험하는 당뇨병 관리 장애요인을 파악하는 데에는 크게 도움이 되지 못하고 있다. 이에 본 연구에서는 질병관리 장애요인을 살펴보되 의료급여환자들과 건강보험환자들을 비교분석하여 특히 의료급여환자들이 더 많이 경험하는 장애요인을 파악하고자 한다.
제안 방법
- 문항의 타당도는 당뇨교육 전문가 2인의 검증을 통해 내용타당도가 있다고 판단되었다. 각 문항은 객관식 4지선다형으로 구성되었으며, 각 문항에 대하여 정답을 맞춘 경우 1점, 오답은 0점 처리하여 총 10개 문항의 응답점수를 합산하였다.
- 다음으로는, 만성질환의 관리와 관련하여 선행연구에서 언급된 심리사회적 변인들을 살펴보았다. 만성질환의 관리는 다양한 심리사회적 요인에 의해 영향을 받는다.
- 당뇨병에 대한 올바른 지식을 얼마나 가지고 있는지 측정하기 위해 선행연구 및 병원의 당뇨병 교육 현장자료 등을 참조하여 혈당조절, 식사요법, 합병증, 저혈당증세 및 대처법 등과 관련된 당뇨관리 전반에 대한 문항을 10가지 개발하였다. 문항의 타당도는 당뇨교육 전문가 2인의 검증을 통해 내용타당도가 있다고 판단되었다.
- 일반인의 당화혈색소 수치는 통상 3%에서 6% 사이로 나타나고, 당뇨병 환자의 치료 목표는 통상 7%이하로 잡고 있는데, 당화혈색소 수치가 높을수록 혈당조절이 잘 이루어지지 않았음을 의미한다. 본 연구에서 당화혈색소의 수치는 의무기록에 나와있는 가장 최근의 검사치를 활용하였으며, 지역사회에서 표집한 환자들의 경우 당활혈색소 검사를 즉석에서 실시하여 그 수치를 기록하였다.
- 본 연구에서는 (1) ‘식이요법을 따르려면 돈과 노력이 너무 많이 들어서’, (2) 약물요법이나 혈당측정 등과 관련한 경제적 비용의 문제, 그리고 (3) 주변의 지지체계가 부재함으로써 발생하는 어려움 등 3개 항목을 개발하여 원 척도에 추가함으로써 총 10개 문항으로 이루어진 척도로 질병관리 장애요인을 측정하였다.
- 본래 각 문항은 4점 척도로 측정되었으나, 여기에서는 편의상 “매우 그렇다”와 “그런 편이다” 의 응답을 “그렇다”로 묶고 “그렇지 않은 편이다”와 “전혀 그렇지 않다”의 응답을 “아니다”로 묶어서 2분화된 응답으로 정리하여 표로 제시하였다( 참조).
- 질병 관리의 다양한 장애요인 중에서 특히 두 집단간에 차이가 두드러지는 구체적 항목들을 살펴보기 위하여 각 문항별 응답을 정리하였다. 본래 각 문항은 4점 척도로 측정되었으나, 여기에서는 편의상 “매우 그렇다”와 “그런 편이다” 의 응답을 “그렇다”로 묶고 “그렇지 않은 편이다”와 “전혀 그렇지 않다”의 응답을 “아니다”로 묶어서 2분화된 응답으로 정리하여 표로 제시하였다(<표 4> 참조).
- 질병관리 장애요인을 측정하기 위하여 구미옥(1994)이 개발한 당뇨병 방해요인 척도를 보완하여 사용하였다. 본래 구미옥이 개발한 척도는 7개 문항으로 이루어져 있으며 일상생활에서 당뇨병 관리를 저해하는 다양한 인지적, 심리적, 상황적 요소들을 포괄하고 있다.
- 질병의 치료방법에서 차이가 있는지 알아보기 위하여 당뇨병 치료의 다양한 방법들 중 자신에게 해당되고 있는 것을 다 응답하도록 하여 그 결과를 비교하였다. 당뇨병의 치료는 식이요법, 운동요법, 그리고 약물요법을 병행하는 다양한 방법을 사용하게 된다.
