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문제 정의
- 4 mm 증가하였다 (Tables 1 and 2). 변화량이 미미하여 계측 시의 오차일 수도 있으나 함입되었던 구치부가 다소 정출된 것일 수도 있으므로 향후 지속적인 관찰을 하기로 하였다.
- 저자들은 하악구치부에 posterior bite block을 추가한 가철식 유지장치 또는 골 고정성 유지장치 (Skeletal Fixed Retainer, SFR)를 구치부 압하를 시행하여 개방교합을 치료한 환자에서 유지장치로 사용하여 다소의 지견을 얻었기에 이에 보고하고자 한 다.
제안 방법
- Bite block의 높이는 약 2 - 3 mm 정 도로 형성하였으며 이는 함입량을 고려하여 결정하였다. Posterior bite block은 치료 종료 후 12개월간 잠잘 때만 착용하였고, 내원 시마다 점차적으로 삭 제하여 그 높이를 낮추었다. 20개월 유지(posterior bite block 제거 8개월) 사진에서 안정적인 모습을 보이나 (Fig 7), 치료 종료 시와 20개월 유지 시의 비교에서 보면 FMA값이 33.
- 개교량이 1.5 mm 정도로 경미하였고 총생 정도와 하안면의 연조직 관계가 양호하였으므로 교정치료를 결정하였다. 치성 III급, 골격성 II급 양상의 장안모 소견을 보이는 개방교합으로 진단하고, 스마일 시 상악 전치노출도가 적절하므로 상악 전치의 노출도를 증가시키지 않으며 개방 교합을 개선하기 위하여 OMI를 이용하여 구치부를 압하하기로 하였다.
- 구치부의 적극적인 함입만으로 전치부에서 약 2.0 mm 정도의 수직피개를 얻은 후에 치료 후반부에 상, 하악 전치부에 수직고무를 사용하여 과교정하였다.
- 증례 2 환자는 상악과 하악의 구치부에 식립되어 있던 OMI를 상, 하악 각각의 제1, 2대구치와 스프린트하여 압하이동한 구치를 위한 유지장치로 사용하였으며 저자들은 이 유지장치를 Skeletal Fixed Retainer (SFR)라 명명하였다. 또한 통상적으로 사용 하는 고정식 유지장치를 하악 전치부에, 가철식 유지장치를 상악과 하악에 장착하였으며 SFR은 치료 종료 후 약 1년간 유지한 후 제거하였다. 13개월 유지(SFR 제거 1개월 후)와 27개월 유지(SFR 제거 15 개월 후)의 방사선사진 비교에서 occlusal plane to SN 각도가 29.
- 상악 제2대구치에는 TPA를 장착하기로 하였다. 또한 협착된 상악궁을 확장시키기 위해 급속 상악 확대장치(rapid maxillary expansion, RME)를 사용하여 구개 확장을 도모하는 동시에 압하를 유도하기 위하여 협측에 OMI를 식립하여 상악 제2소구치와 제1대구치를 함께 압하하기로 하였다. 이런 구치부의 압하 효과는 하악골의 counter-clockwise rotation을 유도하여 턱의 돌출도를 향상시킬 수 있을 것으로 기대하였다.
- 26 또 한 악안면의 수직적 성장과 구치부의 맹출이 10대 후반에서 20대 초반까지 계속될 수도 있음을26 고려 할 때, 치료 후 개방교합의 안정성을 극대화하기 위 해서는 함입시킨 구치부의 유지를 위해 별도의 관리가 필요하다. 본 증례의 환자들은 비록 20대 후반의 성인이지만 함입된 상, 하악 구치부의 재발을 막기 위해 증례 1 환자는 하악 6전치 설측에, 증례 2 환자는 하악 좌측 제2소구치에서 우측 제2소구치 설측에 고정식 유지장치를 부착한 후, 증례 1 환자는 가철식 장치를, 증례 2 환자는 고정식 장치를 개방교합의 재발을 방지하기 위한 목적으로 추가로 사용하였다.
