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문제 정의
- 괴사성 장염의 예후에 관계되는 임상인자들로 재태기간, 출생 체중, 백혈구 수치, 그리고 혈소판 수치 등이 있지만 이와 관련하여 아직까지는 많은 논란이 있는 실정이다4. 이에 저자들은 본 연구에서 환자의 사망률에 영향을 미치는 예후 인자들과, 더불어 수술적 치료를 결정할 때 도움을 얻을 수 있는 임상 인자들에 대하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 전체 70례의 환자군을 그 중 내과적 치료를 시행 받은 군과, 수술적 치료를 시행 받은 군으로 각각 분류하여 각각의 임상 인자들과 사망률과의 관계를 분석하였으며, 예후에 영향을 주는 임상 인자들과 각 인자들의 두 군간의 차이를 비교하여 수술을 결정할 때 도움을 줄 수 있는 임상 인자가 있는지 확인하였다. 또한, 방사선 촬영 소견에서 유리공기 음영, 간문맥 공기 음영, 장벽 내 공기음영 등 유무를 확인하고, 각 소견에서 내과적 치료를 시행받은 환자와 수술적 치료를 시행 받은 환자를 확인해보았다. 저자들은 유리공기 음영이 보이거나, 내과적 치료에 반응이 없는 경우 전신상태를 고려하여 수술을 시행하였다.
- 저자들은 유리공기 음영이 보이거나, 내과적 치료에 반응이 없는 경우 전신상태를 고려하여 수술을 시행하였다. 수술 소견에 따라 일차 봉합술, 단순 장루술, 장 절제술과 동반된 장루술, 장 절제술과 동반된 장 문합술, 그리고 일차적 복막 배액술 등의 수술 방법이 사용되었으며 수술 소견에 따른 사망률의 차이를 확인해보았다.
- 단순 복부 방사선 촬영에서 유리공기음영이 발견된 경우가 6례 있었고, 장 벽내 공기 음영이 있었던 경우가 6례 있었으며, 간문맥 공기음영이 있었던 경우는 7례 있었다. 유리 공기음영이 발견된 6례는 수술적 치료를 시행 받았으며, 장 벽내 공기음영이 보이는 6례 중 1례가 수술적 치료를 시행 받았으며, 간문맥 공기음영이 있었던 7례 중 3례가 수술적 치료를 시행 받았다.
- 또한, 방사선 촬영 소견에서 유리공기 음영, 간문맥 공기 음영, 장벽 내 공기음영 등 유무를 확인하고, 각 소견에서 내과적 치료를 시행받은 환자와 수술적 치료를 시행 받은 환자를 확인해보았다. 저자들은 유리공기 음영이 보이거나, 내과적 치료에 반응이 없는 경우 전신상태를 고려하여 수술을 시행하였다. 수술 소견에 따라 일차 봉합술, 단순 장루술, 장 절제술과 동반된 장루술, 장 절제술과 동반된 장 문합술, 그리고 일차적 복막 배액술 등의 수술 방법이 사용되었으며 수술 소견에 따른 사망률의 차이를 확인해보았다.
- 전체 환자들을 이학적 검사, 검사실 결과, 방사선 촬영 소견들을 바탕으로 하여 Bell 병기5로 분류하였으며, 재태기간, 출생 체중, 백혈구 수치, 그리고 혈소판 수치 등의 여러 임상 인자들과 방사선 촬영 소견 및 수술 소견 등에 대하여 분석하였다. 전체 70례의 환자군을 그 중 내과적 치료를 시행 받은 군과, 수술적 치료를 시행 받은 군으로 각각 분류하여 각각의 임상 인자들과 사망률과의 관계를 분석하였으며, 예후에 영향을 주는 임상 인자들과 각 인자들의 두 군간의 차이를 비교하여 수술을 결정할 때 도움을 줄 수 있는 임상 인자가 있는지 확인하였다. 또한, 방사선 촬영 소견에서 유리공기 음영, 간문맥 공기 음영, 장벽 내 공기음영 등 유무를 확인하고, 각 소견에서 내과적 치료를 시행받은 환자와 수술적 치료를 시행 받은 환자를 확인해보았다.
