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문제 정의
- 기존의 연구들이 이중다발 재건술에서 전내측 다발을 11시에서 10시30분（1시-1시30분） 방향 사이에 위치시 킨 것에 반해, 본 연구에서는 Loh 등15)과 Jepson 등10)，의 연구에 따라, 단일 다발 및 모든 이중 다발 재건술의 전내측 다발의 대퇴 터널을 우측 슬관절의 경우 10시（좌측 2시）방향에 위치시켜 회전 안정력에 향상을 도모하고자 하였다. Streich 등#이 단일 다발 재건술을 10시（2시） 방향에 위치 시킬 경우, 11시（1시） 방향의 전내측 다발과 9시（3시）방향의 후외측 다발을 위치시킨 이중 다발 재건술과 비슷한 결과를 기대할 수 있다고 하였다.
- Streich 등#이 단일 다발 재건술을 10시（2시） 방향에 위치 시킬 경우, 11시（1시） 방향의 전내측 다발과 9시（3시）방향의 후외측 다발을 위치시킨 이중 다발 재건술과 비슷한 결과를 기대할 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 이중 다발 재건술에서의 전내측 다발도 10시（2시） 방향에 위치시켜, 이중다발과 단일다발 재건술을, 후외측 다발의 존재를 제외한 모든 상황을 동일하게 하여, 후외측 다발의 존재가 경과에 미치는 영향을 보고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 동일한 이식 건으로서 동종건을 이용한 단일다발 및 이중다발을 이용한 전방십자인대 재건술의 수술 결과를 관절경적, 방사선학적, 임상적으로 비교 분석하여 이중다발 재건술의 장점과 문제점을 분석하여 향후 개선 점을 도출하고자 하였다.
제안 방법
- 1. Second look arthroscopy of 30 year old male who had undergone single-bundle ACL reconstruction; Reconstruced graft with partial laceration and synovial coverage.
- 2. Second look arthroscopy of 40 year old male who had undergone double bundle ACL reconstruction; AM bundle with no laceration or elongation with sufficient thickness and completely covered synovium, PL bundle with partial laceration and synovial coverage.
- 이 발표한 자기공명 영상 검사를 통한 터널의 확장의 정도를 측정하였다. 각각의 관상면 및 시상면에서 터널 기시부로부 터 1센티미터 떨어진 부위에서의 터널의 너비를 구하여, 수술 당시 형성되었던 터널의 너비와 비교하였다.
- Pivot shift 검사는 검사자가 슬관절 회전 운동시, 건측과 비교하여 경도의 아탈구(subluxation) 혹은 미끄러짐 (glide)이 느껴지는 경우를 1 + , 명확한 아탈구 (definite subluxation)0] 있는 경우를 2+, 아탈구 및 잠김 (momentary locking) 이 있는 경우를 3+로 판단하였다". 근력 검사는 Biodex system III(Biodex Medical Systems, Shirley, NY USA)를 이용하여 사두박근 및 슬괵근의 등속성 최대우력 (peaM isokinetic torque)을 60도/초 및 180도/초의 각속도에서 건측과 비교 측정하였다. 이외에 Tegner 활동 점수, IKDC(International Knee Documentation Committee) 주관적 점수, 및 Lysholm 슬관절 점수를 측정하였다.
- 2006년 3월부터 2007년 3월까지 본원에서 동종건을 이용 한 전방십자인대 재건술을 받은 환자들 중 최소 1년 이상 경 과 후 임상평가, 자기공명 영상 검사 및 2차 관절경 검사를 시 행 받은 27명의 환자를 대상으로 하였다. 단일다발 및 이중다발을 각각 13, 14명씩 시행하였으며, 성별은 모두 남성 이었고, 평균 연령은 단일다발이 27세(19~60세), 이중다발은 25 세(18-47세)이었다. 전방십자인대 재건술 후 2차관절경검사 시행까지 평균 14개월이 소요되었다.
- 이외에 Tegner 활동 점수, IKDC(International Knee Documentation Committee) 주관적 점수, 및 Lysholm 슬관절 점수를 측정하였다. 모든 검사는 술전, 술후 3개월, 6 개월, 1년에 시행하였다.
- 전내측 대퇴 터널을 우측 슬관절의 경우 10시(좌측의 경우 2시) 방향에 transtibial 술기를 통해 형성하였고 터널 직경은 8 mm, 후외측 대퇴 터널은 보조적인 전내측 portal (far accessory anteromedial portal)을 통해 9시 (좌즉의 경우 1시) 방향에 형성하였고 터널 직경은 6 mm로 준비하였다. 모든 수술에서 전경골건을 이용한 동종건 이식을 하였고, 고정 방법은, 전내측 다발은 대퇴골에서는 Rigidfix (DePuy Mitek Inc. Raynham, MA USA)를 이용하였고, 경골에서는 생흡수성 간섭 나사못과 staple을 이용하여 고정하였다. 후외측 다발은 대퇴골에서는 Endobutton (Smith&Nephew Inc.