- 8 mm) 수술치료를 권유하였으나 환자와 보호자가 수술치료를 거부하여 구치압하를 통한 개교의 교정치료를 시도하고 예후 불량 시 수술치료를 하기로 하였다. 상, 하악 전치부의 총생 및 상, 하순의 돌출감을 개선하기 위해 상, 하악 제1소구치를 발거하고, 상악 구치부를 압하시키기 위하여 구개 정중부에 OMI를 식립하기로 하였다. 상악 제2대구치에는 TPA를 장착하기로 하였다.
- 상, 하악 제1소구치 발치를 하고 상악 제 2 대구치에 압하를 위한 TPA를 장착하였다 (Fig 12). 상악 제2소구치와 제1대구치에 존재하는 협착을 해소하기 위해 RME를 장착하여 상악골의 확대를 시작하 였다. 압하와 공간 유지를 위한 고정원의 보강을 위해 OMI (1.
- 0 mm length, Dual-Top anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 구개 정중부에 두 개 식립하고 상악 제2대구치 압하를 위한 TPA와 elastomeric chain으로 연결하였다. 상악 좌, 우측 협측 구치부에도 OMI (1.6 mm diameter, 8.0 mm length, Dual-Top anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 식립하여 구개 확장중인 RME와 energy chain으로 연결하였다 (Fig 13). 치료 8개월 후 상악의 확대가 완료되어 RME를 제거하고 제2소구치와 제1대구치부에 TPA를 장착하여 유지하였다 (Fig 14).
- 상악과 하악 치열에 브라켓을 부착한 후, 0.016'' × 0.016'' 와이어상에서 상, 하악 협측 구치부에 식립한 OMI (1.6 mm diameter, 8.0 mm length, DualTop anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 이용 하여 압하력을 가하였다 (Fig 3).
- 상악에는 통상적으로 사용되는 Begg 형태의 유지장치를 사용하였으나, 하악 구치부에는 bite block을 형성하여 잠잘 때만 착용하도록 하여 함입된 구치부의 정출을 방지하도록 하였다.
- 상악 제2소구치와 제1대구치에 존재하는 협착을 해소하기 위해 RME를 장착하여 상악골의 확대를 시작하 였다. 압하와 공간 유지를 위한 고정원의 보강을 위해 OMI (1.6 mm diameter, 8.0 mm length, Dual-Top anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 구개 정중부에 두 개 식립하고 상악 제2대구치 압하를 위한 TPA와 elastomeric chain으로 연결하였다. 상악 좌, 우측 협측 구치부에도 OMI (1.
- 0 mm length, DualTop anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 식립 하고 하악 구치부에도 함입력을 가하였다. 이때 하악구치부가 협측으로 경사지는 것을 방지하기 위하여 하악 와이어 상에서 하악 구치부에 치관설측토크를 추가하였다. 상, 하악 구치부에 지속적인 압하력을 가하면서 전치부의 총생을 해결하는 중에 점차 수직피개가 형성되기 시작하여 구치 함입 14개월 후에는 1.
- 전치부 개교량이 과도하여(5.8 mm) 수술치료를 권유하였으나 환자와 보호자가 수술치료를 거부하여 구치압하를 통한 개교의 교정치료를 시도하고 예후 불량 시 수술치료를 하기로 하였다. 상, 하악 전치부의 총생 및 상, 하순의 돌출감을 개선하기 위해 상, 하악 제1소구치를 발거하고, 상악 구치부를 압하시키기 위하여 구개 정중부에 OMI를 식립하기로 하였다.
- 그러나 치료 종료 시와 13개월 유지, 27개월 유지의 구내사진 비교에서는 (Figs 15, 18, 19) 좌측 측절치, 견치 및 소구치부 교합이 다소 열리는 모습을 볼 수 있다. 전치부에 전반적인 개교가 나타난 것이 아니며 우측부의 교합은 양호하게 유지되고 있으므로 이러한 양상의 치아이동이 함입 된 구치부의 재정출로 인한 전반적인 개교의 재발이 아니라 해당부위의 부분적인 치아이동에 의한 변화로 추정하였다. 그렇지만 이러한 변화가 SFR의 제거 후 서서히 나타난 것으로 보아 방사선사진에 서 발견되지 않는 구치의 미세한 이동의 결과일 수도 있으므로 SFR의 장착기간을 증가시키는 것도 다양한 양태의 재발 가능성을 줄이는 방법이 될 수 있으리라 생각된다.
