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문제 정의
- 본 증례는 교정과에서 가장 흔하게 볼 수 있는 하악 전치부 치은퇴축을 가진 교정환자의 치은 상태 관찰 및 치료에 대한 보고였다. 치은퇴축의 원인은 다양한 요소들이 있고 이들은 단독적으로 작용하여 심한 치은퇴축을 발생하기도 하지만, 서로 상호 작용을 통해서 복합된 영향을 주기도 한다.
- 이번 증례 보고는 하악 전치부 치은퇴축을 가진 환자에서 교정치료시 환자의 치주 상태 변화와 치아 이동에 따른 교정 치료의 접근을 보고하고자 한다.
제안 방법
- 교정치료 시작 1년 후 반대교합은 많은 해소를 보여 교정치료의 효과와 상태를 평가하기 위해서 교정 재진단을 시행하였다. 재진단 결과 상악의 전하방 성장과 상악 전치부의 순측 경사로 인해서 전치부 반대교합은 제거 되었으며 또한 전치부 간섭에 따른 외상성 교합도 관찰되지 않았다.
- 교정치료 시작 6개월 후에 #41의 심미적 개선과 #41 장치 부착 후 치아 이동시 발생할 수 있는 치은퇴축을 예방하기 위한 목적으로 상피하결합조직이식을 이용한 치근피개술이 시행되었다. 치근피개술 후 2주와 7주 후의 정면 구내 사진을 보면 수술 전에 비해서 많은 심미적 개선을 볼 수 있었다(Fig.
- 구내 사진에서도 보는 것과 같이 장치 처음 장착 시 상악 교합 거상판과 하악 중절치는 접촉하지 않도록 조절하였으며 (Fig. 2b), 반대교합 해소 동안에 발생하는 전치부 교합 간섭으로 인한 외상을 제거하기 위해서 장치는 구강내 장치는 하루 종일 장착하는 것을 원칙으로 하였다. 장치 적용 2개월 후에 반대교합은 절단 교합으로 이행하였고 시간이 지남에 따라서 점차 양의 값을 갖는 수평 피계로 진행되었으며 별다른 하악 중절 치의 치은 하방 이동은 관찰되지 않았다.
- 6). 따라서 보호자에게 치은퇴축에 대하여 고지 후 #31의 치은퇴축 부위에 상피하 결합조직이식을 이용한 치근피개술을 시행하였고 구강 위생 관리의 중요성에 대해서 재차 강조하였다.
- 치료계획은 우선 반대교합을 나타내는 치아를 교정치료에서 제외하여 상하악 고정식 교정 장치를 부착하기로 하였고, 공간 확보를 시행하면서 이후 반대교합을 해소하기로 하였다. 또한 하악 전치부 치은이식 시기는 해당 #41에 장치를 부착하여 적극적으로 이동하기 이전 교정치료 중에 시행하기로 하였다.
- 증례 3의 환자는 #41의 심한 치은퇴축을 나타내었으나 고정식 교정치료 시작 전부터 예방적 치근피 개술은 시행하지 않았다. 우선 공간 확보 및 주위 치아 배열을 완성한 이후에 하악 전치부 상피하결합조직이식을 이용한 치근피개를 시행하였다. 치근피개술 후 잠시의 안정기 이후에 곧바로 치아 간섭을 제거하기 위한 배열을 시행하였으며 이는 결합조직이식부에 가해지는 치아 간섭으로 인한 충격의 기간을 최소화 할 수 있었다.
- 치료 계획으로는 전치부 반대교합의 골격적 원인인 상악 열성장을 해소하기 위해서 Face mask with upper plate를 계획하였으며, 환자의 구강 위생이 좋지 못하기에 구강위생에 특별히 더 신경쓸 것을 당부하였다. 하악 전치부 치은퇴축에 관해서는 아직까지는 각화치은의 완전한 소실이 없고 국소적인 양상이 나타나지 않기에 특별히 치근피개술을 하지는 않으며 단지 상악 장치 구치부에 교합 거상판을 추가하여 치아에 미칠 수 있는 외상을 제거하였다(Fig.
- 치료 계획은 상악 열성장과 전치부 반대교합을 해소하기 위해서 Face mask with upper plate로 계획 되었는데(Fig.2a), 하악 중절치의 치은퇴축 양상이 치근부 노출을 동반하거나 심각한 치은 염증을 동반하지 않았기에 우선 치근피개술은 치료계획에 포함시키지 않고 진행하였다. 그러나 지속적으로 하악 중절치 치은퇴축을 관찰하기로 하였으며 상악 장치는 교합거상판을 포함시키는 장치로 제작하여 하악 중절치의 간섭에 의한 교합 외상을 최소한으로 하기 위해 노력하였다.
- 치료계획은 우선 반대교합을 나타내는 치아를 교정치료에서 제외하여 상하악 고정식 교정 장치를 부착하기로 하였고, 공간 확보를 시행하면서 이후 반대교합을 해소하기로 하였다. 또한 하악 전치부 치은이식 시기는 해당 #41에 장치를 부착하여 적극적으로 이동하기 이전 교정치료 중에 시행하기로 하였다.