- 본 연구에서는 술후 자기공명영상 검사상, 50%에서 각각의 경골 터널이 경골 편평부 하방에서 서로 통해 있어 너비의 계측이 불가능하여 대퇴 터널의 너비만 측정하였다. 전내측 대퇴 터널과 단일다발 재건술에서의 대퇴 터널의 너비의 변화를 비교할 때 통계학적으로 유의한 차이는 없으나 평균값으로 볼 때 이중다발 재건술에서 터널의 너비변화가 적은 것으로 보아, 추후 술후 2년 째 추시 및 더 많은 환자를 대상으로 한 평가가 필요하겠다.
- 술후 자기공명영상검사는 2차 관절경 검사 전, Siebold 등 21)이 발표한 자기공명 영상 검사를 통한 터널의 확장의 정도를 측정하였다. 각각의 관상면 및 시상면에서 터널 기시부로부 터 1센티미터 떨어진 부위에서의 터널의 너비를 구하여, 수술 당시 형성되었던 터널의 너비와 비교하였다.
- 근력 검사는 Biodex system III(Biodex Medical Systems, Shirley, NY USA)를 이용하여 사두박근 및 슬괵근의 등속성 최대우력 (peaM isokinetic torque)을 60도/초 및 180도/초의 각속도에서 건측과 비교 측정하였다. 이외에 Tegner 활동 점수, IKDC(International Knee Documentation Committee) 주관적 점수, 및 Lysholm 슬관절 점수를 측정하였다. 모든 검사는 술전, 술후 3개월, 6 개월, 1년에 시행하였다.
- 전후방 전위 정도는 수술 과정 및 방식에 대한 사전 정보가 없는 1명의 연구자가 KT-2000 관절계 (MEDmetric, San Diego, CA USA)를 이용하여 슬관절을 30도 굴곡하여 30N 의 힘으로 측정하였다. Pivot shift 검사는 검사자가 슬관절 회전 운동시, 건측과 비교하여 경도의 아탈구(subluxation) 혹은 미끄러짐 (glide)이 느껴지는 경우를 1 + , 명확한 아탈구 (definite subluxation)0] 있는 경우를 2+, 아탈구 및 잠김 (momentary locking) 이 있는 경우를 3+로 판단하였다".
- Raynham, MA USA)를 이용하였고, 경골에서는 생흡수성 간섭 나사못과 staple을 이용하여 고정하였다. 후외측 다발은 대퇴골에서는 Endobutton (Smith&Nephew Inc. Andover, MA USA)을 이용하였고, 경골에서는 생흡수성 간섭 나사못과 Kurosaka 방식의 post-tie를 하였다. 단일 다발 재건술은 이중다발 재건술의 전내측 다발 재건술과 동일한 위치에 동일한 고정방식으로 시술하였다.
대상 데이터
- 2006년 3월부터 2007년 3월까지 본원에서 동종건을 이용 한 전방십자인대 재건술을 받은 환자들 중 최소 1년 이상 경 과 후 임상평가, 자기공명 영상 검사 및 2차 관절경 검사를 시 행 받은 27명의 환자를 대상으로 하였다. 단일다발 및 이중다발을 각각 13, 14명씩 시행하였으며, 성별은 모두 남성 이었고, 평균 연령은 단일다발이 27세(19~60세), 이중다발은 25 세(18-47세)이었다.
- 의 방법을 기본으로 하였다. 전내측 대퇴 터널을 우측 슬관절의 경우 10시(좌측의 경우 2시) 방향에 transtibial 술기를 통해 형성하였고 터널 직경은 8 mm, 후외측 대퇴 터널은 보조적인 전내측 portal (far accessory anteromedial portal)을 통해 9시 (좌즉의 경우 1시) 방향에 형성하였고 터널 직경은 6 mm로 준비하였다. 모든 수술에서 전경골건을 이용한 동종건 이식을 하였고, 고정 방법은, 전내측 다발은 대퇴골에서는 Rigidfix (DePuy Mitek Inc.
데이터처리
- Lysholm 슬관절 점수, IKDC 주관적 점수, Tegner 활동 점수는 SPSS 11.0을 이용하여 Mann - Whitney test를 시행하여 p-value를 구하였고, Pivot shift검사와 2차 관절 경 검사는 chi-square test를 시행하였으며, 자기공명영상 검사를 통한 터널 너비의 변화와 2차 관절경 검사상 이식건의 상태를 Spearmann coefficient를 구하여 비교하였다.
