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문제 정의
- 저자들은 학교에서 벌로 과도한 운동을 시행 받은 후 발생한 갈색의 소변과 근육통을 주소로 본원에 방문한 2례를 경험하고 보고하는 바이다.
- 저자들은 학교에서 벌로 과도한 운동을 시행 받은 후 발생한 횡문근 융해증 2례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 입원 3일째에도 환아 허벅지의 통증은 호전되지 않았으며 하지의 근력 약화도 지속되었다. 증세 호전되는 양상 보이지 않고 첫번째 증례의 환아와 비교하여 호소하는 증세가 더 심해 횡문근 융해의 정확한 병변을 확인하고 근 구획 증후군 등의 합병증을 배제하기 위해 MRI를 시행하였다. 시행한 MRI상 양측 허벅지의 내측과 후내측에 근염 소견을 관찰 할 수 있었으며 다른 합병증은 관찰 되지 않았다.
대상 데이터
- 평소 일상 생활이나 보행, 가벼운 운동이나 조깅 등을 수행하는데 있어서는 어려운 점을 호소하지 않았었다. 내원 2일전 학교에서 벌로 앉았다 일어나기 300회 시행 후 내원 당일 갈색의 소변 관찰되어 본원 응급실 통해서 입원하였다.
- 현병력 : 평소 특이 병력 없던 15세 여아로 환아 역시 평소 일상 생활이나 보행, 가벼운 운동이나 조깅 등을 수행하는데 있어서는 어려운 점을 호소하지 않았었다. 내원 4일전 학교에서 복장이 단정하지 못하다고 하여 벌로 앉았다 일어나기 170회 시행 후 내원 당일 보인 갈색의 소변을 주소로 외래 통하여 입원하였다.
- 소변 검사상 myoglobulin 은 반감기가 2-3시간으로 짧으며 횡문근 융해증 환자에서 약 50% 정도에서만 발견되며[7], 소변에서 myoglobulin의 검출은 근육으로부터 myoglobulin의 유리 속도, 혈중 농도, myoglobulin이 혈중 단백질과 결합하는 양, 사구체 여과율 등에 좌우되므로 임상적으로 제한된 의미를 가진다. 본 증례의 경우 두 명의 환아 모두 소변검사상 myoglobulin은 발견되지 않았다.
- 암갈색 소변, 열, 권태감, 오심, 구토, 혼돈, 흥분, 섬망, 핍뇨와 같은 전신 증상도 비교적 잘 나타날 수 있으나, 50-74%에서는 증상이 없을 수도 있다[1, 4]. 본 증례의 환아는 둘 다 외상의 병력이 없었으며, 학교 벌로 인한 과도한 운동 후에 심한 근육통과 3-4일 후 발생한 암갈색 소변을 호소하였다.
- 현병력 : 상기 15세 남아 4세 때 본원에서 신증후군 진단 받고 본원에서 치료 받았으며 관해 도달하여 본원 소아과에서 외래 추적 관찰만 하였었다. 평소 일상 생활이나 보행, 가벼운 운동이나 조깅 등을 수행하는데 있어서는 어려운 점을 호소하지 않았었다.
- 현병력 : 평소 특이 병력 없던 15세 여아로 환아 역시 평소 일상 생활이나 보행, 가벼운 운동이나 조깅 등을 수행하는데 있어서는 어려운 점을 호소하지 않았었다. 내원 4일전 학교에서 복장이 단정하지 못하다고 하여 벌로 앉았다 일어나기 170회 시행 후 내원 당일 보인 갈색의 소변을 주소로 외래 통하여 입원하였다.
성능/효과
- 6 mg/dL였다. 24시간 소변 검사에서 크레이티닌 청소율은 224.16 mL/min/1.73 m2으로 호전되었다. 입원 당시 측정했던 허벅지 둘레는 양쪽 모두 59 cm이였으며 입원 8일째에는 양쪽 모두 53 cm으로 감소하였다.
- 또한 입원 당시 혈액 검사에서 대사성 산증 등의 소견은 없어 과거력과 혈액 검사 소견상 선천성 대사 이상 질환은 배제할 수 있었다. 두 환아 모두 혈액 검사상 CK와 LD의 증가 보이고 있었으며 이학적 진찰 상 횡문근융해증을 가장 먼저 의심해 볼 수 있었다.
- 73 m2으로 호전된 양상을 보였다. 또한 두 환아 모두 입원 당시 탈수 소견이 없었으며 입원 당시 혈액 검사 상 대사성 산증이 없었고 소변에서 myoglobulin이 발견되지 않은 점이 두 환아에게서 급성 신부전이 발생하지 않은 이유로 추정 할 수 있었다.
- 본 증례에서는 두 환아 모두 심한 외상이나 약물 복용의 과거력이 없었으며 평소 운동 후에 마비 증세나 근력 약화 등의 증세 호소한 과거력도 없었다. 또한 입원 당시 혈액 검사에서 대사성 산증 등의 소견은 없어 과거력과 혈액 검사 소견상 선천성 대사 이상 질환은 배제할 수 있었다. 두 환아 모두 혈액 검사상 CK와 LD의 증가 보이고 있었으며 이학적 진찰 상 횡문근융해증을 가장 먼저 의심해 볼 수 있었다.
