목적: 방사성옥소 치료병실로부터 발생한 오 폐수는 반드시 전용 정화조에서 일정시간 자연 감쇄(decay)시켜 수중 방사능 농도치가 $8.1{\times}10^{-13}$ Ci/ml 이하가 될 때에만 비로소 방류를 하여야 한다. 현재까지 서울아산병원에서는 60 ton 용량의 전용정화조 3개를 구비하여 운영하고 있었지만 2005년 10월부터 방사성옥소 치료병실을 2병상에서 4병상으로 증설 운영함에 따라 급격히 늘어난 방사성 오.폐수량으로 인하여 본원의 정화조 용량으로는 충분한 감쇄(약 125일 이상)여력이 부족하게 되었다. 따라서 본 연구에서는 치료병실 정화조의 오 폐수 유입유량에 기여하는 원인 및 요인들을 밝혀내어 합리적인 개선 조치를 함으로써 정화조 용량 부족 문제를 해결하여 1차적으로는 엄청난 병원의 경제적 손실을 유발시키는 새로운 정화조의 증설을 피하고 방사성 물질의 인위적 배출로 인한 사회적 문제 유발에 따른 대형의료기관의 신뢰도 추락의 예방에 큰 목적이 있다. 대상 및 방법: 2006년 1월부터 10월까지 고용량 옥소 치료 환자 중 150~200 mCi 이상을 투여 받고 2박3일간 입원치료를 하는 환자 402명을 대상으로, 환자 1인당 평균 물 사용량 (변기사용량, 샤워량, 세면량, 기타 등등)을 측정하였으며, 본원의 정화조 60 ton 3개의 만수 후 배출까지의 감쇄 기간을 측정하였다. 또한 본원의 치료 업무 절차를 단계별로 분석하여 정화조 유입유량의 증가 요인을 찾아보았다. 결과: 다음과 원인에 대한 개선을 통하여 본원의 방사성 오 폐수 보관일수를 정화조 1개당 84일에서 2005년 12월말 현재 약 130일로 증가시킬 수 있었다. (1) 기존 변기의 과다한물 소모량 개선 $\rightarrow$ 절수형 변기로 교체 (2) 불필요한 샤워 및 세탁 방지 $\rightarrow$ 샤워 노즐 사용 자제 및 세면대 이용 교육 (3) 치료기간 중 잦은 배뇨를 유발하는 이뇨제 복용 중지 (4) 수분 섭취량과 퇴원시 체내 잔류선량과의 상관관계 분석 (5) 입실 후 치료 전까지의 대기시간에는 외부 화장실 사용 교육 (6) 정화조 만수위 용량 한계치를 최대 85%에서 90%로 증대 운용 결론: 근래에 들어 급격하게 증가된 갑상선질환 관련 환자로 인하여 전국적으로 거의 모든 의료기관에서 방사성옥소치료의 대기일 수가 크게 증가되고 있다. 이러한 시점에 발생된 방사성 오 폐수 관련 문제는 비단 어느 한 의료기관의 문제가 아닌 관련 우리 모두가 해결해야 하는 큰 과제임에 틀림 없을 것이다. 따라서 본 개선 활동은 그 시작을 알리는 신호탄이 될 것이라 생각되며 방사성 치료병실을 운영하고 있는 타 의료기관에서도 이와 관련된 유사상황이 발생된다면 합리적인 정화조운영의 모델방안으로 제시 될 수 있을 것으로 기대된다.
