보조생식술 시행 후 혈전색전증의 발생은 매우 드물기는 하나 치명적인 합병증이다. 과배란 유도시 중증 난소 과자극 증후군은 $0.1{\sim}0.5%$에서 발생하며, 중증 난소 과자극증후군 환자의 128명 중 한 명에서 혈전색전증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 발병기전으로는 과배란 유도에 따른 고에스트로젠 혈증에 의한 혈액응고인자의 변화, 혈관 투과성의 증가에 따른 혈액농축 및 순환혈액의 감소 등을 원인으로 추정하고 있으나 그 정확한 기전은 알려진 바가 없다. 또한 thrombophilia나, 혈전색전증의 과거력 및 가족력이 있는 경우 발병율이 증가한다. 혈전증의 발생 부위는 정맥이 67%이나, 33%는 동맥에 발병하며 주로 뇌동맥에 발생된다고 보고되었다. 본 예는 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원하여 시험관 아기시술을 시행하였으며 hCG 투여 8일 후 난소 과자극증후군이 중등도로 발생하였다. hCG 투여 후 11일째 갑작스런 의식 소실 및 우측 상지의 운동장애가 발생하여 시행한 MRI상 뇌바닥동맥 (basilar a.) 혈전증으로 진단되었으며, 혈관내 혈전 용해술 및 풍선 확장술 시행후 재관류에 성공하였다. 시술 2일 후 의식 및 운동장애는 완전히 회복되었으며 시술 7일 후 말더듬증 역시 회복되어 후유장애 없이 건강한 상태이다. Thrombophilic study상 Protein S결핍 소견을 보였고, 또한 vWF-associated Ag.이 증가된 양상을 보였다. 지금까지 국내에서 난소 과자극증후군 이후에 발생한 뇌경색은 5예가 보고되었으며, 이중 4예에서 protein S deficiency 소견을 보였으므로 선별 검사로 유용할 것으로 사료된다. 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술시 hCG 투여 11일째에 발생한 뇌바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
보조생식술 시행 후 혈전색전증의 발생은 매우 드물기는 하나 치명적인 합병증이다. 과배란 유도시 중증 난소 과자극 증후군은 $0.1{\sim}0.5%$에서 발생하며, 중증 난소 과자극증후군 환자의 128명 중 한 명에서 혈전색전증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 발병기전으로는 과배란 유도에 따른 고에스트로젠 혈증에 의한 혈액응고인자의 변화, 혈관 투과성의 증가에 따른 혈액농축 및 순환혈액의 감소 등을 원인으로 추정하고 있으나 그 정확한 기전은 알려진 바가 없다. 또한 thrombophilia나, 혈전색전증의 과거력 및 가족력이 있는 경우 발병율이 증가한다. 혈전증의 발생 부위는 정맥이 67%이나, 33%는 동맥에 발병하며 주로 뇌동맥에 발생된다고 보고되었다. 본 예는 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원하여 시험관 아기시술을 시행하였으며 hCG 투여 8일 후 난소 과자극증후군이 중등도로 발생하였다. hCG 투여 후 11일째 갑작스런 의식 소실 및 우측 상지의 운동장애가 발생하여 시행한 MRI상 뇌바닥동맥 (basilar a.) 혈전증으로 진단되었으며, 혈관내 혈전 용해술 및 풍선 확장술 시행후 재관류에 성공하였다. 시술 2일 후 의식 및 운동장애는 완전히 회복되었으며 시술 7일 후 말더듬증 역시 회복되어 후유장애 없이 건강한 상태이다. Thrombophilic study상 Protein S결핍 소견을 보였고, 또한 vWF-associated Ag.이 증가된 양상을 보였다. 지금까지 국내에서 난소 과자극증후군 이후에 발생한 뇌경색은 5예가 보고되었으며, 이중 4예에서 protein S deficiency 소견을 보였으므로 선별 검사로 유용할 것으로 사료된다. 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술시 hCG 투여 11일째에 발생한 뇌바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
Thromboembolic disease associated with assisted reproductive techniques is considered to be extremely rare but most serious complication. The reasons for this are thought to hypercoagulable state characteristic of OHSS due to high serum levels of estrogen, hemoconcentration and reduced circulating b...
Thromboembolic disease associated with assisted reproductive techniques is considered to be extremely rare but most serious complication. The reasons for this are thought to hypercoagulable state characteristic of OHSS due to high serum levels of estrogen, hemoconcentration and reduced circulating blood volume, but is still unclear. The risk is increased those with rare hypercoagulable conditions such as antiphospholipid antibody syndrome, protein C deficiency, protein S deficiency, antithrombin III deficiency, and those with a personal or family history of thromboembolic disease. The majority of thrombosis reported were venous site but arterial thrombosis mostly intracerebral was reported 5 cases in Korea so far. We present a case of basilar a. thrombosis at 11 days after hCG injection. The patient developed the right hemiparesis, and recovered after intraarterial thrombolysis and transluminal angioplasty. Protein S activity was decreased and vWF antigen was increased. Decreased protein S activity was also found in previous reported 4 cases, so we suggest screening test for protein S in OHSS patients.
