[논문]개에서 <tex>$Osteoset^{(R)}$</tex>의 요골 결손부 충진에 대한 색도플러초음파검사의 유용성 평가

전종훈; 성윤상; 엄기동; 김재훈; 장광호

문제 정의

따라서 본 연구는 골결손에 따른 방사선 불투과성 증가와 일반초음파 검사에서 의 음향음영 및 색도플러 초음파검사에서의 혈관반응을 확인하고, 골대용물을 사용하였을 때의 치유반응에 대한 조기평가 방법으로서 색도플러초음파검사의 유용성과 임상적용 가능성을 검토해 보고자 하였다.
진정이나 마취는 혈압에 영향을 줄 수 있고, 이로 인하여 색도플러 초음파검사를 이용한 혈관반응 관찰시 오류를 범할 수있으므로 검사는 진정과 마취를 실시하지 않고 전 과정을 실시하였다. 본 실험에서는 골결손부의 양쪽의 골피질 부위가 한 단층면에 영상화되고, 골피질이 뚜렷하게 나타나는 시점을 기준 영상으로 하였다. 일반초음파 기준 영상단면에서 골결손 치유 반응은 골결손 간극을 충진하는 고에코성 음영의 진행성 증가여부와 골질 증가에 따른 음향음영 증가여부를 통해 확인하였다.

가설 설정

Fig 2. A: Radiographic image of the defect of Group 1. Defect is the radioluscent area between the distal and proximal radius. B: Radiographic image of the defect of Group 2.
Defect is the radioluscent area between the distal and proximal radius. B: Radiographic image of the defect of Group 2. Radiopaque Osteoset® can be seen in the defect.
Fig 1. A: An external fixator was applied before inducing fracture to the radius. B: The defects were equally made 15 mm in length using digital caliper.
Histologic findings in group 1. A: New bone formation is seen at the edges of the normal bone (original magnification, × 5) (arrows indicate the bony defect zone). B: Cortical bone was formed, but the fibrous tissue band presented widely (original magnification, × 40).
A: Except for some portions of fibrous tissue, new bone formation progressed extensively, particularly trabecular bone extending into the central zone (original magnification, ×5). B: Cortical continuity was obvious (original magnification, ×40). C: Bone marrow was formed within the cortex with marked increase of osteoblasts near the edge of the defect(arrow).
A: An external fixator was applied before inducing fracture to the radius. B: The defects were equally made 15 mm in length using digital caliper. C: The radial defects were replaced by Osteoset® in group 2.
B: Cortical continuity was obvious (original magnification, ×40). C: Bone marrow was formed within the cortex with marked increase of osteoblasts near the edge of the defect(arrow). Bone marrow was generated, and arrow indicates osteoblast (original magnification, × 100).

