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문제 정의
- 흑색종 환자는 계속해서 늘어나는 추세로, 향후 호르몬 치료를 필요로 하는 흑색종 환자도 늘어날 것으로 예상된다. 저자들은 55세부터 지속적 황체호르몬 병합요법을 이용한 에스트로겐 보충요법 및 티볼론 제제로 호르몬 치료를 받은 65세 여성에서 발생한 악성 흑색종 1례를 경험하여, 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2년 전 우측 엄지발톱이 깨지고 분비물이 나는 증상이 있었으나, 다른 치료 없이 경과 관찰하였다. 이후 병변이 점점 커져 3개월 전 피부과 방문하였다 (Figure 1).
- 이후 병변이 점점 커져 3개월 전 피부과 방문하였다 (Figure 1). 조직 검사를 시행하였고, 악성 흑색종으로 진단되었다. 추가로 시행한 흉부 단순 촬영 및 족부 단순 촬영, 복부 및 골반 컴퓨터 단층 촬영, 전신 양전자 방출 단층 촬영을 시행하였고, 전이 병변은 없는 상태로 정상이었다.
- 따라서 흑색종 환자가 폐경기 증상을 호소할 때, 호르몬 치료를 할 것인지 신중하게 생각해야 한다. 증례의 경우, 악성 흑색종으로 진단 및 수술을 받은 지 3개월 밖에 되지 않았고, 현재 추가 치료 중인 상태로, 복용 중이었던 티볼론 제제는 중단하기로 하였고, 이후 혈관 운동 증상이 생기는 경우 가바펜틴이나 파록세틴과 같은 비 호르몬 제제를 사용해 보기로 하였다.
- 조직 검사를 시행하였고, 악성 흑색종으로 진단되었다. 추가로 시행한 흉부 단순 촬영 및 족부 단순 촬영, 복부 및 골반 컴퓨터 단층 촬영, 전신 양전자 방출 단층 촬영을 시행하였고, 전이 병변은 없는 상태로 정상이었다. 환자는 우측 발가락의 병변에 대해 광범위 절제술을 시행 받았다.
- 추가로 시행한 흉부 단순 촬영 및 족부 단순 촬영, 복부 및 골반 컴퓨터 단층 촬영, 전신 양전자 방출 단층 촬영을 시행하였고, 전이 병변은 없는 상태로 정상이었다. 환자는 우측 발가락의 병변에 대해 광범위 절제술을 시행 받았다. 병리 조직 검사 및 면역 조직 화학 염색을 시행 하였고, 악성 흑색종에 합당한 소견이었다 (Figure 2, 3).
대상 데이터
- 증례의 경우 흑색종 진단 시 환자는 티볼론 제제를 복용하고 있던 상태로, 티볼론 제제는 조직에 따라 나타내는 효과가 다르며, 유방암이나 자궁내막암과 같은 에스트로겐 의존적인 질환을 앓거나 위험이 있는 경우, 약물사용에 신중할 것을 권고하고 있다. 하지만, 실제로 티볼론 제제가 멜라닌 세포에서 어떤 작용을 하는지는 아직 알려지지 않은 상태이며, 흑색종과의 연관성에 대한 연구도 없는 상태였다.
- 현병력: 환자는 55세부터 지속적 황체호르몬 병합요법을 이용한 에스트로겐 보충요법 (daily conjugated equine estrogen 0.625 mg, medroxyprogesterone acetate 2.5 mg)을 시작하였고, 6년 전부터 티볼론 제제로 변경하여 유지 중으로 혈관 운동 증상 및 비뇨 생식기계 증상은 없는 상태였다.
성능/효과
- 2008년 미국 암 통계에 따르면, 전체 암 중 일곱번째로 호발하며, 2004년 통계보다 약 7,000명이 증가된 62,480명이 보고되었다.1 그 유병률은 계속 증가하는 추세로, 지역 및 연구에 따라 차이를 보이지만, 매년 약 3~7% 정도의 증가율을 보이고 있다.2 국내 자료는 불충분한 상태이나, 사망 원인 통계에 따르면, 피부의 악성 흑색종에 의한 사망률은 2000년 100.
- 검사 소견: 고용량의 인터페론 투여 후 시행한간 기능 검사 결과 AST, ALT 수치가 각각 5 IU/L, 122 IU/L로 상승 소견을 보였으나, 내원 전 다시 시행한 검사 결과 30 IU/L, 42 IU/L로 호전된 상태였다. 혈중 총 콜레스테롤, 중성지방은 각각 188 mg/dl, 48 mg/dl로 정상 소견이었으나, HDL 콜레스테롤은 44 mg/dl로 약간 감소한 상태였다.
