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문제 정의
- 본 증례 보고에서는, 치아 통증과 유사한 양상을 보이는 비치성 치통으로 내원한 환자의 진단 및 치료에 관한 증례를 통해, 비치성 치통에 대한 고찰 및 진단과 치료 시의 고려 사항에 대하여 살펴보고자 한다.
- 3, 4). 통증의 강도가 높은 경우 통증의 정확한 발생 부위를 구별하지 못하는 경우가 있으므로, 진단 목적으로 하악 우측 제1소구치 부위에 국소마취를 시행하였으며, 국소 마취 후 타진 시의 통증이 완전히 소실되는 소견이 관찰되었다. 임상 검사 상, 통증 양상은 삼차신 경통으로 진단하기에 합당하였으나, 한냉치수 검사상 음성 반응을 보이며, 타진 시 통증이 재현되고 마취시 통증이 소실되었으므로 치성 원인에 대한 통증을 확실하게 배제하기 위하여 보존과로 협진의뢰 하였다.
제안 방법
- 2주 후 내원 시 통증의 개선이 없었으나, 전산화단 층촬영 검사 상 특기할만한 이상 소견이 발견되지 않아 Carmazepine CR® 400mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였다.
- 또한, 우측 교근 종지부에 1% procaine 1ml를 이용하여 발통점 주사(trigger point injection) 를 시행하였으며, 삼환성 항우울제인 nortriptyline (Sensival®) 10mg을 자기 전에 복용하도록 처방하였다. 2주 후 내원 시, 하악 우측 구치부의 통증이 완화되어 발통점 주사 및 기존 약물 투약을 유지하였고, 물리치료로 초음파 및 저준위레이저 치료를 시행하 였다. 4주 후 내원시 하악 우측 구치부의 통증이 소실된 상태였으며, 투약 및 물리치료를 유지하였다.
- 두 개 내 병소(intracranial lesion) 등에 의해 발생하는 이차적인 증후성 삼차신경통(symptomatic trigeminal neuralgia)의 가능성을 배제하기 위하여 뇌의 자기공 명영상검사(brain magnetic resornance image, MRI) 를 계획하였으나, 환자의 경제적 사정으로 인하여 뇌간 (brainstem)부위의 전산화단층촬영(computed tomography)을 시행하였고, 항전간제인 carbamazepine (Carmazepine CR®) 200mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였다.
- 두 개 내 병소(intracranial lesion) 등에 의해 발생하는 이차적인 증후성 삼차신경통(symptomatic trigeminal neuralgia)의 가능성을 배제하기 위하여 뇌의 자기공 명영상검사(brain magnetic resornance image, MRI) 를 계획하였으나, 환자의 경제적 사정으로 인하여 뇌간 (brainstem)부위의 전산화단층촬영(computed tomography)을 시행하였고, 항전간제인 carbamazepine (Carmazepine CR®) 200mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였다. 또한, carbamazepine에 의한 부작용을 확인하기 위하여 주기적으로 전혈검사, 일반화학검사, 뇨검사를 의뢰하였다.
- 또한, 우측 교근 종지부에 1% procaine 1ml를 이용하여 발통점 주사(trigger point injection) 를 시행하였으며, 삼환성 항우울제인 nortriptyline (Sensival®) 10mg을 자기 전에 복용하도록 처방하였다.
- 임상 및 방사선 검사 결과를 종합하여, 삼차신경병증(trigeminal neuropathy) 가진 하에 치료계획을 수립하였다. 환자가 비교적 젊고, 두통 병력 및 신경학적 증상이 존재하였으므로, 두개 내 병소에 의한 이차적 증상의 가능성을 고려하여 뇌의 자기공명영상 검사를 시행하기로 하였다.
- 임상 제반 검사 및 방사선사진검사를 종합한 결과, 우측 교근의 근막 통증에 의한 전이통으로 진단하였다. 초진 시 환자에게 근막 통증에 관한 주의사항, 근육운동 등을 지도하였고, 온습포 찜질을 시행하도록 교육하였다.