제안 방법

5~2년)인 비글 견 8 마리를 암수 구별 없이 실험동물로 이용하였다. 8 마리는 임의로 4 마리씩 나누어 골 결손부에 아무런 골대용물을 넣지 않는 무처치군 (그룹 1)과 골결손부위에 calcium sulfate(Osteoset®, Wright Medical Technology, USA)을 넣는 군(그룹 2)으로 나누었다. 구충을 위해 fbbantel(린탈 정®, 바이엘코리아, 한국)과 심장사상충 예방약 ivermectin(Heartgard®, Merial Ltd.
초음파검사 두 가지를 비교하였다. 8마리 실험동물을 전동톱을 사용하여 요골에 15 mm 의 결손을 만들고 외부고정을 하였다. 실험 대상은 각 4두씩 무처치 그룹 1과 Osteoset을 적용한 그룹 2로 나누었다.
실험 대상은 각 4두씩 무처치 그룹 1과 Osteoset을 적용한 그룹 2로 나누었다. 각 결손부위는 방사선과 초음파를 이용하여 평가하였다. 방사선학적 가골 형성은 그룹 1에서는 11.
, USA)을 투여하고, 실험견을 2 주간 기초 사육하였다. 각각 독립된 케이지에 사육하였으며, 1일 2회 건사료(Hill's science diet®, Hill's Pet Nutrition Inc., USA)를 급여하고 자유음수를 실시하였다.
개에서 요골의 큰 골결손이 발생하였을 때 골절 수복과정에서 골의 재생과정을 모니터링하는 방법으로 일반 방사선검사와 초음파검사 두 가지를 비교하였다. 8마리 실험동물을 전동톱을 사용하여 요골에 15 mm 의 결손을 만들고 외부고정을 하였다.
그룹 2에서는 결손부를 채우는 Osteoset®의 형태를 일반 초음파에서 확인할 수 있었으며, 색도플러초음파검사에서는 Osteoset® 의 강한 탄성면에 의해 생성되는 허상이 관찰 되었다. 결손부 주변에서 일어날 수 있는 여러 환경에 의한 허상과 실제 혈류신호를 구분하기 위하여 혈류신호로 예상되는 신호는 항상 간헐파형도플러(pulse-wave Doppler)를 이용하여 파형을 확인하는 과정을 실시하였다. 그룹 1에서 결손부위에 나타난 혈류신호는 6.
전동톱 사용 시 마찰열에 의한 골 손상을 방지하기 위해 냉장 식염수가 회전하는 톱날과 골 피질 주변에 충분히 주입되도록 하였다. 결손부의 크기가 일정하도록 디지털 캘리퍼를 이용하여 결손부위를 표시하였다. 그룹 1은 요골에 결손만을 유발하고 아무런 처치도 하지 않았고, 그룹 2는 결손을 유발한 뒤 Osteoset®으로 결손부를 충진시켰다(Fig 1).
방사선 촬영장치(Emerald 130®, Varian Co, USA)를 이용하여 요골 내외측상을 촬영하였다. 골결손부 수복에 따른 방사선 소견 판독은 객관적 판단을 위해 사진 촬영 일자와 초음파 결과에 대한정보 없이 실시하였다.
8 마리는 임의로 4 마리씩 나누어 골 결손부에 아무런 골대용물을 넣지 않는 무처치군 (그룹 1)과 골결손부위에 calcium sulfate(Osteoset®, Wright Medical Technology, USA)을 넣는 군(그룹 2)으로 나누었다. 구충을 위해 fbbantel(린탈 정®, 바이엘코리아, 한국)과 심장사상충 예방약 ivermectin(Heartgard®, Merial Ltd., USA)을 투여하고, 실험견을 2 주간 기초 사육하였다. 각각 독립된 케이지에 사육하였으며, 1일 2회 건사료(Hill's science diet®, Hill's Pet Nutrition Inc.
결손부의 크기가 일정하도록 디지털 캘리퍼를 이용하여 결손부위를 표시하였다. 그룹 1은 요골에 결손만을 유발하고 아무런 처치도 하지 않았고, 그룹 2는 결손을 유발한 뒤 Osteoset®으로 결손부를 충진시켰다(Fig 1). 초음파 단층검사 시에 골결손부 변화를 관찰하는데 용이하도록 결손부위는 골막이나 근막으로 감싸지 않았다.
5%, 하나제약, 한국) 1ml를 손상부 주변에 점적한 다음 흡수성 봉합사를 사용하여 절개된 피부를 2 열 봉합하였다. 동일한 수술 과정을 반복하여 그룹 1에서 총 4개의 실험적 요골 골결손을 유발하고 무처치군을 만들고 그룹 2에서 총 4개의 실험적 요골 골결손을 유발한 뒤 Osteoset®을 주입하여 처치군으로 만들었다.
모든 과정은 진정이나 전신마취 없이 이루어졌다. 방사선 촬영장치(Emerald 130®, Varian Co, USA)를 이용하여 요골 내외측상을 촬영하였다. 골결손부 수복에 따른 방사선 소견 판독은 객관적 판단을 위해 사진 촬영 일자와 초음파 결과에 대한정보 없이 실시하였다.
방사선검사는 술 전 1 일, 술 후 1 일, 그리고 술 후 7 일에서 50 일까지는 이틀 간격으로 실시하였다. 모든 과정은 진정이나 전신마취 없이 이루어졌다.
