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문제 정의
- 수술의 방법은 경부 배농과 함께 개흉술, 검상 돌기 하부로의 배농술, 흉강경을 이용한 수술 등 여러 가지 방법들을 선택할 수 있으며 표준화된 치료방법은 아직까지 없다. 또한 1980년대까지의 사망률은 40%에 달하는 것으로 보고되었으며[1], 최근 10년간의 보고에서도 사망률은 20%에 달하는 매우 드문 질환으로 현재까지 보고된 임상분석 및 대상 환자가 매우 적다 [2-4], 이에 저자들은 지난 10년간 하행성 괴사성 종격동염으로 외과적 치료를 받은 환자들을 대상으로 후향적으로 조사하여 치료 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 수술 접근 중개흉술의 비율은 75%였다. 개흉술의 방법으로는 후측방 개흉술 4예, 전방개흉술 1예, 정중흉골절개술이 1예였고, 이중 1 예에서는 반대 측 종격동에 대하여 흉강경을 이용한 수술을 시행하였다. 경부 및 개흉술을 시행한 6예 중 같은 날 시행한 경우가 4예였으며, 2 예에 있어서는 경부 수술 후 1일 및 5일 후 흉부수술을 시행한 경우였다.
- 경부수술의 원칙은 이완된 경부절개 후 괴사된 조직을 충분히 절제하여 농양을 완전히 제거한 후 기관 전강, 후인 두 강, 척추전강을 세심히 관찰하여 종격동 내로의 배액 및 세척을 위한 도관을 거치하고, 근막염이 심한 경우나 조직부종이 심한 경우는 일차 봉합을 하지 않고 개방상태를 유지하도록 하였다. 흉부수술의 원칙은 종격동 내 괴사된 조직을 완전히 제거하고, 흉강 내 유착을 박리 하여 흉수가 고이지 않도록 하였으며, 경부와의 교통을 확인한 후 원활한 배액 및 세척을 위하여 적절한 위치에 굵은 내경의 흉관을 거치하는 것이었다.
- 하지만 흉강경 수술술기의 발달 및 검사의 정확성이 빠르게 발전하여 조기진단이 높아졌음을 감안한다면 흉강경을 이용한 배농 및 괴사조직 제거술을 먼저 시행하여 비침습적인 방법으로 접근하는 것도 우선적으로 고려할 수 있다고 생각한다. 본 연구에서는 1 예에서 흉강경을 이용한 배농술을 시행하여 수술 측의 염증의 진행은 경감시켰으나 반대 측 흉강 내로의 염증이 진행되어 반대 측의 추가적인 개흉술을 필요로 하였다.
- 수술 후 경부 및 종격동 세척은 모든 환자에서 시행하였으며, 이중 경부의 배액관을 통하여 흉부로 세척이 원활한 5예 경우는 흉관을 통한 흉부세척은 따로 시행하지 않았고, 경부를 통한 흉강 내 세척이 힘든 3 예의 경우는 흉관을 통한 세척을 시행하였다. 세척은 0.
- 수술 후 중환자실로 이송하였고, 혈역학 및 염증 징후가 안정된 후일반병실로 전동하여 치료하였다. 염증 징후가 지속 되는 경우에는 추가적인 경흉부 컴퓨터 전산화 단층촬영을 하여 필요한 경우 재수술을 통한 배액을 하였다.
- 하행성 괴사성 종 격동염이 의심되는 모든 증례에서 수술 전 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였고, 진단이 된 환자들은 경부절개술을 포함한 응급수술을 시행하였다. 수술전부터 광범위 항생제를 투여하였으며, 수술 중 배액 된 농이나 괴사조직에 대해 세균배양검사를 시행하여, 감수성 결과에 따라 항생제를 선택하여 사용하였다. 흉부컴퓨터 단층촬영에서 흉수가 보이는 경우 즉시 흉관 삽입술을 시행하였고, 모든 증례에서 양측 흉관 삽입술이 필요하였다.
- 이렇게 치료한 환자들을 Endo 등이 제시한 분류[5]로 나누어 보았으며, 임상 양상, 치료방법, 수술 후 합병증, 치료성적 및 장기추적결과 등을 의무기록을 토대로 후향적으로 조사하였다.
