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문제 정의
- 반면에 근막하 전방 전위술은 척골신경을 굴곡-회내근과 근막 사이에 위치 시킴으로써 근육의 손상을 주지 않아 덜 침습적이며 주관절의 관절염이 있는 환자에서도 시행할 수 있다는 장점이 있다. 본 연구의 목적은 저자들이 치료한 근하 전방 전위술과 근막하 전방 전위술 환자들의 임상적 결과를 후향적으로 비교하여 두 술식의 장-단점을 확인하고자 하였다.
제안 방법
- 임상적 결과의 판정은 두 가지 방법으로 시행하였다. 첫째, 수술 전, 후의 상태를 각각 Dellon3의 단계에 따라 정상, 경함, 중등도, 고도의 4단계로 나누어 수술 전, 후의 차이를 비교하였으며(Table 1), 둘째, Dellon의 단계와 이를 수치화한 Mowlavi 등12에 의한 분류를 이용하여 수술 후 최종 추시 시 환자의 상태를 각각 증상의 완전 소실, 호전, 변화 없음, 악화로 나누어 비교하였다(Table 2). 통계적 분석은 통계 소프트웨어(SPSS statistical package, version 15.
대상 데이터
- 2003년 9월에서 2007년 9월까지 주관 증후군으로 수술한 환자 중 최소 6개월 이상 추시 가능하였던 25예를 대상으로 후향적으로 연구 하였으며, 근하 전방 전위술 환자 15예, 근막하 전방 전위술 환자 10예가 대상이 되었다. 수술 전 모든 환자에서 전기 생리학적 검사를 실시하였고 모든 환자에서 주관 증후군에 합당한 소견을 보였다.
데이터처리
- 증례의 수가 적어 Dellon의 4단계를 무증상과 경도를 1 군, 중등도와 고도를 2 군으로 나눈 후 통계적 검사를 하였으며, 그 결과 두 수술 방법간에 유의한 차이는 없었다(P>0.05).
- 통계적 분석은 통계 소프트웨어(SPSS statistical package, version 15.0; SPSS Inc., Chicago, IL)를 이용하여 Fisher’s exact test를 수행하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계적 유의 수준으로 하였다.
성능/효과
- 단순 감압술은 수술 후 주관절 굴곡시 신경 내 압력이 증가되고 재발율이 높아 척골 신경 전방 전위술에 비해 효과적이지 못하다는 보고가 있고,8 상완골 내상과 절제술은 술 후 내측 측부 불안정성 및 주관절 내측에 지속적인 압통을 유발할 수 있는 단점이 있다.2,6,7 피하 전방 전위술은 술기가 비교적 쉽고 간단하며 조기에 주관절 운동이 가능하여 여러 저자들에 의해 만족할 만한 결과가 보고 되었으나 이전된 신경의 표재성 위치로 반복적인 외상에 노출되기 쉽고, 새로운 협착 부위 발생 가능성이 높으며 술 후 재발율이 높다는 단점이 있다.8,10
- 은 50여 편의 논문을 검토하여 약 2000예의 주관 증후군에서 통일된 기준으로 수술 방법에 따른 임상 결과를 비교한 바 있다. 그 결과 중등도 이상의 척골 신경 압박증인 경우 비 수술적 치료는 전혀 효과적이지 못하였으며, 수술 방법으로는 전방 근하 이전술이 가장 좋은 결과를 보였고 가장 낮은 재발율을 보였다고 하였다. Vogel 등17은 전방 피하 전위술 후 실패한 18예의 주관 증후군 환자들에게 전방 근하 전위술을 시행하여 좋은 결과를 보였다고 보고하였고, Siegel14은 수술 후 재발되었거나 피하 지방층이 매우 얇은 사람의 경우 전방 근하 전위술을 해야 하다고 주장하였다.
- 또한 Mowlavi의 분류에서 완치와 회복을 1 군, 무변화 및 악화를 2 군으로 나눈 후 각각의 수술법에 대해 수술 후 평가를 비교 하였을 때에도 각 수술 방법간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
- 저자는 근하 전방 전위술과 근막하 전방 전위술을 직접 비교한 문헌을 찾지는 못하였으나 Chuang과 Treciak1과 Teoh 등16은 경도에서 중등도에 이르는 주관 증후군에서 근막하 전방 전위술을 시행하여 유의한 합병증 없이 좋은 결과를 보였다고 보고 하였고, 본 연구에서도 두 술식 간에 임상 결과상의 유의한 차이가 없었다. 본 증례들 중 근하 수술군보다 근막하 수술군에서 고도의 증상을 가진 환자의 비례가 많았고, 최종 추시 기간상 근하 전방 전위술 (평균 15개월)이 근막하 전방 전위술 (평균 7개월)보다 길었음에도 수술 후의 결과가 비슷하게 나온 것은 근막하 전방 전위술이 효과적인 수술방법이라는 것을 의미한다고 판단된다. 그러나 이 두 가지 술식의 비교에 있어서 수술 전후 증상의 변화를 객관적인 수치로 표현하기 모호하며, 술후 결과에 영향을 주는 예후 인자도 다양하고, 또한 본 논문에서 비교하고자 하는 환자수가 적어 통계학적으로 유의한 차이를 발견하기 어렵다는 점을 고려하면 향후 더 많은 증례를 포함하기 위한 지속적인 연구가 필요하다고 사료된다.
