[논문]지속성 외래 복막투석 소아에서 리네졸리드로 치료한 반코마이신 내성 장구균 복막염 1례

백승아; 박성신; 김성도; 조병수

doi:10.3339/jkspn.2008.12.2.245

지속성 외래 복막투석 소아에서 리네졸리드로 치료한 반코마이신 내성 장구균 복막염 1례
A Case of Vancomycin-Resistant Enterococci Peritonitis in a Pediatric Patient on CAPD Successfully Treated with Linezolid 원문보기

대한소아신장학회지 = Journal of the Korean society of pediatric nephrology, v.12 no.2, 2008년, pp.245 - 249

백승아 (경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실) , 박성신 (경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실) , 김성도 (경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실) , 조병수 (경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실)

초록
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복막염은 지속성 외래 복막투석 환자에게 있어 중요한 합병증 중 하나이다. 이러한 복막염은 잦은 재발과 최근 내성균의 출현으로 치료에 어려움을 겪고 있다. vancomycin 내성 장구균(VRE, Vancomycin-resistant Enterococcus)에 의한 복막염은 1999년에 국내에서 처음 보고된 이래로 계속 증가하고 있으나 아직까지 치료에 대해 명확한 기준이 없는 실정이다. 저자들은 복막투석 소아에서 리네졸리드(linezolid)로 VRE에 의한 복막염을 성공적으로 치료한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Peritonitis is one of the major complications of CAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis). Recently, multidrug-resistant organisms, such as vancomycin-resistant enterococcus(VRE) have been rarely reported by the pathogen as of CAPD-associated peritonitis. But, there is limited information on choices of effective therapy for VRE peritonitis in patients undergoing CAPD. We present a pediatric case of successful treatment of CAPD-associated peritonitis due to VRE with linezolid, and review of the literature.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

vancomycin 내성 장구균(VRE, Vancomycin- resistant Enterococcus)에 의한 복막염은 1999년에 국내에서 처음 보고된 이래로 계속 증가하고 있으나 아직까지 치료에 대해 명확한 기준이 없는 실정이다. 저자들은 복막투석 소아에서 리네졸리드(linezolid)로 VRE에 의한 복막염을 성공적으로 치료한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
현재 VRE 감염에 대해 Quinupristin-dalfopristin(Synercid^®), linezolid (Zyvox^®), daptomycin, tigecycline, nitrofurantoin, mannopeptimycin, dalbavancin 등의 항균제가 치료제로 제시되고 있으나 이들 중 linezolid 만이 미국 식품의약안정청(Food and Drug Administration, FDA) 승인을 받은 상태이다[2]. 저자들은 소아에서 VRE에 의한 복막염을 리네졸리드(linezolid)를 사용하여 성공적으로 치료한 1례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

제안 방법

과거력 : 출생 당시 척수막 탈출증으로 신경외과적 수술을 받은 뒤 신경인성 방광을 진단받았으며, 2세 때는 방광요관 역류 4등급이 지속되어 vesicostomy 수술을 받은 뒤 카테터를 통한 자가 배뇨를 하며 지내오던 중 말기 신부전으로 진행하여 16세부터는 외래성 복막투석 시행하였다. 3차례 요로감염(Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus casseliflavus), 복막염으로 4차례 입원치료 받은 병력이 있었으며, 당시 투석액 배양검사에서 Acinebacter, coagulase- negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus 등이 확인되었다.
6 mg/dL으로 감소되어 치료를 지속하였다. 그러나, 입원 5일째에 환자는 38.3℃ 발열과 오한을 보이며, 다시 복통이 증가하였고, CRP 5.5 mg/dL으로 상승하는 등 복막염의 호전 소견이 보이지 않아, 이전 복막염 치료에 tetracycline의 항생제 감수성이 높았었던 과거력을 고려하여 경험적으로 tetracycline을 추가하여 ceftriaxone과 함께 투여하였다. 입원 8일째, 입원 당시 시행한 투석액의 배양 검사에서 VRE 중 E.
치료 및 경과 : 입원 후 복막염 진단 하에 ceftriaxone을 50 mg/kg, 1회/일 정주로 투여 시작하였고, 투석액에 cefazolin 500 mg/L을 투석액 교환 시마다 혼합하여 치료하였다. 이번 감염이 한달 간격으로 연속되는 3번째 복막염이었으며, 복막투석 시작 당시보다 크레아티닌 청소율에 호전을 보인 상태여서 복막투석관을 제거하기로 결정하였고, 입원 2일째 투석관을 제거한 뒤 혈액 투석은 시행하지 않고 경과 관찰하였다. 투석액에 혼합하여 투여하던 cefazolin은 중지하고, ceftriaxone 의 정주 투여는 유지하였다.
5 mg/dL으로 상승하는 등 복막염의 호전 소견이 보이지 않아, 이전 복막염 치료에 tetracycline의 항생제 감수성이 높았었던 과거력을 고려하여 경험적으로 tetracycline을 추가하여 ceftriaxone과 함께 투여하였다. 입원 8일째, 입원 당시 시행한 투석액의 배양 검사에서 VRE 중 E. casseliflavus가 동정되었고, 투여 중이던 tetracycline과 ceftriaxone는 항생제에 내성을 나타내어 정주 투여를 중단하였고, 감수성 있는 항생제로 linezolid를 600 mg, 2회/일 용량으로 경구 복용을 시작하였다. linezolid 경구 복용을 시작한 4일째에 복통 등 증상이 호전되었고, CRP도 정상화 되었으며, 이후 총 2주간 경구 복용하였다.
치료 및 경과 : 입원 후 복막염 진단 하에 ceftriaxone을 50 mg/kg, 1회/일 정주로 투여 시작하였고, 투석액에 cefazolin 500 mg/L을 투석액 교환 시마다 혼합하여 치료하였다. 이번 감염이 한달 간격으로 연속되는 3번째 복막염이었으며, 복막투석 시작 당시보다 크레아티닌 청소율에 호전을 보인 상태여서 복막투석관을 제거하기로 결정하였고, 입원 2일째 투석관을 제거한 뒤 혈액 투석은 시행하지 않고 경과 관찰하였다.

