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문제 정의
- aureus 균주 중 MRSA의 비율은 60-70%를 상회할 정도로[12, 13] MRSA의 발생이 증가함에 따라서 ISPD 가이드라인의 실효성에 의문이 제기되고 있다[14-16]. 아직 까지 국내에서는 소아를 대상으로 한 복막염에서의 항생제 사용에 관한 연구가 이루어지지 않았기에 본 연구에서는 삼성 서울 병원에서 복막 투석을 받은 만성 신부전 환자를 대상으로 복막염 발생시 원인 균의 항생제 감수성 분포와 이에 따른 적절한 항생제 선택에 대하여 살펴보고자 하였다.
제안 방법
- 경험적 항생제 치료 후 복막 투석액의 균 배양 검사에서 균이 동정된 경우 항생제 감수성 검사 결과에 따라서 약제를 바꾸어서 치료를 지속하였다. 21명의 복막염 증례 가운데 46례에서 ISPD 가이드라인에 근거한 초치료 경험적 항생제 선택을 시행하였으며, 2례에서는 임상의의 판단에 따라서 vancomycin이 포함된 초치료 경험적 항생제 투여를 하였다. 이는 이전 복막염을 앓았을 당시 MRSA 가 투석액 배양 검사에서 동정되었거나, 내원 당시 생체 징후가 불안정하며 임상 증상이 심할 경우였다.
- 복막염으로 입원한 환자들은 혈액 및 복막액 배양 검사 결과가 나올 때까지 경험적 항생제로 cefazolin과 ceftazidime으로 치료를 시작하였다. 경험적 항생제 치료 후 복막 투석액의 균 배양 검사에서 균이 동정된 경우 항생제 감수성 검사 결과에 따라서 약제를 바꾸어서 치료를 지속하였다. 21명의 복막염 증례 가운데 46례에서 ISPD 가이드라인에 근거한 초치료 경험적 항생제 선택을 시행하였으며, 2례에서는 임상의의 판단에 따라서 vancomycin이 포함된 초치료 경험적 항생제 투여를 하였다.
- 7%)에서 경험적 항생제 치료에도 불구하고 임상적 증상이 호전되지 않았다. 그래서 cefazolin에서 vancomycin으로 항생제를 교체하였으며, 8례에서 합병증 없이 치료되었고 2례에서 도관 교체 및 혈액 투석으로 투석 방법을 교체하였다. 그람 음성균 중에서는 E.
- 환자의 일반 병록지, 복막 투석실 기록지, 전산화된 진료 기록 파일을 바탕으로 인구 역학적 소견, 복막염의 임상적 소견 및 검사 소견을 후향적으로 수집하였다. 또한 복막염 발병 당시의 나이, 성별에 대해서 조사하였으며 복막염의 임상 경과 지표로 치료 도중 항생제 변경과 도관 제거 여부, 몇 차례 재발했는지에 대한 자료를 수집 하였다. 복막염의 진단 기준은 첫째 복강에서 4시간 이상 저류한 뒤 배액한 투석액 내의 백혈구 수가 100/mm3 이상이고 적어도 호중구 수가 50%이상이며, 둘째 복통, 투석액 혼탁, 발열, 구토 등의 소견을 보이며, 셋째 투석액의 그람 염색 혹은 배양에서 균이 동정되는 3가지의 소견들 중에서 적어도 2가지 이상의 소견들이 있는 경우로 정의 하였다.
- 복막염의 진단 기준은 첫째 복강에서 4시간 이상 저류한 뒤 배액한 투석액 내의 백혈구 수가 100/mm3 이상이고 적어도 호중구 수가 50%이상이며, 둘째 복통, 투석액 혼탁, 발열, 구토 등의 소견을 보이며, 셋째 투석액의 그람 염색 혹은 배양에서 균이 동정되는 3가지의 소견들 중에서 적어도 2가지 이상의 소견들이 있는 경우로 정의 하였다. 원인균과 감수성 결과를 어느 정도 예측할 수 있는 특수한 상황이 아닌 경우에는 경험적 항생제 요법으로 1차 항생제로 cefazolin(loading dose; 500 mg/L, maintenance dose; 125 mg/L) 과 ceftazidime(loading dose; 500 mg/L, maintenance dose; 125 mg/L)을 복강 내로 병합 투여했으며 균 동정 및 항생제 감수성 결과에 따라 필요한 경우 적절한 항생제로 변경했고, 배양 검사에서 음성이라도 72시간 이내에 증상 및 검사 소견의 개선이 나타나지 않는 경우에도 항생제를 변경 하였다. 치료 시작 후 1주일까지 증상의 호전이 없는 경우에는 도관 제거를 고려하였다.
- 총 48례의 복막염 중에서 43례(89.5%)에서 합병증 없이 완치되었고 2례에서(4.2%) 복막 투석도관을 교체하였으며 3례에서(6.3%)는 복막 투석에서 혈액 투석으로 투석 방법을 변경하였다. ISPD 가이드라인에 따라서 초치료를 받은 46례의 복막염 중에서는 42례(91%)에서 합병증 없이 완치되었다.