대상 데이터
- 11세 여아가 턱의 돌출과 전치부 반대교합을 주소로 교정과에 내원하였다. 교정과에 내원하기 이전에 이미 소아치과에서 간단한 유치 발치와 구강 위생 관리를 시행한 후에 내원하여 이전의 구강상태는 알 수 없었으나 별다른 구강환경 불량은 관찰되지 않았다.
- 15세 여성이 상악 #11과 하악 #41의 순설측 위치 이상으로 인한 총생과 반대교합을 주소로 내원하였으며, 이로 인해서 교합 운동 시 치아 간섭을 나타내고 하악 #41의 심한 국소적 치은퇴축을 나타내었다. 구강위생 상태는 약간의 치태와 미약한 치석이 있을 뿐이었고 심한 염증 상태는 아니었다(Fig.
- 9세 여아가 턱의 돌출과 전치부 반대 교합을 주소로 내원하였다. 병원에 처음 내원시 환자의 구강 상태는 불량하였고 전치부 반대교합과 함께 하악 전치부 치은퇴축 양상을 나타내었다(Fig.
- 장치 착용 1년 후 #31 치아의 갑작스런 치은퇴축을 주소로 내원하였는데 이 당시 구내 사진을 보면 더 이상의 외상성 교합은 관찰되지는 않았으나 구강위생 불량과 함께 #31 치아의 심한 치은퇴축을 관찰할 수 있었다(Fig. 6). 따라서 보호자에게 치은퇴축에 대하여 고지 후 #31의 치은퇴축 부위에 상피하 결합조직이식을 이용한 치근피개술을 시행하였고 구강 위생 관리의 중요성에 대해서 재차 강조하였다.
- 치주 환자에서 염증 조절이 잘되면 부착치은의 양이 부족한 경우에도 치주건강이 유지 될 수 있음을 보고한 연구들이 있으나 교정환자에서는 치은퇴축 치아의 이동 자체가 하나의 해로운 자극원이 될 수 있기에 치근피개에 대한 고려는 필요하다27-29). 증례 3의 환자는 #41의 심한 치은퇴축을 나타내었으나 고정식 교정치료 시작 전부터 예방적 치근피 개술은 시행하지 않았다. 우선 공간 확보 및 주위 치아 배열을 완성한 이후에 하악 전치부 상피하결합조직이식을 이용한 치근피개를 시행하였다.
성능/효과
- 구강 내 상태는 전치부 반대교합을 보이며 다른 치아들에 비해서 하악 중절치는 설측경사와 함께 치은퇴축이 임상적으로 관찰되었고, 상악 전치들은 미약한 총생과 치간이개 현상을 가지고 있었다. 골격적 양상으로는 상악 성장 결핍으로 인해서 상대적인 하악 전돌 양상을 나타내었고 이로 인해서 전치부 반대교합 및 교합 부조화 양상을 보이는 것으로 파악되었다(Fig.
- 증례 1에서도 특별히 심한 염증 소견이 없는 환자에서 단지 반대교합으로 인한 상하악 전치부의 간섭을 제거함으로써 환자의 지속된 성장과 교정치료 중에도 별다른 치은퇴축부에 대한 전문적인 치주치료 없이 인접치와 조화로운 치은연 상태를 가지게 되었다. 그러나 증례 2에서와 같이 초진시 환자의 구강 위생이 불량한 경우라면, 치료 진행에 의한 반대교합의 개선을 획득하여 외상성 교합을 제거하였음에도 치료 중에 기존의 치은퇴축보다 심한 치은퇴축이 발생하는 것을 관찰할 수 있었다. 이는 단순히 치은퇴축이 외상성 교합에서만 의해서 생기는 것이 아니라 치은염증을 포함한 치주조직의 건강과도 상관있음을 보여주는 것이다.
- 특히 하악 전돌증 환자에서는 순측 치조골 피질골판이 정상군에 비해 작아 치은퇴축의 가능성이 높을 수 있다는 보고도 있었다 6,18). 그리고 저자도 다양한 형태의 부정교합을 지닌 환자의 치은퇴축 증례들에서 치주판막 형성시 치아의 위치가 부적절하여 치조골의 두께가 부족했었을 거라고 예상되는 부위에서 많은 수직적 치조골 소실에 의한 치근 노출을 관찰할 수 있었다.
- 본 환자를 치료하는 동안 내내 환자는 장치 착용 불량, 구강 위생 불량, 의사 지시 불응 등 전체적인 협조도 불량의 모습을 보였다. 이에 상악골의 전방이동과 상악 전치부가 전방으로 경사 이동되면서 반대교합이 해소될 때 장치 착용 불량으로 인한 전치부의 외상성 교합이 발생하였고, 이와 더불어 구강위생 불량으로 인해서 치은염증은 사라지지 않고 진행되었다.
- 본 환자의 전치부 반대교합은 환자의 골격적인 성향도 있었지만 이와 더불어 환자의 초기 폐구시 전치부만 접촉하다가 완전 폐구시 하악이 전방으로 이동하는 기능성 III급 교합의 양상을 나타내었다. 이러한 기능성 하악 전돌이 폐구시 하악 전치부에 불필요한 외력으로 작용하여 치은퇴축이 발생한 것으로 보였다.