- 본 연구에서는 현대사회의 대표적인 만성질환 중 하나인 당뇨병을 가진 환자들을 대상으로 이들이 경험하는 질병관리 장애요인과 이것이 건강수준과 가지는 관련성을 분석하였다. 특히 사회경제적 지위가 취약한 의료급여환자들이 건강보험환자에 비하여 이러한 질병관리장애요인을 다르게 경험하는 지를 비교분석하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 조사대상자는 병원에서 당뇨병 진단을 받은 당뇨병 환자로, 서울시내 종합병원 당뇨클리닉 1곳의 외래환자들과 지역사회 내의 복지관 1곳의 이용자를 중심으로 편의표집하였다. 당뇨병 유무의 기준은 당화혈색소 수치를 기준으로 하였다.
- 당뇨병 유무의 기준은 당화혈색소 수치를 기준으로 하였다. 외래환자들은 의무기록에 기록된 가장 최근 검사 수치를 사용하였고, 지역사회에서 표집한 연구대상의 경우 즉석에서 당화혈색소 검사를 하였다. 혈당검사 결과 당뇨병 진단기준에 부합하지 않은 사례를 제외하고 최종적으로 본 연구의 자료분석에 이용된 사례수는 총 144명이었으며, 이 중 의료급여 환자가 31명, 건강보험환자가 113명이었다.
- 외래환자들은 의무기록에 기록된 가장 최근 검사 수치를 사용하였고, 지역사회에서 표집한 연구대상의 경우 즉석에서 당화혈색소 검사를 하였다. 혈당검사 결과 당뇨병 진단기준에 부합하지 않은 사례를 제외하고 최종적으로 본 연구의 자료분석에 이용된 사례수는 총 144명이었으며, 이 중 의료급여 환자가 31명, 건강보험환자가 113명이었다.
데이터처리
- 조사대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성, 건강수준은 빈도와 백분율, 기술통계량을 통하여 파악하였으며 의료급여환자와 건강보험환자간의 비교는 χ2분석과 t-검정을 이용하여 분석하였다. 또한 건강수준에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 다중회귀분석을 실시하였다. 모든 통계치의 유의도는 p<.
- 모든 통계치의 유의도는 p<.05 수준을 기준으로 양측검정하였으며, 분석은 SPSS(v.14) 통계패키지를 활용하였다.
- 성인당뇨병 환자들의 건강상태에 영향을 미치는 요인들을 파악하기 위하여 인구사회학적 요인, 질병관련 특성, 심리사회적 특성의 요인들을 순서적으로 추가투입하는 위계적 회귀분석을 실시하였다 ( 참조).
- 조사대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성, 건강수준은 빈도와 백분율, 기술통계량을 통하여 파악하였으며 의료급여환자와 건강보험환자간의 비교는 χ2분석과 t-검정을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 질병관리에 대한 가족의 지지를 측정하기 위해 강흥구(1995)의 연구에서 사용한 당뇨병 환자의 가족지지 척도를 활용하였다. 강흥구의 척도는 Schafer 등(1993)이 개발한 Diabetes Family Behavior Checklist의 16문항 중에서 신뢰도가 떨어지는 문항들을 제외하고 발췌한 9문항으로 구성되었으며, 식이, 약물, 운동요법 및 혈당측정 등의 당뇨병 관리를 수행하는 데 가족이 얼마나 지지적인지를 측정한다. 점수가 높을수록 가족지지를 많이 받고 있음을 의미하며, 본 연구에서 신뢰도는 Cronbach's аlpha =.
- 건강수준은 Diabetes Care Profile(Fitzgerald, Davis, Connell, Hess, Funnell, and Hiss, 1996)에서 건강상태 측정을 위해 사용한 SF-12를 사용하였다. SF-12는 Medical Outcomes Study에서 사용했던 SF-36의 축약본으로서 총 12 문항으로 이루어져 있으며, 신체적 기능, 사회적 기능, 역할 제한, 활력과 정신건강 등의 영역에 걸친 건강수준에 대해 응답자가 자기보고하도록 되어 있다.
- 본 연구의 조사대상자는 병원에서 당뇨병 진단을 받은 당뇨병 환자로, 서울시내 종합병원 당뇨클리닉 1곳의 외래환자들과 지역사회 내의 복지관 1곳의 이용자를 중심으로 편의표집하였다. 당뇨병 유무의 기준은 당화혈색소 수치를 기준으로 하였다. 외래환자들은 의무기록에 기록된 가장 최근 검사 수치를 사용하였고, 지역사회에서 표집한 연구대상의 경우 즉석에서 당화혈색소 검사를 하였다.