- 증례 1 환자는 상, 하악에 가철식 유지장치를 장착하되 하악 구치부에는 bite block을 형성하여 상악 제1, 2대구치들이 rest position에서 bite plate와 닿을 수 있도록 조절하여, 연조직의 수직적 신장이 함입 된 구치부의 재맹출을 억제할 수 있게한 하악구치 부에 posterior bite block을 추가한 가철식 유지장치를 장착하였다. Bite block의 높이는 약 2 - 3 mm 정 도로 형성하였으며 이는 함입량을 고려하여 결정하였다.
- 치료 8개월 후 상악의 확대가 완료되어 RME를 제거하고 제2소구치와 제1대구치부에 TPA를 장착하여 유지하였다 (Fig 14).
- 치료 후 재발을 막기 위하여 하악 전치부에 고정식 유지장치를 부착하고 상, 하악에 식립되어 있는 OMI와 상, 하악 각각의 제1, 2대구치를 0.016'' × 0.022'' 스테인리스 스틸 와이어를 이용하여 스프린 트하여 압하된 구치부를 유지하도록 하여 치료 종 료 후 12개월간 장착하였다.
- 5 mm 정도로 경미하였고 총생 정도와 하안면의 연조직 관계가 양호하였으므로 교정치료를 결정하였다. 치성 III급, 골격성 II급 양상의 장안모 소견을 보이는 개방교합으로 진단하고, 스마일 시 상악 전치노출도가 적절하므로 상악 전치의 노출도를 증가시키지 않으며 개방 교합을 개선하기 위하여 OMI를 이용하여 구치부를 압하하기로 하였다.
- 8 mm의 수직피개가 형성되었다. 하악 궁에 MEAW를 삽입하고 전치부에 수직고무를 장착하여 전치부 수직피개의 과교정 및 교합 안정을 얻은 후 치료를 종료하였다. 치료 종료 시 모습에서 적절한 수직, 수평 피개를 보이고 있으며 하악의 counter-clockwise rotation으로 인하여 턱의 위치가 개선되고 전안면 고경이 감소하였다 (Figs 15 and 16).
- 유지 27개월 후 관찰에서 좌측 측 절치, 견치 및 소구치부 교합이 다소 열리는 모습을 볼 수 있다 (Figs 18∼21). 하악 전치부의 고정식 유지장치를 제거한 후 교합의 개선을 위한 추가의 교정치료를 권유하였으나 환자가 유지장치의 제거를 원치 않아 당분간 상태의 변화를 지속적으로 관찰하기로 하였다.
- 치료 8개월 후 상악의 확대가 완료되어 RME를 제거하고 제2소구치와 제1대구치부에 TPA를 장착하여 유지하였다 (Fig 14). 하악 좌, 우측 제1대구치와 제2대구치 협측에 OMI (1.6 mm diameter, 8.0 mm length, DualTop anchore system screw, Jeil, Seoul, Korea)를 식립 하고 하악 구치부에도 함입력을 가하였다. 이때 하악구치부가 협측으로 경사지는 것을 방지하기 위하여 하악 와이어 상에서 하악 구치부에 치관설측토크를 추가하였다.
- 7 mm의 수직피개를 보였다. 하악에 MEAW를 삽입하 여 전치부 수직피개의 과교정 및 교합 안정을 얻은 후 치료를 종료하였다. 치료 종료 시 모습에서 적절 한 수직, 수평 피개를 보이고 있으며, 하악이 반시 계방향 회전으로 인하여 전안면 고경의 경미한 감소를 보였다 (Figs 4 and 5).