- 2000년 1월부터 2007년 1월까지 인제대학교 상계백병원에서 괴사성 장염으로 치료받은 70례의 환자들을 대상으로 하여 의무기록 검토를 통해 후향적 분석을 하였다. 전체 환자들을 이학적 검사, 검사실 결과, 방사선 촬영 소견들을 바탕으로 하여 Bell 병기5로 분류하였으며, 재태기간, 출생 체중, 백혈구 수치, 그리고 혈소판 수치 등의 여러 임상 인자들과 방사선 촬영 소견 및 수술 소견 등에 대하여 분석하였다. 전체 70례의 환자군을 그 중 내과적 치료를 시행 받은 군과, 수술적 치료를 시행 받은 군으로 각각 분류하여 각각의 임상 인자들과 사망률과의 관계를 분석하였으며, 예후에 영향을 주는 임상 인자들과 각 인자들의 두 군간의 차이를 비교하여 수술을 결정할 때 도움을 줄 수 있는 임상 인자가 있는지 확인하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월부터 2007년 1월까지 인제대학교 상계백병원에서 괴사성 장염으로 치료받은 70례의 환자들을 대상으로 하여 의무기록 검토를 통해 후향적 분석을 하였다. 전체 환자들을 이학적 검사, 검사실 결과, 방사선 촬영 소견들을 바탕으로 하여 Bell 병기5로 분류하였으며, 재태기간, 출생 체중, 백혈구 수치, 그리고 혈소판 수치 등의 여러 임상 인자들과 방사선 촬영 소견 및 수술 소견 등에 대하여 분석하였다.
- 총 70례의 환자들 중 57례가 내과적 치료로 치료가 종결되었으며, 13례는 수술을 시행하였다. 사망환자의 경우 총 12례(17.
데이터처리
- 통계 분석은 SAS 프로그램을 이용하여 chi-square test를 이용하였으며, P-value가 0.05이하 일 때 통계적 유의성이 있다고 판단하였다.
성능/효과
- 가장 중요한 임상 인자라고 생각되는 혈소판 수치는 전체 환자군, 내과적 치료를 시행 받은 환자군, 그리고 수술적 치료를 시행 받은 환자군 모두에서 사망률과 통계학적 유의성이 있었다. 혈소판 수치가 정상일 경우 사망률이 2 %, 비정상일 경우 사망률이 55 %이며, 혈소판 수치가 정상이면서 사망한 경우가 1례 있었는데, 사망 원인은 선천성 심질환으로 인한 심혈관계 부전이었다.
- 8 %)이고, 외과적 치료를 시행 받은 환자가 2례로 사망한 환자는 0례(0 %)였다. 그리고, 병기 III은 12례였으며 내과적 치료를 시행 받은 환자가 1례로 사망한 환자는 0례(0 %)이고, 외과적 치료를 시행 받은 환자가 11례로 사망한 환자는 5례(45.5 %)로 확인되었다. 이 중에 병기 I에서 사망한 환자 2례는 괴사성 장염의 진행과는 관계없이 선천성 심질환으로 인한 심혈관계 부전이 주된 사망 원인이었다.
- 그러나 모집단이 너무 적어 분석에 한계가 있지만 본 연구에서는 수술적 치료를 시행 받은 환자군에서는 통계학적 유의성을 보이지는 않았다. 다만 수술적 치료를 시행 받은 환자군에서 재태기간 28주 이상이며 37주 미만의 미숙아와 1500 g 이상이며 2500 g 미만의 극소 저출생 체중아에서 사망률이 41.7 %, 66.7 %로 가장 높았는데, 이는 내과적 치료에 반응을 하지 않는 괴사성 장염으로 진행된 환아가 수술군의 대부분을 차지하고 있어 출생 체중과 재태기간과의 정확한 연관성을 분석하기 어렵고, 환자군의 수가 적어 통계적 유의성을 보이지 않은 것으로 사료된다.