대상 데이터

과거력 : 출생 당시 척수막 탈출증으로 신경외과적 수술을 받은 뒤 신경인성 방광을 진단받았으며, 2세 때는 방광요관 역류 4등급이 지속되어 vesicostomy 수술을 받은 뒤 카테터를 통한 자가 배뇨를 하며 지내오던 중 말기 신부전으로 진행하여 16세부터는 외래성 복막투석 시행하였다. 3차례 요로감염(Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus casseliflavus), 복막염으로 4차례 입원치료 받은 병력이 있었으며, 당시 투석액 배양검사에서 Acinebacter, coagulase- negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus 등이 확인되었다. 내원 1개월 전에 있었던 가장 최근에 앓은 복막염에서는 배양검사상 균은 확인되지 않은 채 치료를 받았다.
현병력 : 신경인성 방광에 의한 말기 신부전으로 16세 경부터 복막투석을 시행하던 중 내원 3일 전부터 발열은 없었으나 복부전반에 걸친 통증과 불편감으로 소화제만을 복용하며 별 치료 없이 지냈으나 증상이 지속되어 내원하였다. 내원 전일부터는 투석액의 혼탁을 보여왔다.

성능/효과

casseliflavus는 디스크 확산법을 사용하여 vancomycin과 teicoplanin 모두에 내성이 있음을 확인하였다. VRE가 동정된 후 환자 체내의 집락화 확인을 위해 시행한 소변과 대변의 VRE 배양 검사상에서는 VRE가 동정되지 않았지만, 1개월 전에 시행한 소변 배양 검사 결과에서 같은 E. casseliflavus가 동정되어 본 환자의 경우는 신경인성 방광으로 소변 내에 상재하고 있던 균으로 생각되었다.
casseliflavus가 동정되었고, 투여 중이던 tetracycline과 ceftriaxone는 항생제에 내성을 나타내어 정주 투여를 중단하였고, 감수성 있는 항생제로 linezolid를 600 mg, 2회/일 용량으로 경구 복용을 시작하였다. linezolid 경구 복용을 시작한 4일째에 복통 등 증상이 호전되었고, CRP도 정상화 되었으며, 이후 총 2주간 경구 복용하였다. 입원 15일째 퇴원하였으며, 복막투석관을 제거한 이후에 더 이상 투석은 시행하지 않고 신기능을 유지하고 있으며, 복막염도 재발하지 않은 상태로 외래에서 경과 관찰 중이다.
본 환자의 경우 신경인성 방광과 요관역류로 인해 잦은 요로 감염의 과거력이 있으며 항생제 투여를 지속하고 있어 VRE 집락형성의 위험성이 높은 상태였다. 또한 1달 전 시행한 소변 배양검사 결과 같은 균 주에 의한 요로감염력이 확인되었다.
특히 악성종양 등의 중증기저질환, 장기간 입원한 병력, vancomycin 사용력, 3세대 cephalosporin의 사용력, 혐기성 세균에 작용하는 항생제를 사용한 기왕력 등이 VRE에 의한 집락형성에 있어 위험요인이 된다[9]. 본 환자의 경우 신경인성 방광과 요관역류로 인해 잦은 요로 감염의 과거력이 있으며 항생제 투여를 지속하고 있어 VRE 집락형성의 위험성이 높은 상태였다. 또한 1달 전 시행한 소변 배양검사 결과 같은 균 주에 의한 요로감염력이 확인되었다.
faecium이 인간에게 문제를 일으키는 주된 균에 해당한다[6]. 본 환자의 경우는 VRE 중 E. casseliflavus가 동정되었다. E.
투석액 그람 염색도말 검사에서 Gram positive cocci 확인되었고, 투석액의 배양 검사에서 Enterococcus casseliflavus를 동정되었다. 분리된 E. casseliflavus는 디스크 확산법을 사용하여 vancomycin과 teicoplanin 모두에 내성이 있음을 확인하였다. VRE가 동정된 후 환자 체내의 집락화 확인을 위해 시행한 소변과 대변의 VRE 배양 검사상에서는 VRE가 동정되지 않았지만, 1개월 전에 시행한 소변 배양 검사 결과에서 같은 E.
linezolid 경구 복용을 시작한 4일째에 복통 등 증상이 호전되었고, CRP도 정상화 되었으며, 이후 총 2주간 경구 복용하였다. 입원 15일째 퇴원하였으며, 복막투석관을 제거한 이후에 더 이상 투석은 시행하지 않고 신기능을 유지하고 있으며, 복막염도 재발하지 않은 상태로 외래에서 경과 관찰 중이다.
7 mg/dL이었으며, 투석액 분석상 백혈구가 3,600/mm³(중성구 70%, 임파구 7%) 이었다. 투석액 그람 염색도말 검사에서 Gram positive cocci 확인되었고, 투석액의 배양 검사에서 Enterococcus casseliflavus를 동정되었다. 분리된 E.