목적: 방사성옥소 치료병실로부터 발생한 오 폐수는 반드시 전용 정화조에서 일정시간 자연 감쇄(decay)시켜 수중 방사능 농도치가 $8.1{\times}10^{-13}$ Ci/ml 이하가 될 때에만 비로소 방류를 하여야 한다. 현재까지 서울아산병원에서는 60 ton 용량의 전용정화조 3개를 구비하여 운영하고 있었지만 2005년 10월부터 방사성옥소 치료병실을 2병상에서 4병상으로 증설 운영함에 따라 급격히 늘어난 방사성 오.폐수량으로 인하여 본원의 정화조 용량으로는 충분한 감쇄(약 125일 이상)여력이 부족하게 되었다. 따라서 본 연구에서는 치료병실 정화조의 오 폐수 유입유량에 기여하는 원인 및 요인들을 밝혀내어 합리적인 개선 조치를 함으로써 정화조 용량 부족 문제를 해결하여 1차적으로는 엄청난 병원의 경제적 손실을 유발시키는 새로운 정화조의 증설을 피하고 방사성 물질의 인위적 배출로 인한 사회적 문제 유발에 따른 대형의료기관의 신뢰도 추락의 예방에 큰 목적이 있다. 대상 및 방법: 2006년 1월부터 10월까지 고용량 옥소 치료 환자 중 150~200 mCi 이상을 투여 받고 2박3일간 입원치료를 하는 환자 402명을 대상으로, 환자 1인당 평균 물 사용량 (변기사용량, 샤워량, 세면량, 기타 등등)을 측정하였으며, 본원의 정화조 60 ton 3개의 만수 후 배출까지의 감쇄 기간을 측정하였다. 또한 본원의 치료 업무 절차를 단계별로 분석하여 정화조 유입유량의 증가 요인을 찾아보았다. 결과: 다음과 원인에 대한 개선을 통하여 본원의 방사성 오 폐수 보관일수를 정화조 1개당 84일에서 2005년 12월말 현재 약 130일로 증가시킬 수 있었다. (1) 기존 변기의 과다한물 소모량 개선 $\rightarrow$ 절수형 변기로 교체 (2) 불필요한 샤워 및 세탁 방지 $\rightarrow$ 샤워 노즐 사용 자제 및 세면대 이용 교육 (3) 치료기간 중 잦은 배뇨를 유발하는 이뇨제 복용 중지 (4) 수분 섭취량과 퇴원시 체내 잔류선량과의 상관관계 분석 (5) 입실 후 치료 전까지의 대기시간에는 외부 화장실 사용 교육 (6) 정화조 만수위 용량 한계치를 최대 85%에서 90%로 증대 운용 결론: 근래에 들어 급격하게 증가된 갑상선질환 관련 환자로 인하여 전국적으로 거의 모든 의료기관에서 방사성옥소치료의 대기일 수가 크게 증가되고 있다. 이러한 시점에 발생된 방사성 오 폐수 관련 문제는 비단 어느 한 의료기관의 문제가 아닌 관련 우리 모두가 해결해야 하는 큰 과제임에 틀림 없을 것이다. 따라서 본 개선 활동은 그 시작을 알리는 신호탄이 될 것이라 생각되며 방사성 치료병실을 운영하고 있는 타 의료기관에서도 이와 관련된 유사상황이 발생된다면 합리적인 정화조운영의 모델방안으로 제시 될 수 있을 것으로 기대된다.
Purpose: In general, We discharged radioactive wastewater and sewages less than $8.1{\times}10^{-13}$ Ci/ml in a exclusive water-purifier tank. Our hospital operating three exclusive water-purifier tank for radioactive wastewater and sewages of 60 tons capacity respectively. In order to m...
Purpose: In general, We discharged radioactive wastewater and sewages less than $8.1{\times}10^{-13}$ Ci/ml in a exclusive water-purifier tank. Our hospital operating three exclusive water-purifier tank for radioactive wastewater and sewages of 60 tons capacity respectively. In order to meet the criteria it need a enough decay more than 125 days per each exclusive tank. However, recently we fell into the serious situation that decay period was decreased remarkably, owing to the wastewater amount increased rapidly by enlarge the therapy ward. For that reason, in this article, I'd like to say the way that reducing of radioactive wastewater and sewages rationally. Materials and Methods: From January, 2006 to October, four hundred and two cases were analyzed. They were all hospitalized during 3 days and 2 nights. We calculated the average amount of water used (include toilet water used, shower water used, washstand water used, $\cdots$), each exclusive water-purifier tank's decay period, as well as try to search the increased factors about water-purifier tank inflow flux by re-analysis of the procedure of radioisotope therapy step by step. Results: We could increase each exclusive water-purifier tank's decay period from 84 days to 130 days through the improvement about following cause: (1) Improvement of conventional toilet stool for excessive water waste $\rightarrow$ Replacement of water saving style toilet stool (2) Prevention of unnecessary shower and wash (3) Stop the diuretics taking during hospitalization (4) Analysis of relationship between water intakes and residual dose of body (5) Education about outside toilet utilization before the administration (6) Changed each water-purifier tank's maximum level from85% to 90% Conclusion: The originality of our efforts are not only software but hardware performance improvements. Incidentally the side of software's are change of therapy procedures and protocols, the side of hardware's are replacement of water saving style toilet stool and change of each water-purifier tank's maximum level. Thus even if a long lapse of time, problem such as return to the former conditions may not happen. Besides, We expect that our trials become a new reasonable model in similar situation.