- 6a,b). 자기공명 영상검사 결과 확인 후 신경외과로 의뢰 하였으며, 신경외과에서 감마나이프(gamma- knife) 수술을 시행 하였다. 수술 후 통증 및 신경학적 증상은 소실되었다.
- 임상 제반 검사 및 방사선사진검사를 종합한 결과, 우측 교근의 근막 통증에 의한 전이통으로 진단하였다. 초진 시 환자에게 근막 통증에 관한 주의사항, 근육운동 등을 지도하였고, 온습포 찜질을 시행하도록 교육하였다. 또한, 우측 교근 종지부에 1% procaine 1ml를 이용하여 발통점 주사(trigger point injection) 를 시행하였으며, 삼환성 항우울제인 nortriptyline (Sensival®) 10mg을 자기 전에 복용하도록 처방하였다.
- 임상 및 방사선 검사 결과를 종합하여, 삼차신경병증(trigeminal neuropathy) 가진 하에 치료계획을 수립하였다. 환자가 비교적 젊고, 두통 병력 및 신경학적 증상이 존재하였으므로, 두개 내 병소에 의한 이차적 증상의 가능성을 고려하여 뇌의 자기공명영상 검사를 시행하기로 하였다. 가돌리늄 조영 증강 자기 공명영상(gadolinum-enhanced MRI) 검사 결과, 좌측 해면정맥동(cavernous sinus)에 경계가 명확한 직경 18 mm 정도 크기의 구형 종괴가 좌측 삼차신경에 인접하여 존재하고 있었고, 좌측 삼차신경의 신경초종(schwanoma)으로 추정되었다(Fig.
- 환자가 호소하는 좌측 안면부의 감각이상에 대한 평가를 위하여, 삼차신경을 포함한 전체 뇌신경에 대한 간이신경검사를 시행하였다. 다른 뇌신경에 대한 검사 결과에서는 특기할만한 이상 소견이 발견되지 않았으나, 삼차신경에 대한 간이신경검사(light touch test, pin prick test) 결과, 좌측 삼차신경의 하악분지 (mandibular division)의 감각이 우측 분지에 비하여 다소 저하되어 있는 소견이 관찰되었다.
대상 데이터
- 29세 여환이 상악 좌측 치아 및 치은부와 안면부가 가만히 있어도 얼얼하고 찌릿거린다는 주소로 내원 하였다. 환자 진술에 의하면 약 2개월 전부터 특기할만한 계기 없이 증상이 발생하였고, 상악 좌측 치아의 경우 시리고 민감한 증상도 동반된다고 하였다.
- 43세 남환이 약 3주 전부터 발생한 상악 우측 구치 부의 찌릿한 통증을 주소로 연세대학교 치과병원 구강내과에 내원하였다. 통증은 주로 저작, 세수 및 양치 시 발생되었으며, 통증 발생 후 내원한 치과의원에서 상악 우측 제1대구치에 대한 근관치료를 시행하였으나 증상의 호전이 없었다고 하였다.
- 56세 여환이 하악 우측 구치부의 얼얼한 통증을 주소로 치과의원을 경유하여 연세대학교 치과병원 구강내과에 내원하였다. 환자 진술에 의하면, 통증은 특별한 계기 없이 약 3주 전부터 발생하였으며 내원 전 치과의원에서 하악 우측 구치부에 대한 검사를 시행 하였으나 치아에는 특별한 이상이 없다는 얘기를 들었다고 하였다.
- 세번째 증례의 경우 통증과 함께 감각이상이 동반 되었으며, 기존에 존재하던 두통이 점차 악화되는 병력을 지니고 있었다. 또한 좌측 안면부의 간이신경검사 시 감각 저하 소견이 관찰되었다.
- 환자 진술에 의하면 약 2개월 전부터 특기할만한 계기 없이 증상이 발생하였고, 상악 좌측 치아의 경우 시리고 민감한 증상도 동반된다고 하였다. 환자는 약 4-5년 전부터 두통이 있었으며, 최근 들어 두통의 강도가 더 심해졌다고 호소하였다. 두통에 관한 문진 결과, 두통의 양상은 국제두통학회(International Headache Society)의 국제두통분류(ICHD-II)에 따른 무전조 편두통의 양상을 나타냈다.