- 횡문근융해증의 치료는 급성신부전의 예방과 이에 필요한 고위험군을 인지하는 것이 목적으로 초기에 충분한 수액요법을 실시해야 하며, 고칼륨 혈증이 발생하면 kayexalate, 당과 인슐린으로 즉시 교정해야 하며 저칼슘혈증은 경련이나 심부정맥발생 이전에는 교정하면 안 된다[8]. 본 증례에서는 두 환아 모두 고칼륨혈증이나 저칼슘혈증등은 보이지 않았으며 입원하여 충분한 수액요법으로 치료하면서 혈액 검사와 임상 증세 모두 호전되는 모습을 보였다.
- 본 증례에서는 두 환아 모두 심한 외상이나 약물 복용의 과거력이 없었으며 평소 운동 후에 마비 증세나 근력 약화 등의 증세 호소한 과거력도 없었다. 또한 입원 당시 혈액 검사에서 대사성 산증 등의 소견은 없어 과거력과 혈액 검사 소견상 선천성 대사 이상 질환은 배제할 수 있었다.
- 조기 합병증으로는 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 간기능 부전, 심부정맥, 심장 정지 등이 있으며, 12-24시간 후 뒤늦게 나타나는 후기 합병증으로 급성신부전, 파종성 혈관내응고(Disseminated intravascular coagulation, DIC), 구획 증후군(Compartment syndrome)이 있다[8]. 본 증례에서는 두 환아 모두 입원 당시 AST/ALT가 증가해 조기 합병증으로 간염이 발생하였으며 퇴원 당시에는 두명 모두 AST/ALT 수치가 호전 되는 양상을 보였다.
- 본 증례의 경우 CK가 무려 각각 250,200 IU/L, 157,000 IU/L 이상으로 상승하였으나 급성 신부전은 발생하지 않았는데, 그 이유로 첫번째 증례의 경우 입원 당시에 신기능의 저하가 없었으며, 두번째 증례의 경우에는 입원 당시 크레아틴 청소율이 35.4 mL/min/1.73 m2로 중등도의 신기능 저하 소견을 보였으나 충분한 수액 치료 후 입원 8일째 다시 시행한 크레아틴 청소율은 224.16 mL/min/1.73 m2으로 호전된 양상을 보였다. 또한 두 환아 모두 입원 당시 탈수 소견이 없었으며 입원 당시 혈액 검사 상 대사성 산증이 없었고 소변에서 myoglobulin이 발견되지 않은 점이 두 환아에게서 급성 신부전이 발생하지 않은 이유로 추정 할 수 있었다.
- 심장 및 폐 청진 상에 특이 사항이 없었고, 복부 진찰상 간 및 비장은 촉지되지 않았다. 신경학적 검사상 양쪽 하지 근력이 grade IV/IV로 저하된 소견을 보였으며 골격계 진찰에서 하지 근육의 압통이 관찰되었다.
- 치료 및 경과 : 수액 요법과 절대 안정을 취하면서 환아의 근육통과 부종 점차 호전되는 양상을 보였다. 육안적 갈색뇨도 입원 3일째부터 나타나지 않았으며 소변량은 2 mL/kg/h이상으로 유지되었으며 혈압과 맥박수 등의 생체징후도 지속적으로 안정적인 양상을 보였다.
- 전해질 검사상 Na 140 mEq/L, K 4.3 mEq/L, Cl 104 mEq/L, Calcium 9.7 mg/dL, Phosphorus 4.6 mg/dL였으며 환아 혈액 검사와 임상 증세 모두 호전되어 입원 9일째 퇴원하였다.
- 치료 및 경과 : 수액 요법과 절대 안정을 취하면서 입원 5일째부터 환아의 근육통은 점차 호전되는 양상을 보였다. 갈색의 소변도 입원 4일째부터 나타나지 않았으며 소변량은 2 mL/kg/hr이상으로 유지되었다.
- 치료 및 경과 : 수액 요법과 절대 안정을 취하면서 환아의 근육통과 부종 점차 호전되는 양상을 보였다. 육안적 갈색뇨도 입원 3일째부터 나타나지 않았으며 소변량은 2 mL/kg/h이상으로 유지되었으며 혈압과 맥박수 등의 생체징후도 지속적으로 안정적인 양상을 보였다.
- 퇴원 두 달 후 외래에서 시행한 혈액 검사상 환아 AST/ALT 19/9 U/L, CK 79 U/L, LD 399 U/L 으로 모두 정상 소견을 보였다.
- 퇴원 한달 후 외래에서 시행한 혈액 검사상 환아 AST/ALT 7/22 U/L, CK 69 U/L, LD 400 U/L으로 모두 정상 소견을 보였다.
- 7g/dL, 혈소판 273,000/mm3이었다. 혈청 화학 검사상 AST/ALT 129/228 IU/L로 입원 당시 보다 호전된 양상 보이고 있었으며 BUN/Cr 7/0.5 mg/dL, 요산 5.5 mg/dL였다. 혈청 CK 3,390 IU/L, LD 13,010 IU/L 로 나타났다.
- 입원 당시 측정했던 허벅지 둘레는 양쪽 모두 59 cm이였으며 입원 8일째에는 양쪽 모두 53 cm으로 감소하였다. 환아 혈액 검사 소견과 임상 증세 모두 호전 되어 입원 8일째 퇴원하였다.
- 환아의 양쪽 허벅지에서 열감과 부종을 관찰할 수 있었으나 감각 이상이나 하지 마비 등은 보이지 않았으며 대퇴 동맥과 발등 동맥의 맥박은 모두 촉지되고 있어 근 구획증후군은 배제할 수 있었다.
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