초음파 단층검사 시에 골결손부 변화를 관찰하는데 용이하도록 결손부위는 골막이나 근막으로 감싸지 않았다. 수술 부위를 봉합하기 전 초음파단층검사에 방해가 되는 사강 내 공기 제거를 위해 식염수를 충진하였으며 통증 완화목적으로 개체당 bupivacaine HC₁(부비카인® 0.5%, 하나제약, 한국) 1ml를 손상부 주변에 점적한 다음 흡수성 봉합사를 사용하여 절개된 피부를 2 열 봉합하였다. 동일한 수술 과정을 반복하여 그룹 1에서 총 4개의 실험적 요골 골결손을 유발하고 무처치군을 만들고 그룹 2에서 총 4개의 실험적 요골 골결손을 유발한 뒤 Osteoset®을 주입하여 처치군으로 만들었다.
수술 전 1 일부터 수술 후 50 일까지 1일 1회 동일시간대에 좌측 요골부위 초음파검사를 실시하였다. 초음파장비로는 SONOACE 8800 digital GAIA®(메디슨, 한국)을 사용하였으며, 탐촉자는 11-MHz 선형 탐촉자 (메디슨, 한국) 이용하였다.
수술 후, 14 일 동안 cefhzoline(셉타졸®, 구조제약, 한국)을 일일 30 mg/kg 근육주사하고, 1일 1회 봉합부위와 외부 고정장치를 소독하였다. 전 실험기간 동안, 실험견들은 야외에서 일일 30 분씩 걷는 것을 제외하고는 각각의 케이지 내에서 운동을 제한시켰다.
8마리 실험동물을 전동톱을 사용하여 요골에 15 mm 의 결손을 만들고 외부고정을 하였다. 실험 대상은 각 4두씩 무처치 그룹 1과 Osteoset을 적용한 그룹 2로 나누었다. 각 결손부위는 방사선과 초음파를 이용하여 평가하였다.
실험견들은 방사선과 초음파 검사를 마친 뒤 실험부위였던 요골의 조직 검사를 위하여 안락사를 실시하였다. 검체는 요골의 결손부와 인접한 정상 골조직으로부터 획득하였다.
실험적 골결손 유발 후 방사선, 일반초음파, 그리고 색도플러 초음파검사에 의한 골절치유 반응이 확인되는 시기를 측정 비교하였다. 각각의 항목은 평균 土 표준편차(mean 土 SD)로나타내었다.
외부고정을 요골부에 적용한 후, 실험견의 몸을 돌려 요골의 내측부위가 상방으로 향하도록 하여 피부절개와 근분리를 통해 요골을 노출하였고, 골막표면의 인위적 손상을 최소화하는데 주의하였으며, 전동톱을 이용하여, 길이 15 nun 의 골결손을 유발하였다. 전동톱 사용 시 마찰열에 의한 골 손상을 방지하기 위해 냉장 식염수가 회전하는 톱날과 골 피질 주변에 충분히 주입되도록 하였다. 결손부의 크기가 일정하도록 디지털 캘리퍼를 이용하여 결손부위를 표시하였다.
전신 마취를 위해 atropine sulfate(아트로핀®, 대한제약, 한국) 0.05㎎/㎏을 피하주사한 후 xylazine hydrochloride(럼푼 % 바이엘코리아, 한국) 2㎎/㎏을 근육주사하고 10 분 후 ketamine hydrochloride(케타민®, 유한양행, 한국) 10 ㎎/㎏을 근육주사하였다. 좌측 요골 중앙부 노출을 위해 어깨관절에서 앞발목관절 하방에 이르는 앞다리 내외측 부위를 삭모 후, 수술부위 소독을 실시하고 앞다리 외측이 상방으로 향하도록 횡와위로 고정시켰다.
05㎎/㎏을 피하주사한 후 xylazine hydrochloride(럼푼 % 바이엘코리아, 한국) 2㎎/㎏을 근육주사하고 10 분 후 ketamine hydrochloride(케타민®, 유한양행, 한국) 10 ㎎/㎏을 근육주사하였다. 좌측 요골 중앙부 노출을 위해 어깨관절에서 앞발목관절 하방에 이르는 앞다리 내외측 부위를 삭모 후, 수술부위 소독을 실시하고 앞다리 외측이 상방으로 향하도록 횡와위로 고정시켰다. 결손부위의 안정을 위해 절개를 실시하기 전에 미리 외부고정장치를 장착 하였다.
초음파 검사는 관찰할 요골 내측부위가 상방을 향하도록 횡와 보정 후 관찰자를 향해 앞다리를 신장시킨 상태에서, 장축상에서 하나의 단층지점을 중심으로 적어도 주변의 25%가 포함되도록 실시하였으며 같은 방법으로 단축상을 얻었다. 진정이나 마취는 혈압에 영향을 줄 수 있고, 이로 인하여 색도플러 초음파검사를 이용한 혈관반응 관찰시 오류를 범할 수있으므로 검사는 진정과 마취를 실시하지 않고 전 과정을 실시하였다. 본 실험에서는 골결손부의 양쪽의 골피질 부위가 한 단층면에 영상화되고, 골피질이 뚜렷하게 나타나는 시점을 기준 영상으로 하였다.
절제한 요골은 10% neutral buffered formalin0, ] 1 주 일간 보관하였으며, 고정과정을 거친 후 10% nitric acid와 10% sodium citrate를 이용하여 탈회하였다. 탈회과정을 거친 후 검체를 장축상으로 절단하여 hematoxylir과 eosin&로 염색하고 현미경 소견을 관찰하였다.

