자궁외 임신은 자궁강내 내막 이외의 장소에 주머니배가 착상하는 것을 의미하며, 최근 조기 진단 및 치료의 가능성이 증가했지만, 여전히 주요한 모성 사망의 한 원인이다. 불임 환자의 경우 배란약제 사용 및 보조생식술과 연관되어 일반적인 경우에 비해 자궁외 임신 및 다태 임신, 동시 양측성 난관 임신 같은 복합성 자궁외 임신의 발생도 증가하고 있는데, 아직까지 전체 자궁외 임신 중 보조생식술 후 발생한 복합성 자궁외 임신이 차지하는 발생 비율에 대한 정확한 통계는 이루어 지지 않고 있으나 이러한 시술이 점차 늘고 있기 때문에 그 발생률도 증가할 것으로 생각된다. '자궁각 임신' (cornual pregnancy)은 자궁외 임신중 비교적 드문 경우로서, 흔히 '간질성 임신' (interstitial pregnancy)과 비슷한 의미로 사용된다. '간질성 임신'의 발생은 전체 자궁외 임신의 약 2~4% 정도에 해당하며, 간질성 임신으로 인한 모성 사망률은 전체 간질성 임신의 약 2~3% 정도에 달한다고 알려져 있다. 이는 전체 난관 임신으로 인한 사망률의 2배 정도에 해당하는 수치이다. 저자들은 체외수정 및 배아 이식술 후 좌측 난관과 우측 자궁각 부위에 임신이 된 복합성 자궁외 임신 1예를 경험하였기에 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
자궁외 임신은 자궁강내 내막 이외의 장소에 주머니배가 착상하는 것을 의미하며, 최근 조기 진단 및 치료의 가능성이 증가했지만, 여전히 주요한 모성 사망의 한 원인이다. 불임 환자의 경우 배란약제 사용 및 보조생식술과 연관되어 일반적인 경우에 비해 자궁외 임신 및 다태 임신, 동시 양측성 난관 임신 같은 복합성 자궁외 임신의 발생도 증가하고 있는데, 아직까지 전체 자궁외 임신 중 보조생식술 후 발생한 복합성 자궁외 임신이 차지하는 발생 비율에 대한 정확한 통계는 이루어 지지 않고 있으나 이러한 시술이 점차 늘고 있기 때문에 그 발생률도 증가할 것으로 생각된다. '자궁각 임신' (cornual pregnancy)은 자궁외 임신중 비교적 드문 경우로서, 흔히 '간질성 임신' (interstitial pregnancy)과 비슷한 의미로 사용된다. '간질성 임신'의 발생은 전체 자궁외 임신의 약 2~4% 정도에 해당하며, 간질성 임신으로 인한 모성 사망률은 전체 간질성 임신의 약 2~3% 정도에 달한다고 알려져 있다. 이는 전체 난관 임신으로 인한 사망률의 2배 정도에 해당하는 수치이다. 저자들은 체외수정 및 배아 이식술 후 좌측 난관과 우측 자궁각 부위에 임신이 된 복합성 자궁외 임신 1예를 경험하였기에 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
The incidence of ectopic pregnancy is increased since in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) has started. And because of the possibility of combined pregnancy after IVF-ET, bilateral adnexal area and other portion of pelvis should be examined carefully by transvaginal ultrasonography during...
The incidence of ectopic pregnancy is increased since in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) has started. And because of the possibility of combined pregnancy after IVF-ET, bilateral adnexal area and other portion of pelvis should be examined carefully by transvaginal ultrasonography during follow-up period. The rate of combined pregnancy after IVF is estimated to be as high as 0.2~1%. Since the incidence of combined pregnancies is markedly higher with IVF, special attention to this possibility after ET is warranted. According to a recent report, the occurrence of interstitial pregnancy is estimated to be 1:3600 for all pregnancies achieved with IVF. The prevalence of interstitial pregnancies is 2~4% of ectopic pregnancies. Interstitial pregnancies tend to be diagnosed later than most other ectopic pregnancies, and if uterine rupture occurs, the resulting hemorrhage can be severe. Currently, about 2% to 3% of interstitial pregnancies are thought to carry a maternal death, which is twice that of other tubal gestations. We report a case of simultaneous left tubal and right interstitial pregnancies after IVF-ET with a brief review of literature.