성능/효과
- 치아의 통증은 대부분의 경우 치수 및치주조직의 병적인 변화로 인한 치성 통증 (odontogenic pain)이지만, 구강안면부의 다른 구조물의 병적 변화 또는 다른 질병 등에 의한 통증이 치아의 통증으로 나타나는 경우도 흔히 존재하며, 이를 비치성 치통(nonodontogenic toothache)이라고 한다. 1) 비치성 치통은 통증의 발현 부위와 통증의 원인 부위가 일치하는 원발성 통증(primary pain)이 아니라 통증의 발현 부위와 통증의 원인 부위가 동일하지 않은 이소성 통증(heterotopic pain)에 속하므로, 통증의 원인을 찾아 치료해야만 개선될 수 있다. 1,2)
- 삼차신경통의 발통대가 구강 내에 존재하는 경우 저작 등의 자극에 의해서도 통증이 유발될 수 있으며, 특히 두 번째 증례와 같이 하나의 치아에 의해서 통증이 유발되거나 치아의 국소마취에 의하여 통증이 소실되는 경우 치성 통증으로 오인될 가능성이 높으므로 주의를 요한다. 1) 삼차신경통의 치료는 크게 약물치료와 수술적인 치료로 구분된다. 약물치료는 카바마제핀(carbamazepine), 옥스카바제핀(oxcarbazepine) 등의 항전간제를 주로 이용한다.
- 1) 임상가는 이러한 비치성 치통의 증상 및 징후를 잘 알고 있어야 하며, 특히 앞서 언급한 고려사항에 해당되는 경우, 다양한 원인에 의한 비치성 치통의 가능성을 고려하여야 한다. 또한, 치수 및치주조직의 객관적인 이상 소견이 확인되지 않은 경우 근관치료, 발치와 같은 비가역적인 치료를 성급하게 시행하지 않아야 할 것으로 사료된다.
- 400mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였다. 4주 후 내원 시 통증이 다소 완화된 소견을 보여 투약 유지하였으며, 6주 후 내원 시에는 통증이 소실되어 투약 감량을 시작하였다. 8주 후 내원 시투약 감량에도 통증 소실 상태가 유지되고 있어 투약 감량을 지속하였고, 15주 후 내원 시 통증 소실 상태 유지되고 있어 투약 중단하였다.
- 2주 후 내원 시, 하악 우측 구치부의 통증이 완화되어 발통점 주사 및 기존 약물 투약을 유지하였고, 물리치료로 초음파 및 저준위레이저 치료를 시행하 였다. 4주 후 내원시 하악 우측 구치부의 통증이 소실된 상태였으며, 투약 및 물리치료를 유지하였다. 6주 후 내원시 통증 소실 상태가 유지되고 있어 치료를 종료하였다.
- 4주 후 내원시 하악 우측 구치부의 통증이 소실된 상태였으며, 투약 및 물리치료를 유지하였다. 6주 후 내원시 통증 소실 상태가 유지되고 있어 치료를 종료하였다.
- 4주 후 내원 시 통증이 다소 완화된 소견을 보여 투약 유지하였으며, 6주 후 내원 시에는 통증이 소실되어 투약 감량을 시작하였다. 8주 후 내원 시투약 감량에도 통증 소실 상태가 유지되고 있어 투약 감량을 지속하였고, 15주 후 내원 시 통증 소실 상태 유지되고 있어 투약 중단하였다.
- 환자가 비교적 젊고, 두통 병력 및 신경학적 증상이 존재하였으므로, 두개 내 병소에 의한 이차적 증상의 가능성을 고려하여 뇌의 자기공명영상 검사를 시행하기로 하였다. 가돌리늄 조영 증강 자기 공명영상(gadolinum-enhanced MRI) 검사 결과, 좌측 해면정맥동(cavernous sinus)에 경계가 명확한 직경 18 mm 정도 크기의 구형 종괴가 좌측 삼차신경에 인접하여 존재하고 있었고, 좌측 삼차신경의 신경초종(schwanoma)으로 추정되었다(Fig. 6a,b). 자기공명 영상검사 결과 확인 후 신경외과로 의뢰 하였으며, 신경외과에서 감마나이프(gamma- knife) 수술을 시행 하였다.