이론/모형
- 2차관절경 검사를 통한 이식건의 평가는 술후 1년~2년 째 에 금속 제거술과 함께 시행 하였는데, Kondo 등13) 이 이용 한 방법으로, 이식건의 굵기와 장력에 이상이 없으면 A등급, 부분파열이 있거나 상대적으로 가는 이식건이 신장되어 있으 면 B등급, 이식건의 완전한 파열 혹은 신장이 있으면 C등급 으로 하고, 활액막화 범위가 완벽하면 A등급, 부분적이면 B 등급, 거의 되지 않은 경우를 C등급 이라고 하였다. A등급은 2점 , B등급은 1점, C등급은 0점을 주어 , 2가지의 합이 4점 일 때 우수(Excellent), 2,3점일 때 보통(Fair), 0,1점일 때 불량 (poor)으로 간주하였다.
- 이중다발 재건술은 2개의 경골 터널과 2개의 대퇴 터널을 이용하는 Cha 등4)의 방법을 기본으로 하였다. 전내측 대퇴 터널을 우측 슬관절의 경우 10시(좌측의 경우 2시) 방향에 transtibial 술기를 통해 형성하였고 터널 직경은 8 mm, 후외측 대퇴 터널은 보조적인 전내측 portal (far accessory anteromedial portal)을 통해 9시 (좌즉의 경우 1시) 방향에 형성하였고 터널 직경은 6 mm로 준비하였다.
성능/효과
- 21로 나타났으며, Lysholm 슬관절 점수와 Tegner 활동 점수는 이중다발 재건술이 통계학적으로 유의한 수준으로 나은 결과를 보여주었다(Table 1). KT-2000을 이용한 전후방 전위 정도는 이중다발이 단일다발 재건술 보다 우수한 결과를 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2). Pivot shift 검사상, 단일다발에서 Grade 0이 10예, 1+가 1예, 2+가 2예 있었으며, 이중다발에서 Grade 0이 13예, 2+가 1예 있었다(Table 3).
- Lysholm 슬관절 점수는 평균값이 단일다발에서 87.23+11.50, 이중다발에서 93.36+9.92 이었고, IKDC 주관적 점수는 단일다발에서 80.55 + 12.96, 이중다발에서 85.91 +13.78 이 었으며 , Tegner 활동 점수는 단일다발에서 5.23±1.36, 이중다발에서 6.64±2.21로 나타났으며, Lysholm 슬관절 점수와 Tegner 활동 점수는 이중다발 재건술이 통계학적으로 유의한 수준으로 나은 결과를 보여주었다(Table 1). KT-2000을 이용한 전후방 전위 정도는 이중다발이 단일다발 재건술 보다 우수한 결과를 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2).
- 동종건을 이용한 전방 십자 인대 단일다발 및 이중 다발 재건술은 모두 임상적으로 만족할만한 결과를 보이고 있으나 Tegner활동도, Lysholm 점수 등에서 이중 다발 재건술이 의미 있게 좋은 결과를 보였다. 이차 관절경 검사 및 MRI 검 사에 있어서 동일한 위치에 고정한 단일 다발 및 이중다발 중 전내측 다발의 비교에서는 이중다발의 경우가 좀 더 좋은 결과를 보였으나 후외측 다발의 손상이 많았다.
- 본 연구의 제한점은 환자의 숫자가 적고, 추시기간이 제한적 이며，회전운동에 대한 객관적 검사를 위한 도구가 마련되지 못하였으며, 후향적 연구라는 점을 들 수 있다. 또한 자가 건을 이용한 재건술이 생물학적 치유면에서 동종건 이식에 비해 우수하다고 알려져 있으나 이중다발 재건술시 충분한 두께의 자가건을 얻지 못하는 경우가 있어 본 연구에서는 흔히 사용하는 자가 슬괵건 단일다발과 이중다발의 비교를 하지 못한 점을 들 수 있다.
- 본 연구에서는, 전방십자인대 재건술에 있어 단일 다발 재건술 및 이중다발 재건술 모두 훌륭한 결과를 보여주고 있다. 양측 방법 모두 술전과 비교하여 전방 및 회전 안정성에 있어 의미 있는 향상이 있었으나, Tegner activity score 와 Lysholm 슬관절 점수, 그리고 pivot shift pattern에 있어 이중다발 시술이 유의하게 우수한 것으로 나타났다.