- 질병관리에 대한 가족의 지지를 측정하기 위해 강흥구(1995)의 연구에서 사용한 당뇨병 환자의 가족지지 척도를 활용하였다. 강흥구의 척도는 Schafer 등(1993)이 개발한 Diabetes Family Behavior Checklist의 16문항 중에서 신뢰도가 떨어지는 문항들을 제외하고 발췌한 9문항으로 구성되었으며, 식이, 약물, 운동요법 및 혈당측정 등의 당뇨병 관리를 수행하는 데 가족이 얼마나 지지적인지를 측정한다.
성능/효과
- 각각의 모델은 모두 통계적으로 유의미하였으며, 각 단계별 추가적으로 설명되는 건강상태의 변량 역시 통계적으로 유의미한 변화임을 알 수 있었다. 위계적 회귀분석의 각 단계별 모델에서 독립변수들간의 다중공선성은 없는 것으로 나타났으며, <표 5>에는 마지막 단계인 Model 3의 VIF 값만을 제시하였다.
- 건강보험환자와 의료급여환자를 비교했을 때 치료방법상, 혹은 당뇨병 관리와 관련하여 통계적으로 유의미한 차이는 나타나지 않았고, 다만 의료급여환자들이 당뇨병으로 인해 입원을 한 적이 더 많은 것으로 나타났다.
- 이를 바탕으로 양적 조사분석을 실시한 결과 혈당측정과 관련된 변수들은 성별(여성), 혈당치(>8%), 당뇨지식, 인슐린의 사용으로 나타났다. 다중회귀분석결과 외적물리적 장애, 외적 심리적 장애, 내적 심리적 장애요인들은 인구학적, 치료관련 특성의 영향을 통제한 이후에도 유의하였다. 특히 외적 물리적 장애 중에서도 개인적인 재정상태로 장애를 경험하고 있다고 답한 경우에 혈당측정의 빈도가 낮다고 보고되었다.
- 두 번째 질병관련 특성들을 추가적으로 투입한 결과, 의료급여 수급 외에 당뇨병 합병증 유무가 유의미한 영향요인으로 나타났는데, 당뇨병 합병증이 있는 환자들이 없는 환자에 비하여 건강수준이 낮다고 인식하고 있었다. 당뇨병의 다양한 치료방법들을 따르는지의 여부는 당뇨병환자들이 인지하는 건강수준과 유의한 관련성이 없는 것으로 나타났다.
- 두 번째 질병관련 특성들을 추가적으로 투입한 결과, 의료급여 수급 외에 당뇨병 합병증 유무가 유의미한 영향요인으로 나타났는데, 당뇨병 합병증이 있는 환자들이 없는 환자에 비하여 건강수준이 낮다고 인식하고 있었다. 당뇨병의 다양한 치료방법들을 따르는지의 여부는 당뇨병환자들이 인지하는 건강수준과 유의한 관련성이 없는 것으로 나타났다.
- 두 집단간 차이가 나타난 항목들은 ‘식이요법에 너무 돈이 많이 들어서', '약값이나 혈당측정기 등의 비용 때문에' 등과 같이 경제적 취약성을 반영하는 항목들이었으며, 또한 '당뇨병 관리를 도와줄 사람이 없어서'라는 항목에서도 유의미한 차이가 나타났다.
- 연구결과를 요약하면, 첫째, 의료급여환자들이 건강수준이 더 낮다고 보고하고 있으며, 이러한 차이는 다양한 인구사회학적, 질병관련 특성을 모두 통제한 이후에도 유의한 것으로 나타났다. 둘째, 의료급여환자는 질병관리에 더 많은 장애요인을 경험하고 있었으며, 특히 경제적 요인으로 인한 장애, 신체적, 정신적 건강과 관련된 장애요인으로 인해 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 셋째, 성인당뇨병 환자들이 인지하는 건강수준의 예측 요인들은 의료급여 수급여부와 합병증 유무, 질병관리 장애요인 그리고 질병관련 가족지지로 나타났다.
- 또한 ‘몸상태가 좋지 않아서’, 혹은 ‘우울하고 삶의 의욕이 없어서’ 질병관리에 어려움을 느끼는 경우가 건강보험환자에 비해 의료급여환자들에게서 유의하게 많은 것으로 나타났는데, 이러한 결과는 사회경제적으로 취약한 상태에 있을수록 정신적, 신체적 건강이 상대적으로 약하다는 기존의 연구결과들과도 일맥상통한다고 볼 수 있다.
