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문제 정의
- 슬개건에 부착된 골편의 골유합을 통한 이식물의 견고한 고정을 얻을 수 있고 술식이 비교적 어렵지 않다는 장점이 있다2,5,12,28). 그러나 이러한 장점에도 불구하고 수술 중 또는 추시 상이식건의 공여부와 슬관절 주위에 다양한 합병증이 발생함이 알려져 있어 저자들은 수술 후 합병증을 분석하여 보고하고자 한다.
제안 방법
- 최종 추시에서 주관적 증상 및 관절 운동 범위를 측정하였다. 관절 이완의 정도는 KT-2000 관절 계측기를 이용하여 기록하였다.
- 이식 조직이 위치한 적절한 공간을 확보하고 충돌(impingement)을 방지하기 위하여 모든 경우에서 대퇴 과간 절흔 성형술(notchplasty)을 시행하였다. 관절경을 통하여 이식건이 경골의 터널을 통하여 대퇴골의 터널로 삽입되는 과정을 확인하면서 이식건의 슬개골 뼈가 대퇴골 터널의 등장점(isometric point)에 위치하도록 봉합사를 조절한 후 긴장을 유지시키며 전내측 하방에 새로운 관절경 구멍(portal)을 통해 간섭나사를 이용하여 고정하였다. 이때 이식건에 손상이 가지 않도록 주의하였고 이식건과 나사가 견고히 고정되도록 하였다.
- 6%)로 굴곡 제한이 건측과 비교하여 10도 이하의 제한이 5예, 10도에서 20도 이하의 제한이 5예, 20도 이상의 제한도 3예가 있었다(Table 4). 그 외 기타 합병증으로 슬개골 골절이 수술 후 추시 중 2예가 발생하여 수술 시행 후 6주간 슬관절 보조기를 적용하였다. 또한 대퇴부의 간섭 나사의 이탈이 1예에서 발생 되었고, 경골 고정부위의 감염 증상이 2예에서 발생되어 변연 절제술을 시행하였다.
- 모든 환자에서 수술 전 및 수술 후 6주, 3개월, 6개월, 1년 그리고 매년 추시 시 이학적 검사와 Lysholm knee score를 측정하였다. 그리고 KT-2000 관절 계측기, 단순 방사선 사진촬영 등의 검사를 시행하였다. 최종 추시에서 주관적 증상 및 관절 운동 범위를 측정하였다.
- 그 외 기타 합병증으로 슬개골 골절이 수술 후 추시 중 2예가 발생하여 수술 시행 후 6주간 슬관절 보조기를 적용하였다. 또한 대퇴부의 간섭 나사의 이탈이 1예에서 발생 되었고, 경골 고정부위의 감염 증상이 2예에서 발생되어 변연 절제술을 시행하였다.
- 모든 환자에서 수술 전 및 수술 후 6주, 3개월, 6개월, 1년 그리고 매년 추시 시 이학적 검사와 Lysholm knee score를 측정하였다. 그리고 KT-2000 관절 계측기, 단순 방사선 사진촬영 등의 검사를 시행하였다.
- 슬관절 주위 동통은 보행시에 VAS (Visual Analogue Scale) 3 이상을 보이는 경우로 하였고, 감각 이상은 건측과 비교하여 환자 본인이 이환된 측의 감각 저하를 호소하는 경우로 하였으며, 부종은 건측과 비교하였을 때 육안으로 부종이 있는 경우로 하였다. 무릎을 꿇을 시 동통은 통증이 있으나 5분 이상 가능한 경우를 경도(mild), 5분 이상 꿇은 자세를 하지 못하여 자세를 바꾸어야 하는 경우를 보통(moderate), 전혀 꿇을 수 없는 경우를 심함(severe)으로 분류하였다. 연발음은 정도에 따라 1급은 환자 본인만이 감지할 정도이고, 2급은 촉진 시 검사가가 감지 할 수 있는 경우, 3급은 검사자가 들을 수 있을 정도인 경우로 분류하였다.