- 환자가 호소하는 좌측 안면부의 감각이상에 대한 평가를 위하여, 삼차신경을 포함한 전체 뇌신경에 대한 간이신경검사를 시행하였다. 다른 뇌신경에 대한 검사 결과에서는 특기할만한 이상 소견이 발견되지 않았으나, 삼차신경에 대한 간이신경검사(light touch test, pin prick test) 결과, 좌측 삼차신경의 하악분지 (mandibular division)의 감각이 우측 분지에 비하여 다소 저하되어 있는 소견이 관찰되었다. 치과방사선 검사 상 특기할만한 이상 소견은 발견되지 않았다 (Fig.
- 자기공명 영상검사 결과 확인 후 신경외과로 의뢰 하였으며, 신경외과에서 감마나이프(gamma- knife) 수술을 시행 하였다. 수술 후 통증 및 신경학적 증상은 소실되었다.
- 임상 검사 결과, 상악 우측 제1대구치는 타진 및 동요도 검사, 한냉치수검사, 전기치수검사(electric pulp test) 검사에 음성 반응을 보였으며, 대합측 치아인 하악 우측 제1소구치의 경우 동요도검사 및 한냉치수검사에 음성반응을 보였으나, 타진 검사 시 환자의 주소인 찌릿한 통증이 재현되었다. 하지만 그 외 임상 제반 검사 및 방사선 사진 검사 상 하악 우측 제1소구치 부위의 특기할만한 병적 소견은 관찰되지 않았다(Fig.
- 임상 검사 상, 하악 우측 구치부의 시진, 촉진, 타진및 탐침 시 특기할만한 이상 소견은 관찰되지 않았으나, 하악 우측 제2소구치, 제1대구치, 제2대구치가 한냉치수검사, 온자극검사 및 교합검사에 다소 민감한 반응을 보였다. 저작근에 대한 촉진 검사 결과, 우측 교근에 대한 촉진 시 방사통 양상을 보이는 발통점이 확인되었으며, 특히 우측 교근 종지부(insertion) 발통 점의 경우 통증이 하악 구치부로 전이되어 환자의 주소를 재현하였다.
- 43세 남환이 약 3주 전부터 발생한 상악 우측 구치 부의 찌릿한 통증을 주소로 연세대학교 치과병원 구강내과에 내원하였다. 통증은 주로 저작, 세수 및 양치 시 발생되었으며, 통증 발생 후 내원한 치과의원에서 상악 우측 제1대구치에 대한 근관치료를 시행하였으나 증상의 호전이 없었다고 하였다. 이후, 연세대학교 치과병원 보존과에 의뢰되어 상악 우측 제1대구치의 근관치료를 다시 시행하였으나, 증상의 호전을 보이지 않아 구강내과로 의뢰되었다.
후속연구
- 1) 임상가는 이러한 비치성 치통의 증상 및 징후를 잘 알고 있어야 하며, 특히 앞서 언급한 고려사항에 해당되는 경우, 다양한 원인에 의한 비치성 치통의 가능성을 고려하여야 한다. 또한, 치수 및치주조직의 객관적인 이상 소견이 확인되지 않은 경우 근관치료, 발치와 같은 비가역적인 치료를 성급하게 시행하지 않아야 할 것으로 사료된다.
- 또한 좌측 안면부의 간이신경검사 시 감각 저하 소견이 관찰되었다. 본 증례에서와 같이 특기할만한 이상 소견 없이 감각 이상 또는 비전형적인 통증이 존재하는 경우 두개 내 원인에 의한 이차적인 증상일 가능성을 고려하여야 할 것으로 사료된다.
- 첫번째 증례에서와 같이 근막통증에 의하여 발생한 치아의 지각과민 및 통증은 원인이 되는 근막통증을 치료해야 개선될 수 있다. 근막통증의 치료법으로는 환자 교육 및 행동요법, 분사신장 요법, 초음파치료 등의 물리 치료, 발통점주사요법(trigger point injection) 및 근육이완제 또는 삼환성항우울제 등을 이용한 약물치료 등이 있다.
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