후속연구

이러한 증례들을 통하여 VRE에 의한 복막투석 복막염에 대해 Linezolid를 사용하여 치료한 효과는 확인하였으나 치료 방법에 대한 명확한 기준은 아직 미흡한 실정이다. 본 증례의 경우 VRE 감염이 확인된 후 2주간의 Linezolid를 사용하여 치료에 성공하였으나 이전의 증례에서처럼 복막투석관 제거가 함께 이루어져 복막염 치료에 도움되는 효과가 있었으리라는 제한점을 가진다. 향후 투석관을 제거하지 않고 치료한 환자에 대한 연구나 소아를 대상으로 한 보고가 필요할 것으로 생각된다.
향후 투석관을 제거하지 않고 치료한 환자에 대한 연구나 소아를 대상으로 한 보고가 필요할 것으로 생각된다. 아울러 점차 증가되고 있는 VRE에 의한 복막염을 고려할 때, 항균제 사용의 제한이나 VRE에 감염된 환자 관리, 의료인의 손 씻기 등을 강화하여 VRE의 전파 방지에도 보다 적극적인 노력이 필요할 것으로 사료된다.
본 증례의 경우 VRE 감염이 확인된 후 2주간의 Linezolid를 사용하여 치료에 성공하였으나 이전의 증례에서처럼 복막투석관 제거가 함께 이루어져 복막염 치료에 도움되는 효과가 있었으리라는 제한점을 가진다. 향후 투석관을 제거하지 않고 치료한 환자에 대한 연구나 소아를 대상으로 한 보고가 필요할 것으로 생각된다. 아울러 점차 증가되고 있는 VRE에 의한 복막염을 고려할 때, 항균제 사용의 제한이나 VRE에 감염된 환자 관리, 의료인의 손 씻기 등을 강화하여 VRE의 전파 방지에도 보다 적극적인 노력이 필요할 것으로 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	복막염이 치료에 어려움을 겪고 있는 이유는?	복막염은 지속성 외래 복막투석 환자에게 있어 중요한 합병증 중 하나이다. 이러한 복막염은 잦은 재발과 최근 내성균의 출현으로 치료에 어려움을 겪고 있다. vancomycin 내성 장구균(VRE, Vancomycin-resistant Enterococcus)에 의한 복막염은 1999년에 국내에서 처음 보고된 이래로 계속 증가하고 있으나 아직까지 치료에 대해 명확한 기준이 없는 실정이다.
	복막염이란?	복막염은 지속성 외래 복막투석 환자에게 있어 중요한 합병증 중 하나이다. 이러한 복막염은 잦은 재발과 최근 내성균의 출현으로 치료에 어려움을 겪고 있다.
	VRE 집락형성은 누구에게 감염증을 일으킬 수 있는가?	일반적으로 VRE 감염증은 감염증이 있기 전에 선행되는 VRE 집락형성이 있는 것으로 알려져 있으며[7], 균주가 검출되면서 임상 증상이 있는 감염증과는 달리, 집락화는 피부, 신체조직, 체액 등에 균주가 존재하나 임상 증상이 없는 경우로 정의된다[2]. 이러한 집락형성이 건강한 사람에게는 문제가 되지 않지만, 만성 질환자나 면역억제 상태 환자에게 감염증을 일으킬 수 있다. 특히 악성종양 등의 중증기저질환, 장기간 입원한 병력, vancomycin 사용력, 3세대 cephalosporin의 사용력, 혐기성 세균에 작용하는 항생제를 사용한 기왕력 등이 VRE에 의한 집락형성에 있어 위험요인이 된다[9].

참고문헌 (18)

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Korean J Nephrol Yoo 26 289 2007

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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