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문제 정의
- 목 적: 비만에서 발생하는 비알코올성 지방간질환은 대부분 무증상이어서 혈청 검사에서 간효소치 상승이 있거나 간초음파검사에서 지방간이 발견되는 경우에 이 질환에 대한 의학적 관심이 증가한다. 본 연구에서는 비만아와 과체중아에서 간세포손상을 반영하는 ALT 상승과 신체 계측치 및 생화학적 검사치들과의 관련성을 알아보고자 하였다.
- 본 연구의 문제점은 허리둘레와 엉덩이둘레의 계측 시에 완전 호기 시점에 대한 측정자의 주관이 개입될 수 있으며, 측정치도 개인 간의 차이나 개인내 차이가 있을 수 있고, 음식 섭취 여부에 영향을 받을 수 있어서 계측 치에 오차가 포함될 수 있어서, 허리둘레/키 비가 측정 시기나 측정자에 따라 차이가 날 수 있다는 것이다. 그리고 간효소치 상승이 지방간염이나 간섬유화 등의 조직학적 변화를 반영하는 지표가 아니기 때문에 지방간염을 평가하지는 못한다는 것이다.
- 저자들은 비만아와 과체중아에서 간세포 손상을 반영하는 Alanine aminotransferase (ALT) 상승과 신체 계측치 및 생화학 검사치들과의 관련성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 1) 키와 체중 계측: 키는 신장 측정계를 이용하여 맨발로 선 자세에서 0.1 cm까지 측정하였고, 체중은 간단한 옷만 입은 상태에서 CAS 전기식 지시저울의 영점을 맞춘 후에 0.1 kg까지 측정하였다.
- 12시간 이상 금식 후에 혈액을 채취하여 aspartate aminotransferase (AST), ALT, γ-glutamyltransferase (γ-GT), 혈당, 인슐린, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지질단백 콜레스테롤을 측정하였다.
- 2) 비만도(obesity index)와 체질량지수(body mass index, BMI) 계산: 비만도는 신장별 표준체중을 기준으로 계산하였다. 체질량지수는 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나누어서 계산하여, 대한소아과학회에서 2007년에 발표한 표준 성장도표의 체질량 지수 표를 기준으로 하여 85∼94 백분위수인 경우를 과체중, 95 백분위수 이상인 경우를 비만으로 판정하였다.
- 3) 허리둘레와 엉덩이둘레: 허리둘레는 양팔을 붙이고 발을 모으고 선 자세에서 숨을 내쉬고 복부가 완전히 이완된 상태에서 배꼽 위치에서 지면과 수평을 이루는 둘레를 줄자를 이용하여 0.1 cm까지 측정하였다. 엉덩이둘레는 대전자(greater trochanter) 위치에서 지면과 수평을 이루는 최대 둘레를 0.
- ALT는 넬슨 18판의 1∼19세 정상 기준치인 45 IU/L 이상인 경우를 상승으로 판정하였다. ALT가 상승된 경우에 다른 원인에 의한 간염을 감별하기 위하여 약물 복용에 대한 병력을 철저히 확인하고, creatine phosphokinase (CPK), lactic dehydrogenase (LDH), hepatitis viral markers, ceruloplasmin, antinuclear antibody (ANA)를 함께 검사하였고, 일부 환자에서는 CMV IgM, IgG, EBV VCA IgM, IgG를 검사하였다.
- 방 법: 2006년 1월부터 2008년 6월까지 충남대병원 소아청소년과에서 비만 또는 과체중으로 진단받은 142예를 대상으로 신체 계측, 생화학 검사를, 간초음파검사는 일부 환자에서 시행하였다. ALT치를 기준으로 정상 군(I군)과 상승 군(II군)으로 분류하여 신체 계측치, 생화학 검사치, 간초음파 소견을 비교하였다. 바이러스 간염, 약물 유발 간염, 대사이상 간염, 내분비 장애, 유전 질환이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다.
- AST/ALT 비를 계산하였고 저밀도지질단백 콜레스테롤은 Friedward 계산식인 “총 콜레스테롤−고밀도지질단백 콜레스테롤−중성지방/5”로 계산하였다.
- 간초음파 검사에서 간실질의 에코 음영이 비장이나 신장 실질의 에코 음영보다 증강된 경우에 지방간으로 판정하였다. 횡격막과 실질 내 혈관의 구별이 잘 되는 경우를 경도 지방간, 중등도 에코 음영 증강 및 혈관 구별이 어려운 경우를 중등도 지방간, 심한 에코 음영 증강과 함께 혈관이 전혀 구별되지 않는 경우를 고도 지방간으로 판정하였다.