Purpose: In general, We discharged radioactive wastewater and sewages less than $8.1{\times}10^{-13}$ Ci/ml in a exclusive water-purifier tank. Our hospital operating three exclusive water-purifier tank for radioactive wastewater and sewages of 60 tons capacity respectively. In order to meet the criteria it need a enough decay more than 125 days per each exclusive tank. However, recently we fell into the serious situation that decay period was decreased remarkably, owing to the wastewater amount increased rapidly by enlarge the therapy ward. For that reason, in this article, I'd like to say the way that reducing of radioactive wastewater and sewages rationally. Materials and Methods: From January, 2006 to October, four hundred and two cases were analyzed. They were all hospitalized during 3 days and 2 nights. We calculated the average amount of water used (include toilet water used, shower water used, washstand water used, $\cdots$), each exclusive water-purifier tank's decay period, as well as try to search the increased factors about water-purifier tank inflow flux by re-analysis of the procedure of radioisotope therapy step by step. Results: We could increase each exclusive water-purifier tank's decay period from 84 days to 130 days through the improvement about following cause: (1) Improvement of conventional toilet stool for excessive water waste $\rightarrow$ Replacement of water saving style toilet stool (2) Prevention of unnecessary shower and wash (3) Stop the diuretics taking during hospitalization (4) Analysis of relationship between water intakes and residual dose of body (5) Education about outside toilet utilization before the administration (6) Changed each water-purifier tank's maximum level from85% to 90% Conclusion: The originality of our efforts are not only software but hardware performance improvements. Incidentally the side of software's are change of therapy procedures and protocols, the side of hardware's are replacement of water saving style toilet stool and change of each water-purifier tank's maximum level. Thus even if a long lapse of time, problem such as return to the former conditions may not happen. Besides, We expect that our trials become a new reasonable model in similar situation.
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문제 정의
이에 따라 치료병실 정화조의 오⋅폐수 유입 유량에 기여하는 원인 및 요인들을 밝혀내어 정화조 내 수중방사능 농도치가, 오⋅폐수 방류 시 법적 한도 이하가 되도록 합리적으로 개선하는데 이 연구의 목적이 있으며 이는 새로운 정화조의 설치 및 운영으로 인한 엄청난 병원의 경제적 손실 방지하고 방사능 물질의 배출로 인한 사회적 문제 유발에 따른 대형 의료기관의 신뢰도 추락을 사전 예방함에 큰 의의가 있다.
제안 방법
② 원인-결과 모식도(cause and effect diagram)를 이용하여 치료병실 정화조의 보관 기간 단축에 영향을 주는 주된 인자를 각각 시설적 요인, 환자 요인, 치료 절차적 요인, 정화조 운용 요인으로 구분한 다음 각각의 원인 파악을 실시하였다(Fig. 2).
③ 수집 방법 : 정화조 배출 기간 산출은 3기의 정화조 모두 핵의학과내 배수조절 장치가 있으므로 주기적으로 계산이 가능하며, 1인당 평균 물 사용량 산출은 2박3일 입원 환자를 기준으로 치료병실 오⋅폐수 가운데 가장 비중이 크며 현실적으로 측정 가능한 입원 기간 중 화장실 변기 사용횟수 및 샤워 횟수 및 샤워를 제외한 세면 횟수를 측정하였다.