- 2b), 반대교합 해소 동안에 발생하는 전치부 교합 간섭으로 인한 외상을 제거하기 위해서 장치는 구강내 장치는 하루 종일 장착하는 것을 원칙으로 하였다. 장치 적용 2개월 후에 반대교합은 절단 교합으로 이행하였고 시간이 지남에 따라서 점차 양의 값을 갖는 수평 피계로 진행되었으며 별다른 하악 중절 치의 치은 하방 이동은 관찰되지 않았다.
- 특히 Wennström은 수직적인 치은의 양은 크게 중요치 않으며 치은의 협설적인 두께와 치아 이동방향이 치은형태 변화에 중요한 요소라고 하였다17). 저자의 임상적 경험으로도 수직적으로 부착치은이 부족하여도 협설적인 두께가 두꺼운 경우는 치은퇴축에 저항력이 높은 것으로 관찰되었다.
- 그리고 염증이 심하지 않은 경우라도 해당 치아의 치은이 얇거나, 치아의 부정위치(예: 순측 위치 또는 경사), 외상성 교합 등과 같은 다른 원인 요소가 경미한 치은염증과 결부된 경우에는 심한 국소적 치은퇴축의 양상을 보인다. 증례 2의 환자도 아주 심한 치은염증을 가지고 있지는 않았지만 기존에 가지고 있던 교합 외상과 더불어 골격적으로 하악 전치의 순측 치조골이 얇음을 추측해 볼 수 있다. 따라서 장치 치료를 통해서 교합성 외상을 제거했음에도 기존의 취약성 때문에 단순한 치은염증에도 심한 치은퇴축이 발생함을 관찰할 수 있었다.
- 치근피개술 후 2개월 후에 얻어진 구내 사진에서는 #31의 치은 형태가 치근피개술 전보다는 증진된 형태를 관찰할 수 있었으나 여전히 구강위생은 만족스럽지는 않았다. 치근피개술 후 7개월 후에 얻어진 구강내 사진에서는 약간 개선된 구강환경과 좀 더 견고히 증가된 각화 치은을 확인할 수 있었다 (Fig.
- 교정치료 시작 6개월 후에 #41의 심미적 개선과 #41 장치 부착 후 치아 이동시 발생할 수 있는 치은퇴축을 예방하기 위한 목적으로 상피하결합조직이식을 이용한 치근피개술이 시행되었다. 치근피개술 후 2주와 7주 후의 정면 구내 사진을 보면 수술 전에 비해서 많은 심미적 개선을 볼 수 있었다(Fig. 10).
- 치근피개술 후 2개월 후에 얻어진 구내 사진에서는 #31의 치은 형태가 치근피개술 전보다는 증진된 형태를 관찰할 수 있었으나 여전히 구강위생은 만족스럽지는 않았다. 치근피개술 후 7개월 후에 얻어진 구강내 사진에서는 약간 개선된 구강환경과 좀 더 견고히 증가된 각화 치은을 확인할 수 있었다 (Fig. 7).
- 우선 공간 확보 및 주위 치아 배열을 완성한 이후에 하악 전치부 상피하결합조직이식을 이용한 치근피개를 시행하였다. 치근피개술 후 잠시의 안정기 이후에 곧바로 치아 간섭을 제거하기 위한 배열을 시행하였으며 이는 결합조직이식부에 가해지는 치아 간섭으로 인한 충격의 기간을 최소화 할 수 있었다. 간혹 너무 빠른 시기에 결합조직이식을 시행하여 치아 간섭 제거 시까지 많은 시간이 필요하거나, 이식 후 장기간 교정적으로 치아 간섭을 제거하지 못하여 지속적인 자극을 주는 경우에는 수술 후에 다시 치은퇴축이 발생하는 것을 관찰할 수 있다.
- 9). 치료 시작 5개월 후 #11의 순측 경사만으로도 전치부 반대교합은 해소 되었으나 여전히 #41의 치은퇴축으로 인한 비심미성은 개선되지 않았다.
후속연구
- 따라서 장치 치료를 통해서 교합성 외상을 제거했음에도 기존의 취약성 때문에 단순한 치은염증에도 심한 치은퇴축이 발생함을 관찰할 수 있었다. 따라서 치은퇴축을 예방하기 위해서 일차적으로 심한 치은, 치주 질환의 요소들이 제거되어야 함은 물론이고, 심한 치은 염증이 존재하지 않더라도 기타 치아 환경 및 환자의 불량한 골격유형을 가진 환자의 경우에는 좀 더 구강위생에 신경을 써야 할 것이다.
- 이러한 경우에 어떠한 원인 요소가 필수적으로 또는 우선 순위로 제거 되어야 할 것인지가 고려되어야 한다. 또한 치은퇴축시 교정 치료 기간 중 수동적인 구강위생 개선과 간섭의 제거만 시행할 것인지 아니면 보다 적극적인 접근 방법인 상피하결합조직 이식을 이용한 치근피개술이 필요할 것인지 사전에 면밀히 관찰되어야 할 것이다.
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