- 이때 나사의 방향과 이식 골편과의 분기(divergence)를 방지하기 위하여 슬관절을 90도 이상으로 굴곡 시킨 상태에서 고정을 시행하였으며 수차례 슬관절 운동을 시켜 이식건의 등장(isometric)여부와 충돌 여부를 확인한 후 슬관절을 20~30도 굴곡 시킨 상태에서 경골 터널에 간섭나사를 이용하여 고정하였다. 술 후 2일 째부터 대퇴사두근의 근력 강화 운동을 시행하였으며 술 후 3일부터는 전방 십자 인대 보조기를 착용하고 능동적 슬관절 운동을 시행하였다. 술 후 2주부터는 부분 체중 부하를 허용하였고 6주부터는 전 체중 부하를 허용하였으며, 3개월째 보조기를 떼고 근력 강화 운동을 계속하면서 6개월부터는 가벼운 스포츠를 허용하였다.
- Lysholm knee score는 85점 이상을 우수, 70~84점은 양호, 55~69점은 보통, 54점 이하는 불량으로 분류하였고, 슬개골 주위 합병증은 수술 후 최종 추시시 까지 지속적으로 슬관절 주위 동통, 부종, 슬관절의 운동 범위 제한, 연발음, 슬개골 주위의 감각 이상, 무릎을 꿇을 시 동통이 관찰되는 경우로 하였다. 슬관절 주위 동통은 보행시에 VAS (Visual Analogue Scale) 3 이상을 보이는 경우로 하였고, 감각 이상은 건측과 비교하여 환자 본인이 이환된 측의 감각 저하를 호소하는 경우로 하였으며, 부종은 건측과 비교하였을 때 육안으로 부종이 있는 경우로 하였다. 무릎을 꿇을 시 동통은 통증이 있으나 5분 이상 가능한 경우를 경도(mild), 5분 이상 꿇은 자세를 하지 못하여 자세를 바꾸어야 하는 경우를 보통(moderate), 전혀 꿇을 수 없는 경우를 심함(severe)으로 분류하였다.
- 이때 나사의 방향과 이식 골편과의 분기(divergence)를 방지하기 위하여 슬관절을 90도 이상으로 굴곡 시킨 상태에서 고정을 시행하였으며 수차례 슬관절 운동을 시켜 이식건의 등장(isometric)여부와 충돌 여부를 확인한 후 슬관절을 20~30도 굴곡 시킨 상태에서 경골 터널에 간섭나사를 이용하여 고정하였다. 술 후 2일 째부터 대퇴사두근의 근력 강화 운동을 시행하였으며 술 후 3일부터는 전방 십자 인대 보조기를 착용하고 능동적 슬관절 운동을 시행하였다.
- 이식건의 채취는 슬개건 중앙 1/3부위를 폭이 10 mm로 슬개골 25 mm와 경골 결절이 30 mm가 부착되게 골-슬개건-골을 채취하였다. 이식 조직이 위치한 적절한 공간을 확보하고 충돌(impingement)을 방지하기 위하여 모든 경우에서 대퇴 과간 절흔 성형술(notchplasty)을 시행하였다. 관절경을 통하여 이식건이 경골의 터널을 통하여 대퇴골의 터널로 삽입되는 과정을 확인하면서 이식건의 슬개골 뼈가 대퇴골 터널의 등장점(isometric point)에 위치하도록 봉합사를 조절한 후 긴장을 유지시키며 전내측 하방에 새로운 관절경 구멍(portal)을 통해 간섭나사를 이용하여 고정하였다.
- 전방 십자 인대 재건술은 모든 예에서 단일 절개를 통해 자가 골-슬개건-골을 이용한 관절경하 전방 십자 인대 재건술을 시행하였다. 이식건의 채취는 슬개건 중앙 1/3부위를 폭이 10 mm로 슬개골 25 mm와 경골 결절이 30 mm가 부착되게 골-슬개건-골을 채취하였다. 이식 조직이 위치한 적절한 공간을 확보하고 충돌(impingement)을 방지하기 위하여 모든 경우에서 대퇴 과간 절흔 성형술(notchplasty)을 시행하였다.
- 전방 십자 인대 재건술은 모든 예에서 단일 절개를 통해 자가 골-슬개건-골을 이용한 관절경하 전방 십자 인대 재건술을 시행하였다. 이식건의 채취는 슬개건 중앙 1/3부위를 폭이 10 mm로 슬개골 25 mm와 경골 결절이 30 mm가 부착되게 골-슬개건-골을 채취하였다.