- 2006년 1월부터 2008년 6월까지 충남대학교병원 소아청소년과 외래에서 비만 또는 과체중으로 진단받은 142예를 대상으로 하였다. 대상 환자들을 ALT 정상 군(I군: Group I)과 ALT 상승 군(II군: Group II)의 두 군으로 분류하였다.
- 허리둘레와 엉덩이둘레는 1인의 검사자가 각각 3회 계측한 값의 평균으로 하였다. 신체 계측치를 이용하여 허리둘레/엉덩이둘레 비, 허리둘레/키 비, 엉덩이둘레/키 비를 계산하였다.
- 1 cm까지 측정하였다. 엉덩이둘레는 대전자(greater trochanter) 위치에서 지면과 수평을 이루는 최대 둘레를 0.1 cm까지 측정하였다. 허리둘레와 엉덩이둘레는 1인의 검사자가 각각 3회 계측한 값의 평균으로 하였다.
- 체질량지수는 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나누어서 계산하여, 대한소아과학회에서 2007년에 발표한 표준 성장도표의 체질량 지수 표를 기준으로 하여 85∼94 백분위수인 경우를 과체중, 95 백분위수 이상인 경우를 비만으로 판정하였다.
- 간초음파 검사에서 간실질의 에코 음영이 비장이나 신장 실질의 에코 음영보다 증강된 경우에 지방간으로 판정하였다. 횡격막과 실질 내 혈관의 구별이 잘 되는 경우를 경도 지방간, 중등도 에코 음영 증강 및 혈관 구별이 어려운 경우를 중등도 지방간, 심한 에코 음영 증강과 함께 혈관이 전혀 구별되지 않는 경우를 고도 지방간으로 판정하였다.
대상 데이터
- 2006년 1월부터 2008년 6월까지 충남대학교병원 소아청소년과 외래에서 비만 또는 과체중으로 진단받은 142예를 대상으로 하였다. 대상 환자들을 ALT 정상 군(I군: Group I)과 ALT 상승 군(II군: Group II)의 두 군으로 분류하였다.
- 방 법: 2006년 1월부터 2008년 6월까지 충남대병원 소아청소년과에서 비만 또는 과체중으로 진단받은 142예를 대상으로 신체 계측, 생화학 검사를, 간초음파검사는 일부 환자에서 시행하였다. ALT치를 기준으로 정상 군(I군)과 상승 군(II군)으로 분류하여 신체 계측치, 생화학 검사치, 간초음파 소견을 비교하였다.
데이터처리
- 양군 간에 비만도, 신체 계측치, 생화학적 수치, 인슐린 저항성의 비교 분석은 독립 표본 t-검정, chi-square검정으로 하였다. ALT치와 신체 계측치 및 생화학검사 수치들과의 상관관계는 Pearson 선형상관분석으로 하였다. p-value가 0.
- 연속변수의 통계 수치는 평균±표준편차로 표시하였다. 양군 간에 비만도, 신체 계측치, 생화학적 수치, 인슐린 저항성의 비교 분석은 독립 표본 t-검정, chi-square검정으로 하였다. ALT치와 신체 계측치 및 생화학검사 수치들과의 상관관계는 Pearson 선형상관분석으로 하였다.
- 연속변수의 통계 수치는 평균±표준편차로 표시하였다.
- 1 cm까지 측정하였다. 허리둘레와 엉덩이둘레는 1인의 검사자가 각각 3회 계측한 값의 평균으로 하였다. 신체 계측치를 이용하여 허리둘레/엉덩이둘레 비, 허리둘레/키 비, 엉덩이둘레/키 비를 계산하였다.
이론/모형
- 인슐린 저항성은 지표로서 HOMA-IR (insulin resistance determined by homeostasis model), FIGR (fasting insulin-glucose ratio), QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index)를 아래 공식으로 계산하였다.
성능/효과
- ALT 상승에 복부 비만, 중성지방 상승, 고밀도지질단백 콜레스테롤 저하, 공복 시 혈당 상승이 관련된다는 성인 비만에서의 연구와는 달리14), 본 연구에서는 성인에서와는 달리 ALT의 상승에 중성지방, 고밀도지질단백 콜레스테롤, 공복 시 혈당은 통계적으로 유의성을 보이지 않았으며 허리둘레/키 비, AST/ALT 비, γ-GT가 통계적으로 의미가 있었다.
- AST, γ-GT, 총콜레스테롤 수치가 II군에서 통계적으로 유의하게 높았고, AST/ALT비는 I군 1.10±0.41, II군 0.55±0.17로 II군에서 유의하게 낮았다(p＜0.001, ＜0.001, ＜0.001).