대상 데이터
- 21세 여성으로 전치부 개방 교합을 주소로 내원하였다. 정면 사진에서 mentalis muscle의 긴장이 보이며, 정면 미소 사진에서 상, 하악 전치부의 총생과 개방 교합이 보인다.
- 28세 남성으로 전치부 개방교합을 주소로 내원하 였다. 전안면 고경이 큰 양상을 나타내고 있었으며 정면 미소사진에서 전치부의 개방교합이 보인다.
- 증례 2 환자는 상악과 하악의 구치부에 식립되어 있던 OMI를 상, 하악 각각의 제1, 2대구치와 스프린트하여 압하이동한 구치를 위한 유지장치로 사용하였으며 저자들은 이 유지장치를 Skeletal Fixed Retainer (SFR)라 명명하였다. 또한 통상적으로 사용 하는 고정식 유지장치를 하악 전치부에, 가철식 유지장치를 상악과 하악에 장착하였으며 SFR은 치료 종료 후 약 1년간 유지한 후 제거하였다.
- 이런 실질적인 상악 구치부의 함입을 통해 전치부의 적극적인 정출을 시행하지 않은 상태 에서도 수직피개가 형성되었으며, 동시에 하악은 반시계 방향으로 회전되어, 전안면고경의 감소와 하악 평면각의 감소가 나타났다. 증례 2 환자는 전치부 개방 교합이 동반된 II급 부정교합을 나타내고 있었으며 상악 구치부의 과잉 정출이 동반되어 mandible plane이 시계방향으로 회전되어 chin부위가 후 하방으로 위치한 소견을 보였다. 그러나 치료가 진행되며 하악각이 닫히면서 chin의 부족했던 돌출감이 해소되기 시작하였고 치료를 시작한 지 9개월이 지났을 무렵에는 환자 스스로가 외모의 변화를 인식할 정도가 되었다.
성능/효과
- 20개월 유지(posterior bite block 제거 8개월) 사진에서 안정적인 모습을 보이나 (Fig 7), 치료 종료 시와 20개월 유지 시의 비교에서 보면 FMA값이 33.7o 에서 34.2o 로 증가하였으며 상악 제1대구치와 구개평면 사이의 거리가 0.4 mm 증가하였다 (Tables 1 and 2).
- 24,25 전치부 개방 교합을 발치를 동반해서 치료한 경우 임상적으로 유효한 안정성은 74.2%25로서 비발치로 치료한 61.9%26에 비해 10% 이상 높았다. 증례 1 환자는 비발치로, 증례 2 환자는 발치를 시행한 후 교정치료를 진행하였으며, 두 증례의 장기간 안정성에 차이가 나타날 수 있다.
- 본 증례들의 치료 종료 시 방사선사진을 초진 시의 사진과 비교했을 때, 증례 1 환자에서는 2.5 mm, 증례 2 환자에서는 3.5 mm의 구치부 함입을 관찰할 수 있었다. 이런 실질적인 상악 구치부의 함입을 통해 전치부의 적극적인 정출을 시행하지 않은 상태 에서도 수직피개가 형성되었으며, 동시에 하악은 반시계 방향으로 회전되어, 전안면고경의 감소와 하악 평면각의 감소가 나타났다.
- 성인 개방교합 환자에서 수술을 동반하지 않고 orthodontic mini-implant를 이용한 교정 치료로 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
- 9%26에 비해 10% 이상 높았다. 증례 1 환자는 비발치로, 증례 2 환자는 발치를 시행한 후 교정치료를 진행하였으며, 두 증례의 장기간 안정성에 차이가 나타날 수 있다. 그러나 재발을 보인 개교량이 환자마다 매우 다양하게 나타났기 때문에 이런 수치가 개교합 치료를 위한 발치 행위를 정당화시킬 수는 없다.