- 2001년 1월부터 2007년 12월까지 7년간 삼성 서울 병원에서 복막 투석을 받은 적이 있거나 현재 복막 투석을 받고 있는 42명의 환자를 연구 대상으로 하였다. 환자의 일반 병록지, 복막 투석실 기록지, 전산화된 진료 기록 파일을 바탕으로 인구 역학적 소견, 복막염의 임상적 소견 및 검사 소견을 후향적으로 수집하였다. 또한 복막염 발병 당시의 나이, 성별에 대해서 조사하였으며 복막염의 임상 경과 지표로 치료 도중 항생제 변경과 도관 제거 여부, 몇 차례 재발했는지에 대한 자료를 수집 하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2007년 12월까지 7년간 삼성 서울 병원에서 복막 투석을 받은 적이 있거나 현재 복막 투석을 받고 있는 42명의 환자를 연구 대상으로 하였다. 환자의 일반 병록지, 복막 투석실 기록지, 전산화된 진료 기록 파일을 바탕으로 인구 역학적 소견, 복막염의 임상적 소견 및 검사 소견을 후향적으로 수집하였다.
성능/효과
- 3%)는 복막 투석에서 혈액 투석으로 투석 방법을 변경하였다. ISPD 가이드라인에 따라서 초치료를 받은 46례의 복막염 중에서는 42례(91%)에서 합병증 없이 완치되었다. 그람 양성균 중에서 methicillin에 저항성을 보이는 10례(35.
- 그러나 본 연구에서 동정되는 균들 중에서 methicillin에 저항성을 갖는 균들이 가장 많은 분포를 차지하였으며, 이들은 cefazolin을 이용한 초치료에 반응을 보이지 않아 vancomycin으로 항생제 교체한 후 복막염이 치료되었다. Methicillin에 저항성을 보였던 10례에서 발열, 복통 등의 임상 증상이 더 심했고 MRSA에 의한 복막염의 과거력이 있거나, 복막염이 발생하기 전까지 복막 투석 기간이 더 길었다. 특히 4세 이하의 소아 복막염 환자에서 1세대 cephalosporin에 대한 저항성이 다른 나이의 복막염 환자보다 높게 나타났다.
- ISPD 가이드라인에 따라서 초치료를 받은 46례의 복막염 중에서는 42례(91%)에서 합병증 없이 완치되었다. 그람 양성균 중에서 methicillin에 저항성을 보이는 10례(35.7%)에서 경험적 항생제 치료에도 불구하고 임상적 증상이 호전되지 않았다. 그래서 cefazolin에서 vancomycin으로 항생제를 교체하였으며, 8례에서 합병증 없이 치료되었고 2례에서 도관 교체 및 혈액 투석으로 투석 방법을 교체하였다.
- 3%, 그람 음성균에 의한 복막염 중에서 ceftazidime에 감수성을 가진 경우는 75%였다. 그람 양성균 중에서는 동정된 모든 균주에서 glycopeptide에 감수성을 보였으며, 그람 음성균 중 aminoglycosides에 감수성을 보이는 경우가 85%였다. 동정된 균주 중 64.
- 그람 양성균에 의한 복막염 중에서 cefazolin에 감수성을 가진 경우는 64.3%, 그람 음성균에 의한 복막염 중에서 ceftazidime에 감수성을 가진 경우는 75%였다. 그람 양성균 중에서는 동정된 모든 균주에서 glycopeptide에 감수성을 보였으며, 그람 음성균 중 aminoglycosides에 감수성을 보이는 경우가 85%였다.
- 7%)였다. 그람 음성균은 Escherichia coli(E. coli)가 4례(50%)로 가장 많았으며 그 외 Acinetobacter baumannii/hemolyticus, Serratia marcescens, Klebsiella pneumonia, Moraxella nonliquefaciens, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species 등이 동정되었다. 그 외 1례에서 Candida glabrata가 동정되었다.
- 그러나 vancomycin 저항성 장구균(VRE) 과 vancomycin 비감수성 황색 포도상구균(vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, VISA), vancomycin 저항성 황색 포도상구균 (vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA) 같은 내성 균주들이 점차 증가함에 따라서[25-27] vancomycin의 예방적 혹은 경험적 투여를 자제하도록 권고하고 있다. 그러나 본 연구에서 동정되는 균들 중에서 methicillin에 저항성을 갖는 균들이 가장 많은 분포를 차지하였으며, 이들은 cefazolin을 이용한 초치료에 반응을 보이지 않아 vancomycin으로 항생제 교체한 후 복막염이 치료되었다. Methicillin에 저항성을 보였던 10례에서 발열, 복통 등의 임상 증상이 더 심했고 MRSA에 의한 복막염의 과거력이 있거나, 복막염이 발생하기 전까지 복막 투석 기간이 더 길었다.