- 결 과: 단순 비만아에서 간전이효소치의 상승은 전체의 54.2%에서 있었으며, 남녀별로는 남아 63.0%, 여아 26.5%에서 있었다. I군과 II군의 나이는 각각 11.
- 결 론: 비만아에서 허리둘레/키 비, AST, AST/ALT 비, γ-GT, 총 콜레스테롤 농도가 ALT치가 정상인 군보다 상승된 군에서 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 허리둘레/키 비와 γ-GT가 ALT 상승과 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보여 쉽게 측정할 수 있는 신체 계측치인 허리둘레/키 비를 ALT치가 상승된 비만아의 관리에 참고 자료로 이용해 볼 수 있겠다.
- 결론적으로 비만아에서 허리둘레/키 비, AST, AST/ALT 비, γ-GT, 총 콜레스테롤 농도가 ALT 정상인 군보다 상승된 군에서 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 허리둘레/키 비와 γ-GT가 ALT 상승과 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보여 쉽게 측정할 수 있는 신체 계측치인 허리둘레/키 비를 ALT가 상승된 비만아의 관리에 참고 자료로 이용해 볼 수 있겠다.
- 단변량 상관관계 분석에서는 체질량지수, 허리둘레/키 비, γ-GT, 중성지방이 양의 상관관계를 보였지만, 체질량지수와 중성지방은 상관계수가 낮았으며, ALT 상승과 허리둘레/키 비 및 γ-GT는 상관계수가 각각 0.401, 0.750의 양의 상관관계를 보였다.
- 단변량 상관관계분석에서는 체질량지수, 엉덩이둘레/키 비, 허리둘레/키 비, γ-GT, 중성지방이 양의 상관관계를 보였다.
- 본 연구에서 간 실질세포 손상을 나타내는 간전이효소치의 상승은 과체중아와 비만아 전체의 54.2%에서 있어, 과체중아와 비만아를 대상으로 조사한 이탈리아의 유병률인 44∼55%19∼21)와 비슷하였으나, 미국의 8∼23%22∼24)보다는 높았다.
- 은 소아청소년 비만에서 복부 비만형이 전신 비만형에서보다 지방조직이 대사적으로 더 잘 활성화 되며, 지방간염 및 간섬유화와 관련이 있기 때문에 복부 둘레로 평가하는 복부비만을 간조직 검사를 고려하는 부가기준의 하나로 할 것을 주장 한 바 있다. 본 연구에서는 간조직 검사를 하지 않았기 때문에 지방간염 및 간섬유화와의 관련성은 알 수 없었지만, ALT 상승과 체형에서 복부비만의 정도를 가늠하는 허리둘레/키 비가 의미 있는 상관관계를 보여 허리둘레보다는 허리둘레/키 비가 비알코올성 지방간질환의 평가에 더 유용한 신체 계측치라고 볼 수 있다. 허리둘레/키 비는 체중이 줄거나 키가 자라면 감소한다.
- 의 보고에서는 비만아 중에서 간초음파 검사를 시행한 환자의 53%에서 지방간이 있었고, 이중 25%에서 간전이효소치의 상승이 있었다. 본 연구에서는 간초음파검사가 43예에서 시행되었는데 76.7%에서 지방간 음영 소견을 보여 Franzese 등의 결과보다 높은 빈도를 보였으며, 간전이효소치 상승이 없는 군에서는 54.5%, 상승군에서는 84.4%를 보여 간전이효소치 상승 군에서 지방간 음영 소견이 더 많았지만 통계적인 유의성은 없었다. 간초음파 검사에서 보이는 지방간의 심한 정도와 간전이효소치 상승 정도와의 관련성은 간초음파 검사 증례수가 적어서 알아볼 수 없었다.
- 비알코올성 지방간질환에서 혈청 AST와 ALT 증가는 AST/ALT 비가 1 보다 작은 범위 내에서 일어나며, ALT 상승은 대부분 정상 상한치의 3∼5배를 넘지 않는다. 본 연구에서도 II군에서는 모두 AST/ALT 비가 1보다 작았으며, ALT가 정상 상한치의 5배를 넘는 경우는 전체의 8.4%, II군의 15.8%에서 있었고 최고치는 651 IU/L였다. 한편 Tazawa 등27)은 비만아 310명을 대상으로 하여 비알코올성 지방간질환의 진단을 위한 ALT의 유용성을 연구하여, ALT가 초음파 검사로 진단된 지방간을 탐지하는 감수성이 0.
- 생화학 검사치와 인슐린 저항성에서는 AST, γ-GT, 총콜레스테롤 수치가 II군에서 통계적으로 유의하게 높았고, AST/ALT비는 I군 1.10±0.41, II군 0.55±0.17로 II군에서 유의하게 낮았다(p＜0.001, ＜0.001, ＜0.001).