- 2003년 9월에서 2007년 9월까지 주관 증후군으로 수술한 환자 중 최소 6개월 이상 추시 가능하였던 25예를 대상으로 후향적으로 연구 하였으며, 근하 전방 전위술 환자 15예, 근막하 전방 전위술 환자 10예가 대상이 되었다. 수술 전 모든 환자에서 전기 생리학적 검사를 실시하였고 모든 환자에서 주관 증후군에 합당한 소견을 보였다.
- 수술 전 상태는 Dellon3의 단계에 따라 근하 전방 전위술에서는 경도가 3예(20%), 중등도가 6예(40%), 고도가 6예(40%)였으며, 근막하 전방 전위 술에서는 경도가 1예(10%), 중등도가 3예(30%), 고도가 6예(60%)였다. 수술 후 결과는 Dellon의 기준에 의하여 근하 전방 전위술에서 무증상 3예(20%), 경도 8예(53.
- 수술 전 상태는 Dellon3의 단계에 따라 근하 전방 전위술에서는 경도가 3예(20%), 중등도가 6예(40%), 고도가 6예(40%)였으며, 근막하 전방 전위 술에서는 경도가 1예(10%), 중등도가 3예(30%), 고도가 6예(60%)였다. 수술 후 결과는 Dellon의 기준에 의하여 근하 전방 전위술에서 무증상 3예(20%), 경도 8예(53.3%), 중등도 3예(20%), 고도 1예(6.7%)였고, 근막하 전방 전위술에서 무증상 2예(20%), 경도 6예(60%), 중등도 1예(10%), 고도 1예(10%)였으며(Table 3), 이를 수치화한 Mowlavi 등12에 의한 modified staging score system에 의한 분류 결과 근하 전방 전위술에서 완치 3예(20%), 회복 10예(66.7%), 무변화 2예(13.3%) 였고, 근막하 전방 전위술에서는 완치 2예(20%), 회복 7예(70%), 무변화 1예(10%)였다(Table 4).
- 근하 전방 전위술을 시행한 환자의 성별은 남자가 9예, 여자가 6예였으며, 연령 분포는 27세부터 69세까지 평균 46세였고, 근막하 전방 전위술을 시행한 환자는 남자 7예, 여자 3예, 연령 분포는 36세부터 84세까지 평균 53세였다. 임상적 추시 기간은 근하 전방 전위술 환자의 경우 최단 10개월에서 최장 38개월로 평균 15개월 이었으며, 근막하 전방 전위술 환자는 최단 6개월에서 최장 15개월로 평균 7개월이었다. 주관 증후군의 원인으로 근하 전방 전위술을 시행한 환자에서는 직접 외상 4예, 외반주 변형 3예, 주관절부 불유합 1예, 척골 신경 불안정성 2예, 결절종 1예, 활액막염 2예, 특발성이 2예였으며, 근막하 전방 전위술을 시행한 환자에서는 직접 외상 1예, 외반주 변형 1예, 관절염 3예, 척골 신경 불안정성 4예, 결절종 1예였다.
- 임상적 추시 기간은 근하 전방 전위술 환자의 경우 최단 10개월에서 최장 38개월로 평균 15개월 이었으며, 근막하 전방 전위술 환자는 최단 6개월에서 최장 15개월로 평균 7개월이었다. 주관 증후군의 원인으로 근하 전방 전위술을 시행한 환자에서는 직접 외상 4예, 외반주 변형 3예, 주관절부 불유합 1예, 척골 신경 불안정성 2예, 결절종 1예, 활액막염 2예, 특발성이 2예였으며, 근막하 전방 전위술을 시행한 환자에서는 직접 외상 1예, 외반주 변형 1예, 관절염 3예, 척골 신경 불안정성 4예, 결절종 1예였다. 평균 수술 시간은 근하 전방 전위술이 62분, 근막하 전방 전위술이 48분 이었다.
후속연구
- 본 증례들 중 근하 수술군보다 근막하 수술군에서 고도의 증상을 가진 환자의 비례가 많았고, 최종 추시 기간상 근하 전방 전위술 (평균 15개월)이 근막하 전방 전위술 (평균 7개월)보다 길었음에도 수술 후의 결과가 비슷하게 나온 것은 근막하 전방 전위술이 효과적인 수술방법이라는 것을 의미한다고 판단된다. 그러나 이 두 가지 술식의 비교에 있어서 수술 전후 증상의 변화를 객관적인 수치로 표현하기 모호하며, 술후 결과에 영향을 주는 예후 인자도 다양하고, 또한 본 논문에서 비교하고자 하는 환자수가 적어 통계학적으로 유의한 차이를 발견하기 어렵다는 점을 고려하면 향후 더 많은 증례를 포함하기 위한 지속적인 연구가 필요하다고 사료된다.
- 주관 증후군에 대한 근막하 전방 전위술은 근하 전방 전위술에 비해 수술 시간이 짧고, 주관절내 굴곡근에 손상을 주지 않아도 되며 주관절내 관절염이 있는 환자에서도 실시할 수 있다는 장점이 있다. 또한 술 후 임상적 결과에도 근하 전방 전위술과 유의한 차이가 없어 주관 증후군 환자의 치료 시 보다 추천되는 수술 방법으로 사료된다.
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