- 그리고 KT-2000 관절 계측기, 단순 방사선 사진촬영 등의 검사를 시행하였다. 최종 추시에서 주관적 증상 및 관절 운동 범위를 측정하였다. 관절 이완의 정도는 KT-2000 관절 계측기를 이용하여 기록하였다.
대상 데이터
- 1994년 5월부터 2004년 1월까지 반월상 연골 파열 등의 동반 손상이 없는 순수 전방 십자 인대 파열로 자가 골-슬개건-골을 이용하여 관절경적 전방 십자 인대 재건술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능한 172예를 대상으로 하였다. 수상 후 수술까지의 기간은 평균 4.
이론/모형
- 4세이었다. 평가는 최종 추시시 Lysholm knee society scale, KT-2000 arthrometer, 단순 방사선 사진, 이학적 검사를 이용한 슬관절의 불안정성 등을 이용하였다. Lysholm knee score는 85점 이상을 우수, 70~84점은 양호, 55~69점은 보통, 54점 이하는 불량으로 분류하였고, 슬개골 주위 합병증은 수술 후 최종 추시시 까지 지속적으로 슬관절 주위 동통, 부종, 슬관절의 운동 범위 제한, 연발음, 슬개골 주위의 감각 이상, 무릎을 꿇을 시 동통이 관찰되는 경우로 하였다.
성능/효과
- Lysholm knee score 는 수술 전 평균 54.4점으로 수술 후 평균 90.8점으로 향상되었다. 우수가 83%(143예), 양호가 11%(19예), 보통이 4%, 불량이 2%로 양호이상이 94%를 차지하였다.
- 평가는 최종 추시시 Lysholm knee society scale, KT-2000 arthrometer, 단순 방사선 사진, 이학적 검사를 이용한 슬관절의 불안정성 등을 이용하였다. Lysholm knee score는 85점 이상을 우수, 70~84점은 양호, 55~69점은 보통, 54점 이하는 불량으로 분류하였고, 슬개골 주위 합병증은 수술 후 최종 추시시 까지 지속적으로 슬관절 주위 동통, 부종, 슬관절의 운동 범위 제한, 연발음, 슬개골 주위의 감각 이상, 무릎을 꿇을 시 동통이 관찰되는 경우로 하였다. 슬관절 주위 동통은 보행시에 VAS (Visual Analogue Scale) 3 이상을 보이는 경우로 하였고, 감각 이상은 건측과 비교하여 환자 본인이 이환된 측의 감각 저하를 호소하는 경우로 하였으며, 부종은 건측과 비교하였을 때 육안으로 부종이 있는 경우로 하였다.
- 또한 Oster 등20,24)은 전방 슬개골 주위 동통을 가지는 환자에서 흔히 동반되는 문제로 대퇴 사두근의 약화, 5도 이하의 굴곡 구축이, 슬개 대퇴간의 문제 등이 유기적인 관계를 가진다고 보고하였다. 그리고 이를 예방하기 위하여 역시 수술 후 장기 고정을 하지 말고 슬관절을 충분히 과신전 시키고 충분한 대퇴 사두근 운동이 필요하다고 주장하였고 저자들도 이에 동의하여 적극적인 물리치료를 시행한 결과 슬관절 전방 동통을 다른 보고에 비하여 우수한 결과를 얻을 수 있었다. 또한 Oster 등11,24)은 연발음은 20%을 보고하였으나 저자들 경우26.
- 비교적 흔치 않는 합병증으로 수술 후 4주째 가벼운 충격과 술 후 6주째 무리한 슬관절 운동으로 인한 슬개골 골절이 2예에서 발생하여 수술 후 운동시 주의가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에 있어서도 빈도의 차이는 있으나 다른 저자들에서와 같이 슬개건 주위의 동통과 부종, 연발음, 피부 절개 부위의 감각 이상, 대퇴사두근 위축 등의 슬개골 주위의 합병증이 발생함을 확인할 수 있었다.