- 500/mm3 이하의 호중구 감소증이 나타나면 사망률이 증가한다고 주장하였다. 본 연구에서 백혈구 수치는 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서만 사망률과 통계학적 유의성이 있었고, 전체 환자군과 수술적 치료를 시행 받은 환자군에서는 통계학적 유의성을 보이지 않았으나, 백혈구 수치가 5.000/mm3 미만이거나 20.000/mm3 이상인 비정상적인 군에서 사망률이 다소 높은 경향을 보였다. 이는 앞서 언급한 바와 같이 수술적 치료를 받은 환자군의 수가 적고 내과적 치료에 반응하지 않았던 환아가 수술 치료군의 대부분을 차지하고 있어 명확한 상관관계를 보이지는 않은 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 재태기간과 체중이 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 괴사성 장염의 사망률과 통계학적 유의성이 있었는데, 37주 미만의 재태 기간군과 2500 g 미만의 체중군에서 사망률이 더 높았다. 특히 28주미만 미숙아에게서 사망률이 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 각각 50.
- 괴사성 장염의 환아에서 혈소판 감소증이 나타나는 것은 장 괴사의 진행과 패혈증으로의 진행, 파종성 혈관내 응고를 의미하는 것이며 이것은 임상경과의 악화를 시사하는 소견으로 생각할 수 있을 것이다. 본 연구의 혈소판과 사망률과의 통계 결과와 내과적 치료 중 사망한 환자의 결과를 확인해 볼 때, 혈소판 수치 감소에 따른 사망률의 의미 있는 증가는 반대로 생각해 볼 때 유리공기음영이 없는 경우에도 적극적으로 내과적 치료를 시행하면서 활력 징후를 포함한 연속적인 혈소판 수치를 확인하여 혈소판 수치가 감소하기 전에 수술적 치료를 일찍 고려하여야 생존률을 높일 수 있다는 것으로 생각할 수 있다.
- 임상적으로 괴사성 장염이 의심되는 급성기에 측정된 수치로 전체 환자군에서 혈소판 수치가 정상인 경우 사망률이 2 %(1명)이고, 비정상인 경우에 55 %(11명)로 나타났으며, 전체환자군, 내과적 치료를 시행 받은 환자군, 수술적 치료를 시행받은 환자군 모두에서 사망률과 통계학적 유의성을 보였다(표 1). 비정상 혈소판 수치를 세분하여 보았을 때, 혈소판 수치가 감소함에 따라 사망률이 증가하는 것을 알 수 있었다. 특히 혈소판 수치가 50.
- 전체 환자군에서 저출생 체중아의 비율이 정상 체중아보다 더 높았다. 사망률과의 관계에서 저출생 체중아가 사망률이 더 높았으며 특히 1000 g 미만의 초극소 저출생 체중아일 경우에 사망률(42.9 %)이 가장 높았다. 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 사망률과 통계학적 유의성을 보였다(표 1).
- 내과적 치료 중 사망한 환자는 임상적으로 괴사성 장염을 진단 받았으나 급성 염증기에 방사선 촬영 소견에서 유리공기음영이 보이지 않았으며, 환자의 전신 상태를 고려하였을 때 수술을 시행할 경우 득보다 실이 많을 것으로 판단하여 수술적 치료를 시행하지 못한 경우였고 보호자가 수술을 거부한 경우는 없었다. 수술적 치료를 시행 받은 후 사망한 환자는 수술 후 합병증은 없었으나, 급성 염증기에 패혈증에서 회복하지 못하고 사망하였다.
- 임상적으로 괴사성 장염이 의심되는 급성기에 측정된 수치로 전체 환자군에서 백혈구 수치가 정상인 경우 사망률이 4.8 %(2명)이고, 비정상인 경우 35.7 %(10명)로 나타났으며, 백혈구수치가 5.000/mm3 미만이거나 20.000/mm3 이상인 비정상 군에서 사망률이 높은 경향을 보였다. 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서만 통계학적 유의성을 보였다(표 1).