시설팀과의 수차례 토론과 업무 협의를 거쳐 도달한 결과, 현재의 만수위 용량 한계치를 85%에서 그 이상인 90%까지 증가시키는 방법은 정화조 넘침이라는 중대한 위험 상황을 초래할 가능성이 있어 매우 신중히 결정 할 문제이기 때문에 현 상황에서 즉시 시행하기는 어렵다는 결론을 얻었다. 따라서 이 방법은 마지막 최후의 방법으로 여기고 당분간 보류하여 계속적으로 정화조 보관일수 변화의 추이를 지켜보면서 상황에 따라 조금씩 늘려가되 최대 90%까지만 조절하는 것으로 결정하였다. 3기의 정화조에서 최대 5%씩 한계치를 모두 증대시키게 된다면 약 9 ton 정도의 여유 용량을 추가로 확보할 수 있게 된다.
이 때 변기의 1회 사용시 소모되는 물의 양은 실측하였으나, 샤워나 세면에 소모되는 물의 양은 실측이 불가능하여 2005년 환경부 자료를 참고하여 사용하였다. 또한 기타의 물 소비(세탁, 청소 등)를 고려해 50ℓ를 일괄적으로 가산하였다.
2006년 2월 6일, 핵의학팀과 134병동의 실무 담당자들이 핵의학팀 회의실에 모여 치료병실 정화조에 관한 문제에 대해서 토의를 하였다. 먼저 핵의학팀에서 현재의 상황과 앞으로의 달성 과제에 대해서 간략한 설명을 하였으며, 문제해결을 위한 brainstorming과 특성요인도 작성을 통해 원인파악 후 타 병원의 benchmarking, 참고문헌 수집, 인터넷 검색, 시설 전문가의 자문협조 등과 같은 앞으로의 계획을 수립하여 개선활동을 수행하였다.
1. 개선 후의 자료 수집
수집방법, 수집내용, 수집담당자는 개선전과 동일하게 시행하여 비교하였고 수집내용에 있어서만 몇 가지 추가하였다.
여러 과정을 통해 도출된 많은 개선 방안들 중에서 최적의 개선안 선정은 multi voting 방법을 이용하였으며, 이렇게 선정된 개선안들 중에서도 실행의 우선 순위배정은 정화조 유입 유량에 직접적으로 관여하는 주요 원인들을 분석한 Pareto 분석순위에 따라 다시 조정하였다. 최종 선정된 개선안은 다음과 같다.
정화조 오⋅폐수 보관기간과 관련되어 치료 환자의 입원~ 퇴원까지 일련의 프로세스를 확인하여 프로세스의 구조적인 문제점을 도출하고, 상세 프로세스 분석을 통해 입원 후 실제 치료 과정상의 측면, 기타 제반사항의 문제점으로 각각 분리하여 분석하였다.
대상 데이터
③ 수집 방법 : 정화조 배출 기간 산출은 3기의 정화조 모두 핵의학과내 배수조절 장치가 있으므로 주기적으로 계산이 가능하며, 1인당 평균 물 사용량 산출은 2박3일 입원 환자를 기준으로 치료병실 오⋅폐수 가운데 가장 비중이 크며 현실적으로 측정 가능한 입원 기간 중 화장실 변기 사용횟수 및 샤워 횟수 및 샤워를 제외한 세면 횟수를 측정하였다. 이 때 변기의 1회 사용시 소모되는 물의 양은 실측하였으나, 샤워나 세면에 소모되는 물의 양은 실측이 불가능하여 2005년 환경부 자료를 참고하여 사용하였다. 또한 기타의 물 소비(세탁, 청소 등)를 고려해 50ℓ를 일괄적으로 가산하였다.
데이터처리
③ 현재 병실 정화조의 유입유량에 직접적으로 관여하는 인자를 구분하여 Pareto분석을 실시하였다(Fig. 3). 다량의 수분섭취를 통해 배뇨횟수의 증가에 의한 잦은 변기사용과 샤워 그리고 세면이 전체의 85% 이상 차지하고 있음을 확인할 수 있다.
성능/효과
① 입원~퇴원까지의 process mapping 작업을 통해 확인한 결과, 치료병실 정화조로 모여드는 오⋅폐수가 동위원소 치료 시작 후 정해진 환자에서만 발생하는 것이 아니라는 사실을 확인 할 수 있었다(Fig. 1).
따라서 이뇨제 복용이 변기사용 횟수를 증가시키는 요인이라 생각되었으며 이를 개선하기 위해 담당 임상 의사와의 협의를 거쳐 치료 protocol을 변경하고 이뇨제의 복용을 중지하였다. 그러나 개선결과는 이뇨제를 복용하지 않더라도 2박3일간의 전체 변기사용횟수가 약 30회 정도로 복용전의 32회와 비교할 때 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 2, Fig. 7,8).