Thromboembolic disease associated with assisted reproductive techniques is considered to be extremely rare but most serious complication. The reasons for this are thought to hypercoagulable state characteristic of OHSS due to high serum levels of estrogen, hemoconcentration and reduced circulating blood volume, but is still unclear. The risk is increased those with rare hypercoagulable conditions such as antiphospholipid antibody syndrome, protein C deficiency, protein S deficiency, antithrombin III deficiency, and those with a personal or family history of thromboembolic disease. The majority of thrombosis reported were venous site but arterial thrombosis mostly intracerebral was reported 5 cases in Korea so far. We present a case of basilar a. thrombosis at 11 days after hCG injection. The patient developed the right hemiparesis, and recovered after intraarterial thrombolysis and transluminal angioplasty. Protein S activity was decreased and vWF antigen was increased. Decreased protein S activity was also found in previous reported 4 cases, so we suggest screening test for protein S in OHSS patients.
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문제 정의
3 또한 thrombophilia (antiphospholipid antibody syndrome, protein C deficiency, protein S deficiency, antithrombin III deficiency, factor V Leiden mutation 등)이나 혈전색전증의 과거력 및 가족력이 있는 경우 발병율이 증가한다.4 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술 이후 중등도의 난소 과자극증후군을 보이면서, hCG 투여 11일째 발생한 뇌 바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
또한 본 예와 같이 혈액농축이 없는 중등도 난소 과자극증후군 환자에서도 혈전증이 발병할 수 있으므로 이를 예측할 수 있는 생화학적 지표에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술시 hCG 투여 11일 째에 발생한 뇌바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
성선자극호르몬 유리호르몬 효능제를 이용한 장기요법으로서, 생리주기 21일째부터 Lucrin® (Abbott, USA) 0.2 cc를 매일 피하 주사한 후 생리주기 3일째부터 Gonal F® (Merck Serono, Germany) 300 IU를 매일 피하 주사하여 과배란 유도를 시작하였고 우성 난포가 18 mm 이상 도달하였을 때 hCG 10000 IU를 근주하였다.
치료 및 경과: 의식 소실 2시간 뒤에 동맥혈관조영술을 시행하여 뇌바닥동맥의 혈전을 확인하고 Urokinase 20만U을 이용하여 혈전 용해술 및 풍선 확장술 시행하여 재관류에 성공하였다 (Figure 2). 경흉부 심초음파와 하지 도플러 검사에서는 혈전및 색전증 소견은 없었다.
대상 데이터
현병력: 첫아이 질식 분만 후 3년간의 이차성 불임으로 2006년 불임 검사 위해 본원에 내원하였다. 정액 검사, 호르몬 검사, 자궁난관 조영술, 자궁내막 검사를 시행하여 황체기 부전증 외에는 이상 소견이 없었다.
성능/효과
2 cc를 매일 피하 주사한 후 생리주기 3일째부터 Gonal F® (Merck Serono, Germany) 300 IU를 매일 피하 주사하여 과배란 유도를 시작하였고 우성 난포가 18 mm 이상 도달하였을 때 hCG 10000 IU를 근주하였다. hCG 투여 35시간 후 18개의 난자를 획득하였고, 58시간 배양 후 4개의 배아를 이식하고 잉여 배아는 동결 보존하였다. hCG 투여 8일 후 오심과 경미한 호흡곤란을 동반한 복부 팽만으로 본원 외래를 통해 입원하였다.
입원 3일 후 복부 팽만을 호소하여 2200 cc의 복수 천자를 시행하였다. 입원 4일 후 오전 7시 30분경 갑작스러운 의식 소실과 양측 상하지의 경직 및 운동장애 소견을 보였다. 당시 혈압 110/70 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.
검사실 소견: 의식 소실 후 시행한 검사실 소견은 혈색소 15.0 g/dl, 적혈구 용적율 43.9%, 백혈구 24960/mm3, 혈소판 419,000/mm3로 혈액농축이 관찰되었고, fibrinogen은 321.5 mg/dl로 정상이나 Ddimer 4.7 μg/ml, vWF Ag >200%로 증가되었다.
26 mg/dl 로 정상이나 protein S activity 45%, free protein S activity 21%로 감소되어 있었다. Homocysteine, LE cell, 항인지질항체 및 항카디오리핀항체, lupus anticoagulant, anti-ds DNA, anti-nuclear Ab 등은 모두 음성이었다 (Table 1).
경흉부 심초음파와 하지 도플러 검사에서는 혈전및 색전증 소견은 없었다. 시술 직후 의식은 완전히 회복되었고, 우측 상하지 마비는 2일에 걸쳐 서서히 회복되었다. 시술 7일째 말더듬증이 회복되었고 시술 9일째 환자는 퇴원하였다.