- 반면 당뇨병 관리의 중요한 임상적 지표인 혈당수준(HbA1c)의 경우 두 집단간에 차이가 나타나지 않았다. 또한 당뇨병에 관한 지식수준에 있어서도 의료수급노인과 일반노인과 유의미한 차이가 없었다.
- 본 연구에 참여한 성인당뇨병 환자들의 경우 76% 가량이 경구혈당 강하제를 사용하고 있다고 응답하였으며, 약 1/3 정도는 인슐린 주사를 맞고 있다고 하였다. 또한 당뇨병으로 인해 입원한 경험이 있는 사람이 전체 응답자의 39%에 달했으며, 대부분의 응답자들이 자신의 혈당검사치를 알고 있는 것으로 나타났다.
- 예측했던 바와 같이 의료급여환자들은 건강보험환자들에 비하여 건강수준이 낮다고 인식하고 있었으며, 질병관리 장애요인도 더 많이 경험하는 것으로 나타났다. 또한 당뇨병환자들이 인지하는 건강수준은 합병증 유무와 같은 물리적 신체적 조건 외에도, 의료급여 수급여부와 질병관리장애요인, 가족지지 등과 같은 심리사회경제적 요인들이 중요한 예측인자가 됨을 알 수 있었다. 이러한 연구결과는 특히 만성질환을 관리해야 하는 환자들의 경우 사회경제적 지위가 중요한 영향을 미치고 있음을 나타내는 것이며, 이에 대한 의료사회복지사의 개입이 중요함을 시사하는 것이다.
- 혈당은 직접적인 자각증상이 뚜렷하지 않고 일상생활에서의 기능에 미치는 영향이 크지 않기 때문에 환자들이 주관적으로 인식하는 건강수준과의 관련성이 상대적으로 떨어지는 것으로 보인다. 본 연구에서 사용한 건강수준의 측정도구는 기존의 연구에서 단일문항으로 측정했던 주관적 건강상태보다 좀더 포괄적으로 건강의 여러 측면을 측정한 것으로, 의료적 세팅에서 흔히 사용되는 생리학적 임상지표보다 환자들의 일상적 생활에 보다 근접한 건강개념이라고 할 수 있다. 그런데 병원세팅에서는 일반적으로 생리적 지표에 의거하여 치료목표를 설정하고 있으며 중시하기 때문에 주관적 건강수준의 인식에 대해서는 상대적으로 덜 민감할 수 있다.
- 본 연구에서 이 척도는 높은 내적 일관성을 가지는 것으로 나타났다(Cronbach's alpha=.80).
- 본 연구의 결과에서 가족지지나 질병관리 장애요인과 같은 심리사회적 요인들이 건강수준에 영향을 미치고 있는 것으로 나타났다. 이는 사회적 지지가 당뇨병 관리 및 당뇨병환자의 건강과 밀접한 관련이 있다는 선행연구결과들(Wen, Shepherd, and Parchman, 2004; 박동연, 2001)과 일맥상통하는 것이라고 볼 수 있다.
- 분석결과, 인구사회학적 요인 중에서는 의료급여 수급 여부가 건강상태를 예측하는 주요한 변수로 밝혀졌다. 즉 앞에서도 살펴본 바와 같이 의료급여환자들이 건강보험환자에 비하여 건강수준이 낮다고 보고하였으며, 이러한 집단간 차이가 학력이나 배우자 유무, 독거여부, 직업 유무 등의 다른 인구학적 요인들을 통제한 이후에도 유의하게 나타남을 알 수 있었다.
- 세 번째, 질병관리와 관련되는 심리사회적 요인, 즉 질병관리 장애요인과 가족지지를 추가 투입한 결과, 의료급여 수급여부와 합병증 유무 외에 질병관리 장애요인과 가족지지 모두 유의미하게 건강상태와 관련이 있는 것으로 나타났다. 특히 장애요인과 가족지지 두 심리사회적 변수가 건강상태 변량의 12%를 추가적으로 설명하는 것으로 나타나 만성질환자에게 있어 주변의 지지자원이나 장애요인 등이 주관적으로 인지하는 건강상태에 주요한 영향력을 미치는 것을 알 수 있었다.