3). 다량의 수분섭취를 통해 배뇨횟수의 증가에 의한 잦은 변기사용과 샤워 그리고 세면이 전체의 85% 이상 차지하고 있음을 확인할 수 있다.
시설팀과의 수차례 토론과 업무 협의를 거쳐 도달한 결과, 현재의 만수위 용량 한계치를 85%에서 그 이상인 90%까지 증가시키는 방법은 정화조 넘침이라는 중대한 위험 상황을 초래할 가능성이 있어 매우 신중히 결정 할 문제이기 때문에 현 상황에서 즉시 시행하기는 어렵다는 결론을 얻었다. 따라서 이 방법은 마지막 최후의 방법으로 여기고 당분간 보류하여 계속적으로 정화조 보관일수 변화의 추이를 지켜보면서 상황에 따라 조금씩 늘려가되 최대 90%까지만 조절하는 것으로 결정하였다.
실행 결정된 개선안 중 물 소비량 절감에 결정적 효과를 가져 올 수 있는 절수형 변기 사용과 샤워노즐 제거는 시급한 개선사항으로 판단되어 시설팀의 협조를 받아 즉시 개선하였다. 기존의 치료병실에 비치되었던 변기는 대⋅소변 물내림의 구분이 없어 무조건 13ℓ/1회 씩 소비되는 형태였지만, 새롭게 개선한 절수형 변기는 대⋅소변을 구분하여 사용할 수 있는 물내림 레버가 달려 있어 소변-6ℓ/1회, 대변-13ℓ/1회로 배수량의 조절이 가능하다.
또한 샤워 노즐 제거 역시 샤워뿐 아니라 세탁이나 빨래와 같은 불필요한 물 소모 요인을 함께 줄일 수 있는 효과가 있으므로 개선 전 227ℓ의 50% 절감 효과인 113ℓ를 기대하였다. 언급된 두 가지의 개선이 예상대로만 이루어진다면 환자 1인당 평균 303ℓ (190ℓ+113ℓ)의 절수 효과가 발생되어 본 개선 활동의 목적인 입원 기간 중 환자 1인당 평균 물 소모량(705ℓ) 45% 이상 (317ℓ) 절감에 거의 만족하게 될 것이라 생각되었다.
또한 그 교육의 효과를 높이기 위하여 치료 2시간 전 다시 한 번 핵의학과 임상전문 간호사가 직접 방문하여 치료절차에 관한 교육을 재차 실시하여 강조하고 있으며 이때 화장실 내부까지 점검하게 된다. 이러한 치료 절차 개선으로 인하여 치료 전의 대기시간 동안 환자 1인당 평균 변기 사용횟수 1.7회에 해당하는 22ℓ 물과 세면대 사용으로 인한 물소비량까지 최소 25ℓ 이상의 절수 효과가 발생하였다
기존의 치료병실에 비치되었던 변기는 대⋅소변 물내림의 구분이 없어 무조건 13ℓ/1회 씩 소비되는 형태였지만, 새롭게 개선한 절수형 변기는 대⋅소변을 구분하여 사용할 수 있는 물내림 레버가 달려 있어 소변-6ℓ/1회, 대변-13ℓ/1회로 배수량의 조절이 가능하다. 이에 따라 소변으로 인한 변기 사용시(평균 29회) 환자 1인당 물 소비량은 개선 전의 377ℓ 보다 약 50% 절감된 190ℓ가 될 것으로 기대하였다. 또한 샤워 노즐 제거 역시 샤워뿐 아니라 세탁이나 빨래와 같은 불필요한 물 소모 요인을 함께 줄일 수 있는 효과가 있으므로 개선 전 227ℓ의 50% 절감 효과인 113ℓ를 기대하였다.