- 따랐다. 하행성 괴사성 종 격동염이 의심되는 모든 증례에서 수술 전 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였고, 진단이 된 환자들은 경부절개술을 포함한 응급수술을 시행하였다. 수술전부터 광범위 항생제를 투여하였으며, 수술 중 배액 된 농이나 괴사조직에 대해 세균배양검사를 시행하여, 감수성 결과에 따라 항생제를 선택하여 사용하였다.
- 흉관 및 배액도관의 발관은 더 이상의 배농이 없고, 세균배양검사에서 균이 검출되지 않는 경우 시행하였다. 항생제의 사용은 경구항생제를 포함하여 수술 후 4~6주간 지속하였고, 균검출이 되지 않은 후에도 최소한 2주간 사용하였다.
- 염증 징후가 지속 되는 경우에는 추가적인 경흉부 컴퓨터 전산화 단층촬영을 하여 필요한 경우 재수술을 통한 배액을 하였다. 흉관 및 배액도관의 발관은 더 이상의 배농이 없고, 세균배양검사에서 균이 검출되지 않는 경우 시행하였다. 항생제의 사용은 경구항생제를 포함하여 수술 후 4~6주간 지속하였고, 균검출이 되지 않은 후에도 최소한 2주간 사용하였다.
- 수술전부터 광범위 항생제를 투여하였으며, 수술 중 배액 된 농이나 괴사조직에 대해 세균배양검사를 시행하여, 감수성 결과에 따라 항생제를 선택하여 사용하였다. 흉부컴퓨터 단층촬영에서 흉수가 보이는 경우 즉시 흉관 삽입술을 시행하였고, 모든 증례에서 양측 흉관 삽입술이 필요하였다.
대상 데이터
- 1998년부터 2007년까지 하행성 괴사성종격동염으로 진단된 8명의 환자를 대상으로 하였으며, 하행성 괴사성 종격동염의 진단은 Estrera 등이 제시한 기준에 따랐다. 하행성 괴사성 종 격동염이 의심되는 모든 증례에서 수술 전 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였고, 진단이 된 환자들은 경부절개술을 포함한 응급수술을 시행하였다.
성능/효과
- 본 연구에서는 최장 86개월까지의 장기 추적을 하였으며, 퇴원 후 재발하여 다시 치료한 경우는 없었다. 만기 사망(44개월)이 1예에 서 있었으나 이는 후두암의 방사선 치료 후 생긴 흡인성 폐렴으로 생긴 것이기에 질환의 재발과는 무방하다.
- 1990년대 이후 수술기법등의 향상에 힘입어 사망률의 감소를 가져왔으나, 그 대상 환자들이 많지 않은 보고들이몌 2-4] 사망률은 0~23%였다(Table 5). 본 연구에서의 사망률은 25%로 기존의 사망률과 비슷한 결과를 보이고 있으며, 사망의 원인은 패혈증성 쇼크에 의한 다발성 장기부전이었다. 사망례는 모두 수술 전 혈압상승제를 사용하는 패혈증 및 당뇨, 고혈압, 만성 관절염 등의 전신질환을 가지고 있는 환자들이었으며, 사망례 이외에도 수술 전 전신질환을 가지는 환자들은 모두 수술 후 급성 호흡곤란 증후군이나 폐렴을 포함한 심한 합병증이 있었고, 인공호흡기 사용기간, 중환자실 체류 기간들이 모두 길어지는 결과를 보여 수술 전 전신질환을 가지고 있는 경우 특히 세심한 주의가 필요하리라 생각된다.
- 본 연구에서의 사망률은 25%로 기존의 사망률과 비슷한 결과를 보이고 있으며, 사망의 원인은 패혈증성 쇼크에 의한 다발성 장기부전이었다. 사망례는 모두 수술 전 혈압상승제를 사용하는 패혈증 및 당뇨, 고혈압, 만성 관절염 등의 전신질환을 가지고 있는 환자들이었으며, 사망례 이외에도 수술 전 전신질환을 가지는 환자들은 모두 수술 후 급성 호흡곤란 증후군이나 폐렴을 포함한 심한 합병증이 있었고, 인공호흡기 사용기간, 중환자실 체류 기간들이 모두 길어지는 결과를 보여 수술 전 전신질환을 가지고 있는 경우 특히 세심한 주의가 필요하리라 생각된다.