- 둘째, 의료급여환자는 질병관리에 더 많은 장애요인을 경험하고 있었으며, 특히 경제적 요인으로 인한 장애, 신체적, 정신적 건강과 관련된 장애요인으로 인해 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 셋째, 성인당뇨병 환자들이 인지하는 건강수준의 예측 요인들은 의료급여 수급여부와 합병증 유무, 질병관리 장애요인 그리고 질병관련 가족지지로 나타났다.
- <표 3>에서 보는 바와 같이, 당뇨병 관리에 대한 가족의 지지수준은 두 집단간에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타난 반면, 응답자들이 느끼는 질병관리의 장애요인에는 유의미한 차이가 나타났다. 즉 의료급여환자들이 건강보험환자들에 비하여 질병관리에 대한 장애요인을 더 높게 인지하는 것으로 나타나 당뇨병 관리에 어려움을 겪고 있음을 알 수 있었다.
- <표 1>에서 보는 바와 같이, 조사대상자인 성인당뇨병 환자들의 연령은 평균 69세이며 남녀가 비교적 고른 분포를 보였다. 응답자의 약 2/3가 배우자와 함께 살고 있었으며, 가족 없이 혼자 살고 있다고 응답한 사람이 38명으로 전체의 약 26%에 달하였다.
- 이렇게 다양한 당뇨병 관리의 측면들을 중심으로 장애요인들을 추출하고 관련요인들을 분석한 연구들에 비하여, Simmons, Swan, Lillis, and Haar(2007)의 연구는 질병관리 장애요인에 대한 환자와 의료진의 인식차이에 주목하였다. 연구결과 의료진은 환자들의 동기가 중요한 장애요인이라고 본 반면 환자들은 치료지침의 엄격성으로 인하여 당뇨병관리를 하기 어렵다고 보았다. 환자와 의료진간의 인식차이가 가장 두드러진 영역은 다른 건강문제의 영향으로 인한 장애로서, 환자들은 이를 두 번째 큰 장애요인으로 꼽은 반면 의료진의 경우 10위권 밖에 머물러 있었다.
- 연구결과를 요약하면, 첫째, 의료급여환자들이 건강수준이 더 낮다고 보고하고 있으며, 이러한 차이는 다양한 인구사회학적, 질병관련 특성을 모두 통제한 이후에도 유의한 것으로 나타났다. 둘째, 의료급여환자는 질병관리에 더 많은 장애요인을 경험하고 있었으며, 특히 경제적 요인으로 인한 장애, 신체적, 정신적 건강과 관련된 장애요인으로 인해 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다.
- 예측했던 바와 같이 의료급여환자들은 건강보험환자들에 비하여 건강수준이 낮다고 인식하고 있었으며, 질병관리 장애요인도 더 많이 경험하는 것으로 나타났다. 또한 당뇨병환자들이 인지하는 건강수준은 합병증 유무와 같은 물리적 신체적 조건 외에도, 의료급여 수급여부와 질병관리장애요인, 가족지지 등과 같은 심리사회경제적 요인들이 중요한 예측인자가 됨을 알 수 있었다.
- 위계적 회귀분석의 각 단계별 모델에서 독립변수들간의 다중공선성은 없는 것으로 나타났으며, 에는 마지막 단계인 Model 3의 VIF 값만을 제시하였다.
- 의료급여환자들과 건강보험환자들을 비교분석한 결과 몇 가지 인구사회학적 특성에서 차이가 있었는데, 의료급여환자들은 상대적으로 교육수준이 낮고 배우자가 없이, 혼자 살고 있는 경우가 많았으며, 월평균 가구소득도 유의미하게 낮은 것으로 나타났다. 이러한 인구사회학적 특성상의 차이는 의료 급여 수급자 선정기준을 고려해 볼 때 충분히 예측가능한 차이로서, 의료급여환자들이 특히 물질적, 인적 자원체계 상에서 건강보험환자에 비하여 더욱 취약함을 보여주는 것이라고 하겠다.
- Ponzo, Gucciardi, Weiland, Masi, Lee, and Grace(2006)의 연구는 캐나다 이민1세대들을 대상으로 한 당뇨병 관리에 영향을 미치는 성별, 문화적, 심리사회적 장애요인들을 살펴보았다. 이 연구결과에 의하면 여성들이 우울증상이 더 많았고, 우울증상은 당뇨병 관리의 장애요인과 상관관계가 있었다.