대상 데이터

검체는 요골의 결손부와 인접한 정상 골조직으로부터 획득하였다. 절제한 요골은 10% neutral buffered formalin0, ] 1 주 일간 보관하였으며, 고정과정을 거친 후 10% nitric acid와 10% sodium citrate를 이용하여 탈회하였다.
좌측 요골부위 초음파검사를 실시하였다. 초음파장비로는 SONOACE 8800 digital GAIA®(메디슨, 한국)을 사용하였으며, 탐촉자는 11-MHz 선형 탐촉자 (메디슨, 한국) 이용하였다. 실험 기간 동안 요골의 내측 피모는 초음파 검사를 위해 항상 삭모된 상태를 유지할 수 있도록 하였다.
혈액, 혈청화학치 검사 및 분변검사를 통해 특이한 이상이 없다고 판단되고, 요골의 방사선 촬영을 통해 골 손상이 없는 임상적으로 건강한 평균 체중 11.8kg(9.7~13.2kg), 평균연령 2 년(1.5~2년)인 비글 견 8 마리를 암수 구별 없이 실험동물로 이용하였다. 8 마리는 임의로 4 마리씩 나누어 골 결손부에 아무런 골대용물을 넣지 않는 무처치군 (그룹 1)과 골결손부위에 calcium sulfate(Osteoset®, Wright Medical Technology, USA)을 넣는 군(그룹 2)으로 나누었다.

데이터처리

각각의 항목은 평균 土 표준편차(mean 土 SD)로나타내었다. 결과 분석과 상호 통계 유의성은 paired Z-test(release 9.1; SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA)로 확인하였으며, p < 0.05 유의성만을 통계학적 차이로 인정하였다.