- 1 일(범위 1~57일)이었다. 수술 후 6명의 환자에서 합병증이 발생하였으며, 이중 기관절개술이 필요한 환자는 4명이었다. 평균 재원일수는 34.
- 수술 후 인공호흡기는 7명의 환자에서 거치하였으며, 기간은 평균 13.8±15.8일(범위 1~48일)이었고, 중환자실 체류 기간은 평균 17.8H8.1 일(범위 1~57일)이었다. 수술 후 6명의 환자에서 합병증이 발생하였으며, 이중 기관절개술이 필요한 환자는 4명이었다.
- 외래 추적기간은 평균 48.5±38.9개월(범위 4 ~86개월)이었고, 이 기간 중 사망은 1예(증례8)로 수술 후 44개월째 흡인성 폐렴으로 사망하였는데 이는 종격동염과는 무관한 후 두암의 방사선 치료로 인한 후유증으로 판단된다.
- 감염의 원인으로는 치성감염이 4예(50%), 인두농양이 2례(25%), 불명확한 경우가 2예(25%)였다. 원발 감염 부위의 증상 발현부터 병원 내 원까지의 기간은 평균 4.6±1.8일(범위 1~9일)이었고, 내월 당시의 증상으로는 경부종창 및 동통, 발열, 인후통이 가장 많았으며 호흡곤란 및 연하곤란을 호소하는 경우도 있었다. 과거 질환으로는 당뇨와 고혈압 1예, 당뇨와 스테로이드를 장기복용 중인 만성관절염 1예, 당뇨, 고혈압 및 후두암 1예, 간 경화를 동반한 윌슨증후군 1례였다(Table 1).
- Endo 등[5]은 하행성괴사성 종 격동염을 경 흉부 컴퓨터 단층촬영에 따른 확산 정도로 분류하여 외과적 치료의 차이를 제시하였다. 즉 염증이 기관 분지 부의 상종 격동에 국한된 경우는 1형 (localized DNM type I)으로경부절개술을 통해 경부와 상종 격동 배농이 충분하다고 하였고, 기관 분지부의 하방으로 확산이 되었을 때 미만성 2형 (diffuse DNM type II)이라고 분류한 후 종격동 전방까지 진행된 경우는 Type IIA, 종격동 전후방모두 진행된 경우는 Type IIB라고 세분하여 Type IIA는 경부 및 검상돌기 절개술을 통한 전종 격동염 배농술만으로 충분하며, Type IIB는 개흉술을 통한 완전한 배농이 필요하다고 제시하였다. 하지만 이에 대해 Iwata 등[20]은 Type I과 Type IIA 중경부배농술만을 시행한 모든 예에서 염증의 확산을 막지 못해 개흉술을 추가로 시행하였다고 하여 하행성 괴사성 종 격동염은 매우 빠르게 진행되며, 배농이 불충분한 경우 매우 치명적인 결과를 가져올 수 있으므로 조기 개흉술을 통한 배농이 필수적이라고 보고하였다.
- 수술 후 6명의 환자에서 합병증이 발생하였으며, 이중 기관절개술이 필요한 환자는 4명이었다. 평균 재원일수는 34.3± 20.2일(범위 16~79일)이었고, 수술 후 사망은 2예로 각각 수술 후 20일, 21일째 사망하여 사망률은 25%였다. 사망의 원인은 2예 모두 페혈증 쇼크에 의한 다발성 장기부전이었다(Table 4).
후속연구
- 질환이다. 일단 하행성 괴사성종격동염이 의심되면 즉시 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 하여 진단 및 염증의 확산 정도를 확인해야 하며, 진단 후혐기성 균을 제어할 수 있는 항생제를 포함한 충분한 항생제 투여와 함께 즉각적인 배농을 시행하여야 한다. 배농시에는 비록 국한적인 염증이라고 판단되더라도 경부절개 및 적절한 흉부접근을 통해 적극적으로 시행하여야 하겠으며, 비침습적 방법 인 흉강경을 이용한 수술을 우선적으로 고려할 수 있으리라 생각한다.
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