- 증례 1과 증례 2를 통하여 하악구치부에 posterior bite block을 추가한 가철식 유지장치 및 SFR이 개교환자를 위한 유지장치, 또는 보조유지장치로 유용하게 사용될 수 있다는 판단을 하였다. 그러나 개교의 양상 및 심한 정도에 따른 유지장치의 선택, 유지기간의 설정, 장치 제거 후 장기간의 안정성 등을 평가하기 위하여는 보다 많은 증례를 대상으로 한 장기간의 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 5 mm이고, 상하 제2대구치만 서로 교합되고 있었다 (Fig 1). 측모 두부계측 방사선 사진에서는 FMA가 35.0o , ANB는 4.0o , 전안면 고경이 154.5 mm로 dolichocephalic pattern을 가진 골격 성 II급 관계를 보이고 있다 (Fig 2, Table 1).
- 치료 시작 6개월 후에 구치부 압하의 결과로 전치부에서 수직피개가 형성된 것을 확인할 수 있었으며, 치료 시작 9개월 후에는 1.7 mm의 수직피개를 보였다.
- 하악에 MEAW를 삽입하 여 전치부 수직피개의 과교정 및 교합 안정을 얻은 후 치료를 종료하였다. 치료 종료 시 모습에서 적절 한 수직, 수평 피개를 보이고 있으며, 하악이 반시 계방향 회전으로 인하여 전안면 고경의 경미한 감소를 보였다 (Figs 4 and 5).
- 하악 궁에 MEAW를 삽입하고 전치부에 수직고무를 장착하여 전치부 수직피개의 과교정 및 교합 안정을 얻은 후 치료를 종료하였다. 치료 종료 시 모습에서 적절한 수직, 수평 피개를 보이고 있으며 하악의 counter-clockwise rotation으로 인하여 턱의 위치가 개선되고 전안면 고경이 감소하였다 (Figs 15 and 16).
- 하악구치부에 posterior bite block을 추가한 가철식 유지장치 또는 skeletal fixed retainer (SFR)는 개교증례에 사용할 수 있는 유용한 유지장치 또는 보조유지장치라는 결론을 얻었다.
후속연구
- 증례 1과 증례 2를 통하여 하악구치부에 posterior bite block을 추가한 가철식 유지장치 및 SFR이 개교환자를 위한 유지장치, 또는 보조유지장치로 유용하게 사용될 수 있다는 판단을 하였다. 그러나 개교의 양상 및 심한 정도에 따른 유지장치의 선택, 유지기간의 설정, 장치 제거 후 장기간의 안정성 등을 평가하기 위하여는 보다 많은 증례를 대상으로 한 장기간의 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 전치부에 전반적인 개교가 나타난 것이 아니며 우측부의 교합은 양호하게 유지되고 있으므로 이러한 양상의 치아이동이 함입 된 구치부의 재정출로 인한 전반적인 개교의 재발이 아니라 해당부위의 부분적인 치아이동에 의한 변화로 추정하였다. 그렇지만 이러한 변화가 SFR의 제거 후 서서히 나타난 것으로 보아 방사선사진에 서 발견되지 않는 구치의 미세한 이동의 결과일 수도 있으므로 SFR의 장착기간을 증가시키는 것도 다양한 양태의 재발 가능성을 줄이는 방법이 될 수 있으리라 생각된다. SFR은 장착을 위한 환자의 노력이 필요 없으며 장치의 장착 및 철거가 쉽고 기존의 유지장치와 동시에 사용할 수 있다는 장점이 있으나 구치부에 존재하므로 구강위생을 위한 관리가 어려우며 장치의 탈락을 환자가 알 수 없다는 단점이 있다.
- 또한 협착된 상악궁을 확장시키기 위해 급속 상악 확대장치(rapid maxillary expansion, RME)를 사용하여 구개 확장을 도모하는 동시에 압하를 유도하기 위하여 협측에 OMI를 식립하여 상악 제2소구치와 제1대구치를 함께 압하하기로 하였다. 이런 구치부의 압하 효과는 하악골의 counter-clockwise rotation을 유도하여 턱의 돌출도를 향상시킬 수 있을 것으로 기대하였다.
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