성능/효과

그룹 2는 저 배율소견에서 골 손상면으로부터 치밀골의 연속성이 완전히 재생되었으며, 결손부 안쪽에 호염성의 연골조직과 함께 다량의 골조직이 증식되어 있었다(Fig 8A). 고배율 소견에서 피질골이 거의 완전하게 재생되었고, 골수 및 해면골 형성도 관찰되었으며, 재생된 피질골 내부에는 골수가 형성되었으며, 골 손상면 인근 골조직에 골아세포의 현저한 증식이 관찰되었다(Fig 8B, C).
골 결손유발 전 실시한 색도플러초음파 검사 시에는 골외막 또는 주변 조직 내에서 혈류신호는 확인되지 않았다. 골결손부는 수술 직후 골 피질 연속성 단절을 통해 쉽게 확인할 수 있었으며, 그룹 1에서는 다양한 크기의 무에코성에서 저에코성원형구조물이 결손 간극부위에서 확인되었다(Fig 5A). 그룹 2에서는 결손부를 채우는 Osteoset®의 형태를 일반 초음파에서 확인할 수 있었으며, 색도플러초음파검사에서는 Osteoset® 의 강한 탄성면에 의해 생성되는 허상이 관찰 되었다.
그룹 2에서는 결손부가 방사선 불투과성의 Osteoset®으로 채워진 것을 확인할 수 있었다(Fig 2B). 그룹 1에서는 골결손부양쪽에서 중심으로 향하는 봉우리 모양의 방사선 불투과성 변화가 술 후 11 일에 관찰되었다(Fig 3D). 그러나 실험기간 동안 뚜렷한 변화를 보이지 못하고 오히려 양쪽 골피질의 골융해 소견이 관찰되었고, 양쪽 결손부를 연결하는 가골형성은 이루어지지 않았다(Fig 3G H).
술 후 29 일에는 거의 피질과 유사한 불투과성을 가지는 가골 형성을 관찰할 수 있었다(Fig 4H). 두그룹에서 치유반응의 양상은 크게 차이가 났으나 방사선학적 초기 골결손 치유 반응 확인기준인 불투과성 증가소견은 그룹 1에서는 11.50 ± 1.12 일에 확인되었고, 그룹 2에서는 11.50 ± 0.50 일에 확인되어 두 그룹에서 큰 차이는 보이지 않았다.
Risselada 등은 개와 고양에서 대퇴부 단순 완전 골절이 방사선검사에 의해서는 평균 56 일에 확인되는 반면, 일반 초음파 상에서는 평균 23 일에 확인된다고 보고한 바 있다(21). 본 실험에서도 골절치유에 대한 이전 보고에서와 같이 골결손 치유 반응은 방사선검사보다 일반초음파검사를 통해 보다 조기에 확인할 수 있었다. 그러나 치유 반응은 Risselada 등의 골절 실험보다 조기에 관찰되었으며, 일반초음파검사와 방사선 검사상에서 치유 반응이 확인된 시기는 더욱 빨랐다.
또한 모든 마지막 혈류 신호 확인 다음날 음향음영이 관찰되었는데, 이는 골절선 하방 신생 혈관들이 실제로 사라지는 것이 아니라 치유된 피질 골에 의한 수질강 영상화 방해로 인해 음향 음영에 의해 감춰지기 때문이다. 본 실험에서도 색도플러 초음파검사 시 결손부 혈류 신호 관찰을 통하여 일반초음파 검사와 방사선검사에 비해 조기에 치유 반응을 확인할 수 있었다.
Thurmuller 등은 골신연 부위 광물 침착정도와 골밀도 증가에 따라 신생 피질 하방에 음향 음영이 나타나고 이로 인해 초음파 빔 투과 깊이는 계속 감소한다고 보고하였다(26). 본 실험에서도 일반초음파검사 시 골결손부에서 관찰되는 고에코성 신생 피질영역과 음향음영을 관찰함으로써 치유 반응을 확인할 수 있었고 골대용물을 이용하여 조기 치유를 유도하였을 때 음향음영에 의해 혈류신호가 빨리 소실되는 결과를 얻을 수 있었다.
술 후 1 일에 방사선 사진상에서 그룹 1은 골결손부가 주변 연부조직과 동일한 방사선투과성으로 나타났으며, 결손 부 중심에는 방사선 투과성의 영역이 관찰 되었다(Fig 2A). 그룹 2에서는 결손부가 방사선 불투과성의 Osteoset®으로 채워진 것을 확인할 수 있었다(Fig 2B).
술 후 평균 2.5 일까지 통증을 호소하였으며, 실험기간동안 외부 고정 장치로 인한 파행이 있었으나 그 외의 특이적 이상은 관찰되지 않았다.
결손부위의 안정을 위해 절개를 실시하기 전에 미리 외부고정장치를 장착 하였다. 외부고정을 요골부에 적용한 후, 실험견의 몸을 돌려 요골의 내측부위가 상방으로 향하도록 하여 피부절개와 근분리를 통해 요골을 노출하였고, 골막표면의 인위적 손상을 최소화하는데 주의하였으며, 전동톱을 이용하여, 길이 15 nun 의 골결손을 유발하였다. 전동톱 사용 시 마찰열에 의한 골 손상을 방지하기 위해 냉장 식염수가 회전하는 톱날과 골 피질 주변에 충분히 주입되도록 하였다.
03 일에 가골형성에 의한 음향음영 때문에 혈류신호가 사라졌다. 이 결과를 통해 색도플러초음파검사 기법이 초기 골 수복 과정을 관찰하는데 유용하다는 평가를 할 수 있었다.
본 실험에서는 골결손부의 양쪽의 골피질 부위가 한 단층면에 영상화되고, 골피질이 뚜렷하게 나타나는 시점을 기준 영상으로 하였다. 일반초음파 기준 영상단면에서 골결손 치유 반응은 골결손 간극을 충진하는 고에코성 음영의 진행성 증가여부와 골질 증가에 따른 음향음영 증가여부를 통해 확인하였다. 색 게인은 결손부 혈관신생 및 혈행동태를 파악하기 위해 화면상에서 음향 잡음이 나타나기 직전 선명한 영상에서 조절하였다.
일반초음파는 골결손 부위 신생골 형성에 따른 음향 음영평가를 통해 치유반응이 진행되고 있음을 평가하는데 방사선학적 평 가보다 유용하였으며 , 특히 색도플러 초음파검사는 혈관 반응을 확인함으로써 골결손 치유 반응에 대한 조기 평가에 있어서 일반초음파에 비해 우수함을 알 수 있었다. 또한 이를 통해 색도플러초음파검사는 골 손상에 따른 여러 가지 약물 치유 효과 평가에 유용한 검사수단이 될 수 있을 것으로 사료되며, 수의 임상에 있어서 골절 치유반응 평가에도 효과적인 진단영상 장비라고 판단된다.
게인은 57%였으며 펄스반복주파수는 1,500 Hz에 고정시켰다. 장축상과 단축상에서 각각 단층 하였으며, 얕은 부위 작은 혈관 압박을 방지하기 위해 요골부 피부에 가하는 탐촉자 압력을 최소화하는데 주의하였다. 초음파 정지영상과 동영상은 실험 결과 기록을 위해 보관하였다.
03 일에 확인되었다(Fig 6B와 6F). 평균 골결손 초기 치유 반응 확인 시기는 방사선검사보다 색도플러초음파검사에 의해 유의성 있게0<0.01) 조기에 확인되었다 (Table 1).