- 5%에서 있었다. 성별 분포는 ALT 정상 군(I군)은 남아 40예, 여아 25예로 총 65예, ALT 상승 군(II군)은 남아 68예, 여아 9예로 총 77예였으며, 양군 모두 남아가 통계적으로 유의하게 많았으며(p=0.003, 0.001) (Fig. 1), 남녀 비는 I군 1.6：1, 2군 7.6：1로 II군에서 남아의 발생빈도가 4.8배 더 높았다. 나이는 I군 11.
- 8배 더 높았다. 신체 계측치는 허리둘레/키 비, 엉덩이둘레/키 비가 II군에서 통계적으로 유의하게 높았으며(p=0.001, 0.046), 키, 체중, 체질량지수, 허리둘레, 엉덩이둘레, 허리둘레/엉덩이둘레 비, 비만 정도는 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 생화학 검사치와 인슐린 저항성에서는 AST, γ-GT, 총콜레스테롤 수치가 II군에서 통계적으로 유의하게 높았고, AST/ALT비는 I군 1.
- 001). 중성지방, 고밀도지질단백 콜레스테롤, 저밀도지질단백 콜레스테롤 수치, 공복 시 인슐린 농도, 혈당, 인슐린 저항성 지표는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 단변량 상관관계분석에서는 체질량지수, 엉덩이둘레/키 비, 허리둘레/키 비, γ-GT, 중성지방이 양의 상관관계를 보였다.
- 001). 중성지방, 고밀도지질단백 콜레스테롤, 저밀도지질단백 콜레스테롤 수치는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 3). 공복 시 인슐린 농도, 혈당, 인슐린 저항성 지표도 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4).
- 046)(Table 1). 키, 체중, 체질량지수, 허리둘레, 엉덩이둘레, 허리둘레/엉덩이둘레 비, 비만 정도는 양 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 1, 2).
- 통계적으로 유의한 인자들의 단변량 상관관계분석에서 신체 계측치는 체질량지수, 엉덩이둘레/키 비, 허리둘레/키 비가 각각 상관계수 0.215, 0.232, 0.401로 ALT 치와 상관관계를 보였고, 생화학적 검사치는 γ-GT, 총콜레스테롤이 각각 상관계수 0.750, 0.175의 상관관계를 보였다(Table 5, Fig. 2, 3).
후속연구
- 따라서 신체 계측치인 허리둘레/키 비를 비만아에서 ALT의 상승을 예측하고 또 관리하는데 참고 지표로 활용해볼 수 있겠다. 그러나 이에 대해서는 향후 더 많은 증례를 대상으로 한 연구를 통한 검증이 필요하다. 유 등30)은 ALT가 상승된 군이 정상인 군보다 HOMA-IR이 의미 있게 높다고 보고 했으나, 본 연구에서는 ALT 상승 군의 공복 시 인슐린 농도와 인슐린 저항성이 ALT치 정상 군보다 통계적으로 의미 있는 차이가 없었는데 그 이유를 찾기가 어려웠다.
- 750의 양의 상관관계를 보였다. 따라서 신체 계측치인 허리둘레/키 비를 비만아에서 ALT의 상승을 예측하고 또 관리하는데 참고 지표로 활용해볼 수 있겠다. 그러나 이에 대해서는 향후 더 많은 증례를 대상으로 한 연구를 통한 검증이 필요하다.
- 허리둘레/키 비는 체중이 줄거나 키가 자라면 감소한다. 따라서 허리둘레/키 비를 어느 정도로 줄이는 것이 간전이효소치의 개선에 유효한지에 대한 향후 연구가 필요하며 저자들이 조사 중이다. 본 연구에 포함되지는 않았지만 체질량 지수가 과체중이나 비만군에 해당되지 않으면서 간초음파 검사에서 지방간을 보이면서 다른 원인이 배제된 간 효소치 상승이 동반된 환자들이 있었는데 특히 이런 환자들의 평가와 추적 관리에 허리둘레/키 비의 변화가 유용한 참고 자료가 될 수 있을 것이다.
- 따라서 허리둘레/키 비를 어느 정도로 줄이는 것이 간전이효소치의 개선에 유효한지에 대한 향후 연구가 필요하며 저자들이 조사 중이다. 본 연구에 포함되지는 않았지만 체질량 지수가 과체중이나 비만군에 해당되지 않으면서 간초음파 검사에서 지방간을 보이면서 다른 원인이 배제된 간 효소치 상승이 동반된 환자들이 있었는데 특히 이런 환자들의 평가와 추적 관리에 허리둘레/키 비의 변화가 유용한 참고 자료가 될 수 있을 것이다.
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