- 특히 당뇨병 관리를 함에 있어서 발생하는 다양한 상황적 요인들을 중심으로 이러한 장애요인이 질병관리과 어떠한 연관이 있는지 살펴보았는데, 장애가 많을수록 질병관리 수준이 낮아지고 있음을 밝혀내었다. 이 연구에서는 가장 자주 발생하는 장애요인이 바쁜 하루일과라고 하였으며, 가장 적게 보고된 장애요인은 다른 사람에 의한 방해로 나타났다.
- 이들은 질적방법으로 당뇨병 환자 100인에게 평소 식사요법의 장애요인으로 생각되었던 것을 기록하게 하여 이를 동기및태도요인(20문항), 지식요인(10문항), 자원요인(6문항)으로 분류하였다. 이들의 분석결과에 다르면 지식요인이 실행의 장애요인으로 가장 크게 나타났다.
- 이들의 연구에서 노인당뇨병 환자들이 가장 높게 경험하는 당뇨병 관리 방해요인은 재정적 부담에 관한 항목들이었으며, 일상생활의 리듬 변화에 따른 방해요인이 가장 적은 것으로 나타났다. 이러한 방해요인들은 당뇨병 자기관리와 유의한 관련성이 있었으며, 이는 인구학적 변수 및 건강관련 변수들을 통제한 이후에도 유의한 것으로 나타났다.
- 이를 다시 의료급여환자와 건강보험환자 집단별로 살펴보면, 의료급여환자들은 ‘식이요법에 드는 돈과 노력’을 가장 높은 장애요인으로 꼽았고 그 다음으로 ‘약값, 혈당측정기 비용’과 ‘도와줄 사람이 없어서’를 꼽은 반면, 건강보험환자들의 경우 ‘약값, 혈당측정기 비용’과 ‘식이요법의 비용’ 다음으로 ‘식사나 약먹는 것을 잊어서’의 순으로 장애요인이 작용하는 것으로 나타났다.
- 이를 바탕으로 양적 조사분석을 실시한 결과 혈당측정과 관련된 변수들은 성별(여성), 혈당치(>8%), 당뇨지식, 인슐린의 사용으로 나타났다.
- 전체적으로 보면 ‘약값이나 혈당측정기 비용’과 ‘식이요법에 드는 비용’, 그리고 ‘도와줄 사람이 없어서’, ‘몸상태가 좋지 않아서’ 등의 순으로 질병관리 장애요인이 높게 나타났다.
- 점수가 높을수록 가족지지를 많이 받고 있음을 의미하며, 본 연구에서 신뢰도는 Cronbach's аlpha =.77 로 나타났다.
- 점수가 높을수록 건강이 좋다고 인식하고 있음을 의미하며, 본 연구에서 신뢰도는 Cronbach's alpha=.82로 나타났다.
- <표 3>에서 보는 바와 같이, 당뇨병 관리에 대한 가족의 지지수준은 두 집단간에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타난 반면, 응답자들이 느끼는 질병관리의 장애요인에는 유의미한 차이가 나타났다. 즉 의료급여환자들이 건강보험환자들에 비하여 질병관리에 대한 장애요인을 더 높게 인지하는 것으로 나타나 당뇨병 관리에 어려움을 겪고 있음을 알 수 있었다.
- 세 번째, 질병관리와 관련되는 심리사회적 요인, 즉 질병관리 장애요인과 가족지지를 추가 투입한 결과, 의료급여 수급여부와 합병증 유무 외에 질병관리 장애요인과 가족지지 모두 유의미하게 건강상태와 관련이 있는 것으로 나타났다. 특히 장애요인과 가족지지 두 심리사회적 변수가 건강상태 변량의 12%를 추가적으로 설명하는 것으로 나타나 만성질환자에게 있어 주변의 지지자원이나 장애요인 등이 주관적으로 인지하는 건강상태에 주요한 영향력을 미치는 것을 알 수 있었다.
후속연구
- 이러한 다측면적인 당뇨병 관리에 영향을 미치는 장애요인 역시 다양할 것이다. 본 연구에서 조작화한 질병관리장애요인 외에도 다양한 심리사회경제적 장애요인들이 존재할 것으로 보이며, 각각의 관리영역에 따라서 환자들이 인지하는 장애요인 역시 차별적으로 나타날 수 있을 것이다. 추후 연구에서 당뇨병의 식사요법이나 운동요법, 혈당측정, 약물요법, 인슐린 요법 등에 따라서 어떠한 장애요인을 더 많이 경험하는지 분석해 본다면, 질병관리가 잘되지 않는 영역별로 환자에게 보다 직접적으로 작용하는 장애요인을 파악하고 제거하는 데 도움이 될 수 있을 것이다.