- 혈중 총 콜레스테롤, 중성지방은 각각 188 mg/dl, 48 mg/dl로 정상 소견이었으나, HDL 콜레스테롤은 44 mg/dl로 약간 감소한 상태였다. 그 외 혈당, 신기능 및 전해질 검사는 모두 정상이었고, 자궁 경부 세포 검사도 정상이었다.
- 여성 호르몬과 악성 흑색종의 관련성을 연구한 역학 연구로, Palmer 등은 1992년도에 615명의 흑색종 환자와, 2107명의 대조군을 대상으로 환자 대조군 연구를 시행하였으나, 경구 피임제 복용과 흑색종 사이에 연관성을 찾을 수 없었다. 일부 진행된 흑색종 환자군에서 경구 피임제를 복용한 환자의 경우, 그렇지 않은 경우에 비해 상대 위험도 1.5로 유의성이 나타났으나, 두 변수 사이에 양-반응관계를 확인할 수 없었고, 선택 치우침 (selection bias)이 작용한 것으로 생각되었다.13 Feskanich 등은 Nurses' Health Study와 Nurses' Health Study II, 두 개의 대규모 코호트를 대상으로 연구를 시행하였으나, 피임제 복용력과 흑색종과의 관련성은 찾을 수 없었다.
- 검사 소견: 고용량의 인터페론 투여 후 시행한간 기능 검사 결과 AST, ALT 수치가 각각 5 IU/L, 122 IU/L로 상승 소견을 보였으나, 내원 전 다시 시행한 검사 결과 30 IU/L, 42 IU/L로 호전된 상태였다. 혈중 총 콜레스테롤, 중성지방은 각각 188 mg/dl, 48 mg/dl로 정상 소견이었으나, HDL 콜레스테롤은 44 mg/dl로 약간 감소한 상태였다. 그 외 혈당, 신기능 및 전해질 검사는 모두 정상이었고, 자궁 경부 세포 검사도 정상이었다.
후속연구
- 19 하지만 2년 이후에도 흑색종의 재발가능성이 있기 때문에, 환자의 상태에 대해 충분히 검토를 시행하고 호르몬 치료 여부를 결정해야 할 것이며, 호르몬 치료가 필요한 경우, 이러한 점에 대한 환자의 충분한 이해를 얻은 후 시행해야 할 것이다.
- 13 Feskanich 등은 Nurses' Health Study와 Nurses' Health Study II, 두 개의 대규모 코호트를 대상으로 연구를 시행하였으나, 피임제 복용력과 흑색종과의 관련성은 찾을 수 없었다. 다만, 현재 피임제을 복용 중인 여성에서 흑색종이 증가하는 경향을 보였는데, 이 연구는 호르몬을 복용하는 동안에 태양 광선에의 노출 정도를 반영하지 못한 한계점이 있었으며, 경구 피임제를 복용하는 환자군은 의사의 검진 기회가 상대적으로 많아 검출 치우침 (detection bias)이 작용한 것으로 생각되었다. 그리고 폐경 전 여성을 대상으로 하였으므로 폐경 후 호르몬 치료와의 관계는 알 수 없었다.
- 비록 여성 호르몬과 악성 흑색종의 관련성이 미미하다고 생각되지만, 흑색종 환자를 대상으로 시행하는 호르몬 치료의 안전성도 아직은 명확하지 않은 상태이다. 또한 대부분의 연구가 피부 악성 흑색종을 대상으로 하고 있어, 말단 흑자 흑색종이 호발하는 우리나라에 적용하기는 무리가 있을 것이다.
- 이상의 결과를 살펴 볼 때, 여성 호르몬과 악성흑색종의 관련성은 여성에서 가임기에 유병률의 증가가 일어난다는 점을 제외하면, 대부분의 연구에서 부정적인 결과를 보였으며, 가임기와 폐경기의 유병률 변화를 여성 호르몬 한가지로만 설명하기에는 무리가 있을 것으로 생각된다.
- 이 점이 세계적으로 대두되어, 악성 흑색종 조기 발견을 위한 프로그램도 개발되고 있다. 흑색종이 호발하는 시기인 폐경전후기에 들어선 여성을 검진할 때, 환자의 손과 발 및 피부에 대한 검진을 시행하는 것이 흑색종의 조기 발견에 도움을 줄 수 있으리라 생각된다.
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