- 본 연구의 결과, 후외측 다발은 전내측 다발의 고정에 부가 하여 회전 안정성에 기여한다고 할 수 있겠다. Kocher 등⑵이 술후 환자 만족도에 전방 전위 정도 보다 pivot slift의 정도（grade）가 관여한다고 하였고, Jonsson 등11)이 pivot shift 검사 양성 인 환자에서 장기 추시 결과, 골관절염 예측이 가능 하다고 보고하였다.
- 10% 증가된 것으로 나타났다. 술후 대퇴 터널의 확장과 2차 관절경 검사상 후외측 다발의 상태의 상관관계를 Spearmann correlation coefficient를 구하였을 때 0.132로 유의한 관 계는 없는 것으로 나타났다（p=0.654）.
- 술후 자기공명영상 검사상 대퇴터널의 너비가 수술 당시와 비교하여 전내측 터널에서 평균 49.92%, 후외측 터널에서 34.10% 증가된 것으로 나타났다. 술후 대퇴 터널의 확장과 2차 관절경 검사상 후외측 다발의 상태의 상관관계를 Spearmann correlation coefficient를 구하였을 때 0.
- 본 연구에서는, 전방십자인대 재건술에 있어 단일 다발 재건술 및 이중다발 재건술 모두 훌륭한 결과를 보여주고 있다. 양측 방법 모두 술전과 비교하여 전방 및 회전 안정성에 있어 의미 있는 향상이 있었으나, Tegner activity score 와 Lysholm 슬관절 점수, 그리고 pivot shift pattern에 있어 이중다발 시술이 유의하게 우수한 것으로 나타났다. 하지만 전후 불안정성과 근력 회복에 있어서는 양측에 차이가 없었다.
- 1). 이중다발에서는 전내측 다발은 우수가 13예, 보통이 1 예 있었고, 후외측 다 발에서는 우수가 4예, 보통이 9예, 불량이 1여로 후외측 다발이 전내측 다발보다 손상이 많은 것으로 나타났다(Fig. 2) (Table 5).
- 저자들의 연구에서 2차 관절경 검사 시행상 단일다발과 이 중다발의 전내측 다발을 비교할 때 같은 위치, 같은 동종건, 같은 고정 방식 등을 사용하였으나 이중 다발의 전내측 다발의 상태가 우수한 것으로 나타났다. 이러한 차이는 후외측 다발의 기능을 시사하는 소견으로 후외측 다발이 전방 십자 인대의 슬관절 내 부하를 나누어 짐으로써 , 전내측 다발에 집중 되는 스트레스를 분산하는 효과가 있음을 시사한다 하겠다.
- 전방십자인대 재건술 후 2차관절경검사 시행까지 평균 14개월이 소요되었다. 전방십자인대 재건술과 함께 시행한 시술로, 단일다발에서 반월상 연골 부분 절제술 이 4예, 반월상 연골 봉합술이 4예, 내측인대 봉합술이 1예, 자가 유래 연골 이식이 1예 있었으며, 이중다발에서는 반월상 연골 부분 절제술이 6예, 반월상 연골 봉합술이 5예, 반월상 연골 이식술이 3예, 자가 유래 연골 이식술이 1예 있었다.
후속연구
- 단, 후외측 다발 이식건의 상태가 전내측 다발보다 불량한 것을 고려할 때®, 이러한 관찰은 이중 다발이 서로 기능적 인 보완을 하는데 있어 후외측 다발에 좀더 많은 부하가 걸림을 시사한다. 따라서 이중다발 재건술을 시행함에 있어 향후 후외측 다발의 과도한 스트레스의 집중을 해소하는 방안의 개발이 필요하다 하겠다.
- 본 연구의 제한점은 환자의 숫자가 적고, 추시기간이 제한적 이며，회전운동에 대한 객관적 검사를 위한 도구가 마련되지 못하였으며, 후향적 연구라는 점을 들 수 있다. 또한 자가 건을 이용한 재건술이 생물학적 치유면에서 동종건 이식에 비해 우수하다고 알려져 있으나 이중다발 재건술시 충분한 두께의 자가건을 얻지 못하는 경우가 있어 본 연구에서는 흔히 사용하는 자가 슬괵건 단일다발과 이중다발의 비교를 하지 못한 점을 들 수 있다.
- 본 연구에서는 술후 자기공명영상 검사상, 50%에서 각각의 경골 터널이 경골 편평부 하방에서 서로 통해 있어 너비의 계측이 불가능하여 대퇴 터널의 너비만 측정하였다. 전내측 대퇴 터널과 단일다발 재건술에서의 대퇴 터널의 너비의 변화를 비교할 때 통계학적으로 유의한 차이는 없으나 평균값으로 볼 때 이중다발 재건술에서 터널의 너비변화가 적은 것으로 보아, 추후 술후 2년 째 추시 및 더 많은 환자를 대상으로 한 평가가 필요하겠다.
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