- 은 적게는 7%에서 많게는 50%까지 다양하게 보고 하였다. 본 연구에서는 슬관절 주위 동통은 14%가 관찰되었다. 여러 보고자들은 슬관절 주위 동통을 줄이는 방법으로 모두 조기 관절 운동을 시행하고 그 범위를 제한하지 말고 과신전까지 허용하여 경골 이식 부위의 섬유화와 대퇴 과간의 충돌 현상으로 생기는 굴곡 구축을 예방하여야 한다고 주장하였다.
- 1994년 5월부터 2004년 1월까지 반월상 연골 파열 등의 동반 손상이 없는 순수 전방 십자 인대 파열로 자가 골-슬개건-골을 이용하여 관절경적 전방 십자 인대 재건술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능한 172예를 대상으로 하였다. 수상 후 수술까지의 기간은 평균 4.7개월(1~13개월)로 남자가 146예(84.9%), 여자가 26예(15.1%)였다. 추시 기간은 최단 13개월에서 최장 96개월이었으며 평균 49.
- 수술 전과 수술 후 KT-2000 관절 계측기 검사를 술 후 6주, 3개월, 6개월, 1년 그리고 매년 추시하고자 하였으며 KT-2000 관절 계측기를 사용한 도수 최대 변이 검사법에서 수술 전 11.5±3.2 mm로 측정되었고 최종 추시시에 3.8±2.0 mm로 향상되었다.
- 재건술 후 임상적으로는 만족할 만한 결과를 얻었으나 수술 후 추시 상 다양한 합병증이 발생하였다. 이 중 대퇴부의 간섭 나사 이탈과 경골 고정부위의 감염은 올바른 수술 술기의 시행으로 충분히 예방 가능할 것으로 사료되며 슬개골 골절의 발생 가능성에 대해서는 환자에게 충분히 설명하고 주의가 필요할 것으로 생각된다.
- 1%)였다. 추시 기간은 최단 13개월에서 최장 96개월이었으며 평균 49.8개월이었다. 수술 당시 나이는 14세에서 63세이었으며 평균 연령은 34.
- 0 mm로 향상되었다. 합병증으로는 슬관절 주위 동통은 24예(13.9%), 12개월 이상 지속되는 슬관절 주위 부종 12예(7%), 슬관절 주위의 감각 이상 52예(30.0%)였다(Table 1), 또한 슬개 대퇴간 연발음은 총 45예(1도가 21예, 2도가 17예, 3도가 7예)로 25 %(Table 2), 무릎을 꿇을 시 동통이 65예(37.9%)에서 발생하였다. 무릎을 꿇을 시 동통은 통증이 있으나 5분 이상 가능한 경우인 경도(mild)가 59예, 5분 이상 꿇은 자세를 하지 못하여 자세를 바꾸어야 하는 경우인 보통(moderate)이 7예, 전혀 꿇을 수 없는 경우인 심함(severe)이 9예였다(Table 3).
후속연구
- 8%), 굴곡 장애가13예(8%)가 관찰되어 연령이나 손상 정도도 중요한 요인 중의 하나라고 생각되었다. 비교적 흔치 않는 합병증으로 수술 후 4주째 가벼운 충격과 술 후 6주째 무리한 슬관절 운동으로 인한 슬개골 골절이 2예에서 발생하여 수술 후 운동시 주의가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에 있어서도 빈도의 차이는 있으나 다른 저자들에서와 같이 슬개건 주위의 동통과 부종, 연발음, 피부 절개 부위의 감각 이상, 대퇴사두근 위축 등의 슬개골 주위의 합병증이 발생함을 확인할 수 있었다.
- 이 중 대퇴부의 간섭 나사 이탈과 경골 고정부위의 감염은 올바른 수술 술기의 시행으로 충분히 예방 가능할 것으로 사료되며 슬개골 골절의 발생 가능성에 대해서는 환자에게 충분히 설명하고 주의가 필요할 것으로 생각된다. 슬관절 주위 동통, 슬관절 주위 부종, 슬개골 주위의 감각 이상, 슬개 대퇴간 연발음 등의 합병증에 대해서는 수술 술기 상의 문제점에 대해 고찰이 요구되며 좀 더 장기적인 추시를 시행하여 기간에 따른 변화 여부에 대해 분석이 필요할 것으로 사료된다.
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