- 임상적으로 괴사성 장염이 의심되는 급성기에 측정된 수치로 전체 환자군에서 혈소판 수치가 정상인 경우 사망률이 2 %(1명)이고, 비정상인 경우에 55 %(11명)로 나타났으며, 전체환자군, 내과적 치료를 시행 받은 환자군, 수술적 치료를 시행받은 환자군 모두에서 사망률과 통계학적 유의성을 보였다(표 1). 비정상 혈소판 수치를 세분하여 보았을 때, 혈소판 수치가 감소함에 따라 사망률이 증가하는 것을 알 수 있었다.
- 저자들은 혈소판 수치 변화가 환자의 사망과 밀접한 연관을 보이는 결과를 토대로 혈소판 수치의 감소가 수술적 치료를 결정하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각하였다.
- 0 %)을 보였다. 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 사망률과 통계학적 유의성을 보였다(표 1).
- 전체 환자군에서 미숙아의 비율이 만삭아보다 더 높게 나타났으며 괴사성 장염에 의한 사망률도 미숙아에서 더 높게 나타났다. 특히 28주 미만의 미숙아에서 가장 높은 사망률(50.
- 전체 환자군에서 저출생 체중아의 비율이 정상 체중아보다 더 높았다. 사망률과의 관계에서 저출생 체중아가 사망률이 더 높았으며 특히 1000 g 미만의 초극소 저출생 체중아일 경우에 사망률(42.
- 본 연구에서는 재태기간과 체중이 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 괴사성 장염의 사망률과 통계학적 유의성이 있었는데, 37주 미만의 재태 기간군과 2500 g 미만의 체중군에서 사망률이 더 높았다. 특히 28주미만 미숙아에게서 사망률이 전체 환자군과 내과적 치료를 시행 받은 환자군에서 각각 50.0 %, 60.0 %로 가장 높았으며, 1000 g 미만의 초극소 저출생 체중아일 경우에도 각각 42.9 %, 50 %로 가장 높았다. 이는 Robert 등12(1989)의 연구에서 체중 및 재태기간이 괴사성 장염의 높은 사망률과 관련이 있다는 결과와 일치하는 결과였다.
- 혈소판 수치가 150.000/mm3 이하의 환자들를 살펴보았을 때, 내과적 치료와 수술적 치료 후에 생존한 환자들은 혈소판 수치가 감소하다 증가하였고, 수술적 치료 후에 사망한 환자들은 수술 후에 혈소판 수치가 조금 증가 후 다시 감소하였다. 그러나 내과적 치료 후에 사망한 환자들에서는 예상과 달리 혈소판 수치가 감소와 증가가 반복되는 소견을 보이는데 이것은 혈소판 수혈 때문으로 생각된다(그림 1).
후속연구
- 또한 방사선 소견상 유리공기음영이 보이거나, 내과적 치료를 시행하였음에도 혈소판 수치가 감소하면서 활력징후를 포함한 전신 상태가 악화될 경우 수술적 치료를 적극적으로 고려해야 한다. 괴사성 장염의 치료에 있어서, 특히 혈소판 수치 감소가 나타난다면 더욱 주의깊게 관찰하고 적절한 치료를 시행한다면 더 나은 예후를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 본 연구는 충분하지 못한 환자 수와 짧은 추적 기간으로 인해 괴사성 장염의 결과에 영향을 미치는 여러 인자들과 사망률 사이의 정확한 통계학적 의미를 분석하는데 한계가 있다고 생각되며, 향후 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 괴사성 장염의 치료에 있어서, 특히 혈소판 수치 감소가 나타난다면 더욱 주의깊게 관찰하고 적절한 치료를 시행한다면 더 나은 예후를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 본 연구는 충분하지 못한 환자 수와 짧은 추적 기간으로 인해 괴사성 장염의 결과에 영향을 미치는 여러 인자들과 사망률 사이의 정확한 통계학적 의미를 분석하는데 한계가 있다고 생각되며, 향후 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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