후속연구

골절치유 반응 확인에서 색도플러초음파검사 역할에 대해더 많은 연구가 필요하지만 골절 부위 혈관 반응 부재 확인을 통해 일반초음파와 방사선검사에 비해 골절 후 가장 조기에 유합지연, 유합부전을 예견할 수 있다고 사료된다.
그러나 피질과 같이 정지된 강한 에코성 구조물이나 호흡이나 혈관 파동성 같은 움직임은 허상의 신호를 만들 수 있으며, 이 현상들은 정상 신호와 혼동될 수 있다는 몇가지 제한적인 요소가 뒤따른다(19). 따라서 앞으로의 연구에서는 Osteoset®이외의 골대용 물을 사용하였을 때의 각기 다른 치유과정 확인 및 색도플러 초음파검사의 이용방법에 대한 연구가 필요하다고 사료된다.
또한 이를 통해 색도플러초음파검사는 골 손상에 따른 여러 가지 약물 치유 효과 평가에 유용한 검사수단이 될 수 있을 것으로 사료되며, 수의 임상에 있어서 골절 치유반응 평가에도 효과적인 진단영상 장비라고 판단된다. 그러나 피질과 같이 정지된 강한 에코성 구조물이나 호흡이나 혈관 파동성 같은 움직임은 허상의 신호를 만들 수 있으며, 이 현상들은 정상 신호와 혼동될 수 있다는 몇가지 제한적인 요소가 뒤따른다(19).

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