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제안 방법
- 원위 기관 및우즉 주기관지의 협착을 동시에 교정하기 위해서는 우측개흉술로 접근하는 것이 가장 이상적이다. 그러나 우측기관지의 병변은 만성 병변이고 정도가 심하지 않아 교정해 주지 않더라도 수술 후 환자의 경과에 영향이 없을 것으로 판단되었고 늑막유착 및 파괴폐로 인해 출혈 및 폐 손상의 위험이 있어 경부절개 및 정중 흉골 절개를 통하여 하부 기관협착에 대해서만 선택적으로 수술하기로 하였다. 수술 중 호흡보조를 위해 경피적 심폐보조장치 (Percutaneous Cardiopulmonary Support, PCPS)를 사용하기로 하여 국소마취하에 좌측 대퇴동맥과 정맥으로 17 Fr의캐뉼라를 삽입하여 부분 체외순환을 시작한 후 전신마취를 유도하고 기관삽관을 하였다.
- 본 증례에서는 협착 부위가 기관 원위부이고 정도가 심하며 만성 폐질환 및 폐렴으로 인해 호흡곤란 및 폐손상이 진행된 상태이므로 기도삽관 및 인공호흡 만으로는 수술 전 호흡 및 산소화를 보장하기 어려울 것으로 판단되었다. 또한 기관절제 후 기관 원위부로 기관내튜브를 삽입하여 환기를 시행할 경우 일측폐 환기만 가능한데 이 경우 기저 만성폐질환으로 인해 충분한 호흡유지가 어려우며, 기관 내 튜브로 인해 시야에 장애가 발생하고 반복적인 튜브의 삽입 및 제거는 호흡유지를 더욱 불안정하게 하고 수술 시간의 연장만 초래할 것으로 판단되어 환기보조의 방법으로 심폐체외순환을 병행하기로 결정하고 경피적 심폐 보조 장치를 이용하기로 하였다.
- 본 증례에서는 마취유도전 국소마취하에 부분 심폐 체외순환을 시행하면서 협착 상부에 기관내튜브를 위치하여 기계환기를 병행하고, 기관절제 후 단단 문합까지 의무호흡 기간동안 부분 심폐체외순환 단독으로 혈 역학적인 이상 없이 조직 관류 및 산소화를 유지하였다.
- 그러나 우측기관지의 병변은 만성 병변이고 정도가 심하지 않아 교정해 주지 않더라도 수술 후 환자의 경과에 영향이 없을 것으로 판단되었고 늑막유착 및 파괴폐로 인해 출혈 및 폐 손상의 위험이 있어 경부절개 및 정중 흉골 절개를 통하여 하부 기관협착에 대해서만 선택적으로 수술하기로 하였다. 수술 중 호흡보조를 위해 경피적 심폐보조장치 (Percutaneous Cardiopulmonary Support, PCPS)를 사용하기로 하여 국소마취하에 좌측 대퇴동맥과 정맥으로 17 Fr의캐뉼라를 삽입하여 부분 체외순환을 시작한 후 전신마취를 유도하고 기관삽관을 하였다. 체외순환 동안 헤파린을 정주하여 활성화 응고 시간을 180~220초로 유지하였다.
- 흉부 방사선 검사상 폐렴의 호전 및 악화가 반복되고 인공 호흡기의 이탈이 어려워 입원 13일째 기관절개술 시행하였고, 60일째 인공 호흡기를 이탈하여 일반 병실로 전실하였다. 입원 64일째 기관절개 튜브를 제거하였으나 호흡곤란 심해지고, 흡기시 협착음 청진 되어 흉부 단층 촬영 및 기관지 내시경을 시행하였다. 기관지 내시경 결과 성문부 하방 7.
- 5 L/min로 유지하였다. 협착 부위의 기관절개 후에 기계호흡은 중지 하였으며, 심폐 보조 장치의 혈류를 2.8 L/min, FiO2를 0.7로 조정하여 체외순환만으로 전신 산소화를 유지한 상태에서 기관 부분절제를 시행하였고 우측 주기관지의 풍선확장술 및 기관 단단문합술을 시행하였다. 체외순환시 상지에서 측정한 동맥혈 산소포화도 결과는 pH 7.
- 흉부방사선 검사결과 우측 상폐야의 미만성 음영 및 폐허탈 확인하였고, 심한 호흡곤란 및 저산소증으로 기관삽관 시행 후 인공 호흡기치료 시행하였다. 흉부 방사선 검사상 폐렴의 호전 및 악화가 반복되고 인공 호흡기의 이탈이 어려워 입원 13일째 기관절개술 시행하였고, 60일째 인공 호흡기를 이탈하여 일반 병실로 전실하였다. 입원 64일째 기관절개 튜브를 제거하였으나 호흡곤란 심해지고, 흡기시 협착음 청진 되어 흉부 단층 촬영 및 기관지 내시경을 시행하였다.
- 1). 흉부 전산화 단층촬영에서는 우상엽의 파괴펴〕, 양측 폐실질의폐기종 및 늑막유착을 추가로 확인하였다. 원위 기관 및우즉 주기관지의 협착을 동시에 교정하기 위해서는 우측개흉술로 접근하는 것이 가장 이상적이다.
- 응급실 내원시 혈압은 160/90 mmHg, 체온 37℃, 호흡수 30회/min, 맥박 95회/min이었고, 이학적 검사 결과 우폐야의 흡기시 수포음이 청진되었다. 흉부방사선 검사결과 우측 상폐야의 미만성 음영 및 폐허탈 확인하였고, 심한 호흡곤란 및 저산소증으로 기관삽관 시행 후 인공 호흡기치료 시행하였다. 흉부 방사선 검사상 폐렴의 호전 및 악화가 반복되고 인공 호흡기의 이탈이 어려워 입원 13일째 기관절개술 시행하였고, 60일째 인공 호흡기를 이탈하여 일반 병실로 전실하였다.
대상 데이터
- 57세 남자 환자가 1주일 간의 기침, 가래, 호흡곤란 및 내원 당일 호흡곤란의 악화로 응급실 내원하였다. 과거력상 30년전 폐결핵 진단받고 9개월 약물치료 후 완치 판정받았고 1년전 기관지 확장증 진단 후 약물치료 중이었다.
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