- 그람 양성균 중에서는 동정된 모든 균주에서 glycopeptide에 감수성을 보였으며, 그람 음성균 중 aminoglycosides에 감수성을 보이는 경우가 85%였다. 동정된 균주 중 64.8%에서 cephalothin과 ceftazidime에 감수성을 보였다. 특히 그람 양성균에 의한 복막염을 나이에 따라서 분류하였을 때 4세를 경계로 분류하였을 때 항생제 감수성에 대한 차이가 가장 컸으며, 4세 이하의 환자에서는 50%에서, 5세 이상의 환자에서는 66.
- 복막 투석 시작 후첫 복막염 발생까지의 평균 기간은 18.06±15.81개월이었으며, 전체 복막염 발생율은 1 episode/35.3 patient month였다.
- 2개월 후 자동 복막 투석으로 전환하였다. 복막 투석 양식에 따른 복막염 발생율은 지속성 외래 복막투석(CAPD)이 자동 복막 투석 (APD)에 비하여 낮았다(CAPD 1 episode/37.48 patient month VS APD 1 episode/31.12 patient month, P value=0.041).
- 자동 복막 투석을 시행한 환자는 총 16명이었고, 모든 환자가 처음에는 지속성 외래 복막 투석으로 투석을 시작하였다가 평균 10.4±4.2개월 후 자동 복막 투석으로 전환하였다.
- 총 48례의 복막염 중에서 그람 양성균에 의한 것이 28례(58.3%)였으며 그람 음성균에 의한 것이 8례(16.7%)였고, 곰팡이 균에 의한 감염은 1례 (2.0%), 균배양 검사상에서 동정되지 않은 경우도 11례(23.0%)였다(Fig. 1). 그람 양성균 중에서는 Staphylococcal organism이 22례(78.
- Methicillin에 저항성을 보였던 10례에서 발열, 복통 등의 임상 증상이 더 심했고 MRSA에 의한 복막염의 과거력이 있거나, 복막염이 발생하기 전까지 복막 투석 기간이 더 길었다. 특히 4세 이하의 소아 복막염 환자에서 1세대 cephalosporin에 대한 저항성이 다른 나이의 복막염 환자보다 높게 나타났다. Warady BA 등의 보고에 따르면 2세 미만의 환자에서 복막염이 발생했을 경우 고위험군으로 분류하여 glycopeptide를 초치료 약제로 사용할 것을 권장하였다[21].
- 8%에서 cephalothin과 ceftazidime에 감수성을 보였다. 특히 그람 양성균에 의한 복막염을 나이에 따라서 분류하였을 때 4세를 경계로 분류하였을 때 항생제 감수성에 대한 차이가 가장 컸으며, 4세 이하의 환자에서는 50%에서, 5세 이상의 환자에서는 66.7%에서 cephalothin에 감수성을 나타냈다(P value=0.048)(Table 1).
후속연구
- 8%에서 효과적인 치료일 수 있으나 나이가 어릴수록, 특히 4세 이하의 환자에서는 cefazolin에 대한 저항성이 다른 나이의 환자에 비하여 높게 나타나기 때문에 초치료로 glycopeptide 사용을 고려해야 할 것으로 생각 된다. 그러나 본 연구는 단일 기관에 의해 이루어졌기 때문에 국내의 모든 지역을 대표할 만한 환자의 특성과 분포를 가지지 못한다. 따라서 이를 보완하기 위한 장기간에 걸친 다 기관 연구가 필요하다고 생각된다.
- 초기 약제로 경험적 치료를 시작한 후에도 배양 결과와 임상 경과에 따라 필요한 경우 신속하고 적절히 약제를 변경시켜야 할 것이며, 특정 지역이나 병원의 역학적 상황과 환자 개개인의 임상적 상황에 적절히 맞춘 접근이 필요하다. 본 연구에서는 cefazolin과 ceftazidime을 이용한 경험적 항생제 사용이 소아 복막염 환자의 64.8%에서 효과적인 치료일 수 있으나 나이가 어릴수록, 특히 4세 이하의 환자에서는 cefazolin에 대한 저항성이 다른 나이의 환자에 비하여 높게 나타나기 때문에 초치료로 glycopeptide 사용을 고려해야 할 것으로 생각 된다. 그러나 본 연구는 단일 기관에 의해 이루어졌기 때문에 국내의 모든 지역을 대표할 만한 환자의 특성과 분포를 가지지 못한다.
- 하지만 환자수가 작고 초기부터 자동복막 투석을 시행한 환자는 없었기에 본 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 있을 것 같다. 소아에서 투석 방법에 따른 생존율, 복막염 발생율, 잔존 신기능의 감소, 터널 감염 빈도 등을 비교할 수 있는 장기간에 걸친 다기간의 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 그러나 이와 상반된 연구 결과도 보고되고 있으며[29], 본 연구에서는 지속성 외래 복막 투석 중인 환자에서의 복막염 발생률이 더 낮은 것으로 나타났다. 하지만 환자수가 작고 초기부터 자동복막 투석을 시행한 환자는 없었기에 본 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 있을 것 같다. 소아에서 투석 방법에 따른 생존율, 복막염 발생율, 잔존 신기능의 감소, 터널 감염 빈도 등을 비교할 수 있는 장기간에 걸친 다기간의 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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