- 셋째, 당뇨병 관리는 일상생활의 다양한 측면들과 관련되고, 식사요법, 약물요법, 운동요법, 혈당측정, 발관리 등의 복합적인 관리행동을 요구한다. 이러한 다측면적인 당뇨병 관리에 영향을 미치는 장애요인 역시 다양할 것이다.
- 심리사회경제적 요인이 건강수준에 영향을 준다는 본 연구의 결과를 토대로 성인당뇨병환자들을 대하는 의료진은 지속적인 질병관리를 위하여 이들의 동기를 강화하고 유지하기 위한 권한부여 (empowerment)적 접근을 추구해야 할 것으로 생각된다. 실제로 당뇨병 교육에 있어 환자 자신의 동기가 질병관리에서 가지는 중요성이 입증되면서 권한부여적 접근에 대한 관심이 급증하고 있고, 당뇨병 교육자들의 교육에서도 강조되고 있다.
- 이 프로그램은 저소득 당뇨병 환자들의 학력이나 이해수준, 치료목표, 건강상태, 문화적 성향과 지지망 등을 고려한 다각적 사례관리 프로그램으로서, 의료진과의 면담 및 전화상담을 통해 외래진료예약의 확인 및 누락시 재예약, 외래방문을 위한 교통편의 서비스의 연결, 안과나 가정간호 등의 의료적 서비스 욕구의 사정 및 연결과 추후관리 등을 실시함으로써 저소득 환자들의 의료적 접근성을 최대한 높이는 프로그램이었다. 이러한 사례관리 프로그램은 사회복지사가 다른 당뇨병 교육팀의 일원들과 긴밀한 협조하에 수립될 수 있으며, 이를 통해 의료급여 환자들의 건강수준을 향상시킬 수 있을 것으로 보인다.
- 이상에서 살펴본 것을 종합해 보면, 의료급여환자들을 대상으로 하는 당뇨병 관리교육은 현행의 정보와 지식전달 중심의 교육만으로는 충분한 결과를 달성하기 어렵고, 달성가능한 구체적 목표를 꾸준히 개발하여 달성을 확인하고 이를 가능하게 하기 위하여 다각적인 서비스의 연결과 적극적인 outreach가 중요할 것으로 보인다.
- 둘째, 횡단적 조사로 시행된 연구이므로 건강수준과, 이에 대한 예측요인으로서 나타난 질병관리장애요인이나 가족지지간의 관련성에 시간적 선후관계가 없어 인과관계를 확신하기 어렵다. 이후에 질병관리 장애요인이나 가족지지 등에 대한 개입프로그램을 실시하고 이후 환자들이 인지하는 건강수준에 차이가 나타나는지를 살펴보는 종단적 설계를 통해 보다 확실한 인과관계의 정립이 가능할 것으로 기대된다.
- 본 연구에서 조작화한 질병관리장애요인 외에도 다양한 심리사회경제적 장애요인들이 존재할 것으로 보이며, 각각의 관리영역에 따라서 환자들이 인지하는 장애요인 역시 차별적으로 나타날 수 있을 것이다. 추후 연구에서 당뇨병의 식사요법이나 운동요법, 혈당측정, 약물요법, 인슐린 요법 등에 따라서 어떠한 장애요인을 더 많이 경험하는지 분석해 본다면, 질병관리가 잘되지 않는 영역별로 환자에게 보다 직접적으로 작용하는 장애요인을 파악하고 제거하는 데 도움이 될 수 있을 것이다.
- 일반적으로 민간병원세팅에서 의료급여 환자들의 비중이 10% 미만인 점으로 미루어 볼 때 본 연구의 표본분포는 임상적 실천환경의 현실을 비교적 적절하게 반영하는 것이라고 할 수 있으나, 그럼에도 불구하고 본 연구에 포함된 의료급여환자들이 전체 당뇨병을 가진 의료급여환자들을 적절하게 대표했느냐에 대한 문제가 제기될 수 있다. 추후 연구에서는 3차 병원이 아닌 지역사회내 보건의료기관(보건소, 1차 진료기관 등)을 중심으로 저소득노인에 대한 의도적 표집을 실시함으로써 보다 균등한 표본 분포를 가지고 집단간 비교를 실시할 수 있도록 하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
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