시술 직후 의식은 완전히 회복되었고, 우측 상하지 마비는 2일에 걸쳐 서서히 회복되었다. 시술 7일째 말더듬증이 회복되었고 시술 9일째 환자는 퇴원하였다. 만약 임신에 성공할 경우 혈전증의 악화를 우려하여 프로제스테론 근주를 중단하였고 소퇴성 출혈이 확인되었다.
만약 임신에 성공할 경우 혈전증의 악화를 우려하여 프로제스테론 근주를 중단하였고 소퇴성 출혈이 확인되었다. 퇴원 당시 우측 안구 운동장애로 인한 복시와 우측 안면 및 상지의 감각장애가 남아 있었으나, 3개월 후엔 복시 및 감각장애 모두 회복되었다.
그러나 혈전색전증의 심각한 후유증을 고려할 때 중증 난소 과자극증후군 환자에서는 thrombophilia 에 관한 검사를 시행하는 것이 바람직하다는 주장도 있다.3 본 예에서는 항지질항체, 항카디오리핀항체, protein C, Homocysteine 등은 정상이었으나 protein S activity가 감소되어 있었다.
4 본 예에서도 hCG 투여 11일 후에 발병하여 과거 본원에서 경험하였던 경정맥 혈전증 환자보다 발병시기가 빨랐다. 정맥혈전증은 폐 색전증이나 다른 말초기관 손상이 동반되지 않는다면 비교적 예후가 좋으나, 동맥 색전증의경우 주로 뇌 동맥에 발생하여 운동장애와 같은 심각한 후유장애를 보이며 사망한 예도 보고하고 있다.
후속연구
따라서 난소 과자극증후군 발생시 혈전색전증의 과거력이나 가족력이 있는 경우, 중증 난소 과자극 증후군 환자의 경우만이라도 혈전성향증에 대한 선별 검사 특히 Protein S 결핍 검사를 시행하여 예방적 헤파린 투여를 고려하는 것이 바람직할 것으로 사료된다. 또한 본 예와 같이 혈액농축이 없는 중등도 난소 과자극증후군 환자에서도 혈전증이 발병할 수 있으므로 이를 예측할 수 있는 생화학적 지표에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
따라서 난소 과자극증후군 발생시 혈전색전증의 과거력이나 가족력이 있는 경우, 중증 난소 과자극 증후군 환자의 경우만이라도 혈전성향증에 대한 선별 검사 특히 Protein S 결핍 검사를 시행하여 예방적 헤파린 투여를 고려하는 것이 바람직할 것으로 사료된다. 또한 본 예와 같이 혈액농축이 없는 중등도 난소 과자극증후군 환자에서도 혈전증이 발병할 수 있으므로 이를 예측할 수 있는 생화학적 지표에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술시 hCG 투여 11일 째에 발생한 뇌바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
혈전증의 발생 부위는?
또한 thrombophilia나, 혈전색전증의 과거력 및 가족력이 있는 경우 발병율이 증가한다. 혈전증의 발생 부위는 정맥이 67%이나, 33%는 동맥에 발병하며 주로 뇌동맥에 발생된다고 보고되었다. 본 예는 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원하여 시험관 아기시술을 시행하였으며 hCG 투여 8일 후 난소 과자극증후군이 중등도로 발생하였다.
과자극증후군의 발병기전은?
5%에서 발생하며,1 이러한 중증 난소 과자극증후군 환자의 128명 중 한 명에서 혈전색전증이 발생하는 것으로 알려져 있다.2 발병기전으로는 과배란 유도에 따른 고에스트로젠 혈증에 의한 혈액응고인자의 변화, 혈관 투과성의 증가에 따른 혈액농축 및 순환혈액의 감소 등을 원인으로 추정하고 있으나 그 정확한 기전은 알려진 바가 없다.3 또한 thrombophilia (antiphospholipid antibody syndrome, protein C deficiency, protein S deficiency, antithrombin III deficiency, factor V Leiden mutation 등)이나 혈전색전증의 과거력 및 가족력이 있는 경우 발병율이 증가한다.4 저자 등은 3년간의 이차성 불임을 주소로 내원한 33세 환자에서 시험관 아기시술 이후 중등도의 난소 과자극증후군을 보이면서, hCG 투여 11일째 발생한 뇌 바닥동맥 혈전증을 간단한 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
과자극증후군 환자 중 혈전색전증이 발생하는 사람의 비율은?
1~0.5%에서 발생하며,1 이러한 중증 난소 과자극증후군 환자의 128명 중 한 명에서 혈전색전증이 발생하는 것으로 알려져 있다.2 발병기전으로는 과배란 유도에 따른 고에스트로젠 혈증에 의한 혈액응고인자의 변화, 혈관 투과성의 증가에 따른 혈액농축 및 순환혈액의 감소 등을 원인으로 추정하고 있으나 그 정확한 기전은 알려진 바가 없다.
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