절수형 변기사용 및 샤워노즐 개선을 통하여 입원기간 중 환자 1인당 평균 물 소모량이 개선 전의 705 ℓ 에서 개선 후에는 현격히 줄어든 459 ℓ 가 되어 개선전과 비교시 전체의 약 35% (246 ℓ )가 절수된 것으로 파악되었다(Fig. 6). 이는 개선 전 예상 목표치였던 43% (303 ℓ )까지는 다소 못 미치는 양이지만 전제적으로 보면 결정적인 문제점을 조기에 파악하고 즉시 개선함으로써 얻어진 성공적인 개선의 결과라 판단된다.
후속연구
그러므로 시간이 흐른다 하여도 또 다시 개선 전으로의 회기 등과 같은 문제점은 발생하지 않을 것이다. 또한 본원의 개선활동 사례가 방사성 치료병실을 운영하고 있는 타 의료기관에도 유사상황이 발생된다면 합리적인 정화조운영의 모델방안으로 제시될 수 있을 것으로 기대된다.
앞으로 시설에 관한 기술적인 지원만 가능하다면 포세식 변기와 절수형 변기의 장 ⋅ 단점을 보완한 새로운 형태의 치료병실 전용변기를 제작하여 사용하는 방안도 고려하고 있으며 절수형 포세식 변기 사용에 관련 시설개선을 계속적으로 시설팀과의 협의를 통하여 추진할 예정에 있다.
이 같은 변화는 개선전과 비교하여 무려 34일이 나 증가된 수치였다. 지금 현재는 5차 방류(10월 중순 이후로 예정)가 이뤄지지 않았지만 무난히 본 과제의 목표였던 125일을 넘길 수 있을 것이라 기대한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
고용량 방사성옥소 치료는 어떤 목적으로 시행되는가?
고용량 방사성옥소 치료는 갑상선암으로 진단을 받고 외과적인 갑상선 전절제술(total thyroidectomy) 후 잔존할 수 있는 잔여 갑상선조직의 제거 및 주변의 다른 장기로 전이된 2차적 갑상선암의 치료를 목적으로 시행되는 중요 과정이다. 평균 100 mCi 이상 고용량옥소를 일시에 투여하는 치료방법의 특성상 환자뿐만 아니라 접촉에 의한 주변의 일반인에게도 2차적인 방사선피폭을 유발할 수 있기 때문에 치료환자를 반드시 원자력법령에 의하여 정해진 허용선량(5 mR/hr) 이하가 될 때까지 격리하여야 한다.
multi voting 방법을 통하여 최종 선정된 개선안은 무엇인가?
① 변기의 과다한 물 소모량 개선 → 절수형 변기로의 교체
② 불필요한 샤워 및 세탁 방지 → 샤워 노즐 제거 후 세면대 이용 유도
③ 치료기간 중 잦은 배뇨를 유발하는 이뇨제 복용 중지
④ 수분 섭취량과 퇴원 시 체내 잔류선량과의 상관관계 분석
⑤ 입실 후 치료까지의 대기시간 동안에 외부 화장실을 이용하도록 교육
⑥ 정화조 만수위 용량의 한계치 증대 → 넘침에 대비하여 각 정화조당 만수위의 85%까지만 저장하던 용량의 한계치를 90%까지로 증대 운용
⑦ 입원대기일 감소 → 적절한 치료 환자 scheduling
치료환자를 반드시 원자력법령에 의하여 정해진 허용선량(5 mR/hr) 이하가 될 때까지 격리하여야 하는 이유는?
고용량 방사성옥소 치료는 갑상선암으로 진단을 받고 외과적인 갑상선 전절제술(total thyroidectomy) 후 잔존할 수 있는 잔여 갑상선조직의 제거 및 주변의 다른 장기로 전이된 2차적 갑상선암의 치료를 목적으로 시행되는 중요 과정이다. 평균 100 mCi 이상 고용량옥소를 일시에 투여하는 치료방법의 특성상 환자뿐만 아니라 접촉에 의한 주변의 일반인에게도 2차적인 방사선피폭을 유발할 수 있기 때문에 치료환자를 반드시 원자력법령에 의하여 정해진 허용선량(5 mR/hr) 이하가 될 때까지 격리하여야 한다. 현재 본원에서도 방사선 차폐시설이 구비된 1인 병실에서 2~3일간의 격리 입원을 통한 치료가 시행되고 있으며 퇴원은 체내선량이 5 mR/hr 이하일 경우에 허용하고 있다.
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