The incidence of ectopic pregnancy is increased since in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) has started. And because of the possibility of combined pregnancy after IVF-ET, bilateral adnexal area and other portion of pelvis should be examined carefully by transvaginal ultrasonography during follow-up period. The rate of combined pregnancy after IVF is estimated to be as high as 0.2~1%. Since the incidence of combined pregnancies is markedly higher with IVF, special attention to this possibility after ET is warranted. According to a recent report, the occurrence of interstitial pregnancy is estimated to be 1:3600 for all pregnancies achieved with IVF. The prevalence of interstitial pregnancies is 2~4% of ectopic pregnancies. Interstitial pregnancies tend to be diagnosed later than most other ectopic pregnancies, and if uterine rupture occurs, the resulting hemorrhage can be severe. Currently, about 2% to 3% of interstitial pregnancies are thought to carry a maternal death, which is twice that of other tubal gestations. We report a case of simultaneous left tubal and right interstitial pregnancies after IVF-ET with a brief review of literature.
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문제 정의
저자들은 IVF-ET 후 좌측 난관과 우측 자궁각 부위에 임신이 된 복합성 자궁외 임신 1예를 경험하였기에 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
난자 채취일로부터 11일째에 측정한 β-hCG값이 31.4 mIU/mL, 13일째에 93.26 mIU/mL, 18일째에 575.79 mIU/mL, 23일째에 3790.0 mIU/mL으로 측정되어 점차 증가하는 소견을 보이던 중, 26일째에 측정한 β-hCG값이 5640 mIU/mL으로 그 증가 수치가 현저하지 않아 경질 초음파 검사를 시행하였다.
복강경하 양극성 전류 (bipolar coagulator)를 이용하여 양측 난관 절제술을 시행하고 단극성 전류(monopolar coagulator)를 이용하여 우측 자궁각 임신 부위를 절개하고 태반 조직으로 생각되는 조직을 제거한 뒤 vicryl #2-0를 사용하여 절개한 부위를 단순 봉합하는 시술을 하였다. 또한 자궁과 장막사이, 양측 난관과 난소, 양측 난관과 장막 사이의 경미한 유착이 관찰되어 단극성 전류 (monopolar coagulator)로 유착 부위를 분리시켰다. 복강경하 수술이 끝난 뒤에는 진단적 소파술을 시행하였고 수술 중과 수술 후에 농축 적혈구의 수혈은 시행하지 않았다.
그 외 자궁과 양측 난소는 육안상 정상이었다. 복강경하 양극성 전류 (bipolar coagulator)를 이용하여 양측 난관 절제술을 시행하고 단극성 전류(monopolar coagulator)를 이용하여 우측 자궁각 임신 부위를 절개하고 태반 조직으로 생각되는 조직을 제거한 뒤 vicryl #2-0를 사용하여 절개한 부위를 단순 봉합하는 시술을 하였다. 또한 자궁과 장막사이, 양측 난관과 난소, 양측 난관과 장막 사이의 경미한 유착이 관찰되어 단극성 전류 (monopolar coagulator)로 유착 부위를 분리시켰다.
본 증례 역시 IVF-ET 후 26일 까지 연속 serum β-hCG를 측정한 검사상 수치의 증가가 전형적인 증가 양상을 보이지 않았으며, 배아 이식 후 25일째 그 증가 수치가 미미하여 시행했던 경질 초음파상 좌측 난관 임신과 우측 자궁각 부위 임신이 의심되어 같은 날 복강경하 양측 난관 절제술 및 우측 자궁각 임신 부위 제거 및 단순 봉합술 후 병리검사로 확진하였다.
이후 외래 추적치료 시행하였고, 2008년 4월 24일에 검사한 β-hCG 값 <5 mIU/mL으로 정상 수치 확인되었다.
대상 데이터
0 mIU/mL으로 측정되어 점차 증가하는 소견을 보이던 중, 26일째에 측정한 β-hCG값이 5640 mIU/mL으로 그 증가 수치가 현저하지 않아 경질 초음파 검사를 시행하였다. 검사 결과 좌측 난관 임신과 우측 자궁각 임신이 의심되어 무월경 5주 2일 되는 날 입원하였다.
기간은 6일, 월경량은 중등도 이었으며, 경증의 월경통이 있었다. 최종 월경일은 2008년 2월 24일 이었다.
현병력: 2007년 3월에 우측 난관 임신으로 약물치료 받은 이후 임신되지 않았던 상태로 생리 주기 3일째인 2008년 2월 25일부터 7일간 recombinant FSH (Gonal-F, Merk Serono, Germany) 225 IU를 투여하여 난소 과배란 유도 (controlled ovarian hyperstimulation, COH)를 시작하였고, 8일째에 난포 성숙을 위해 hCG 5000 IU 투여 후 약 35시간이 지나 17개의 난자를 채취하여 2일간 배양 후 3개의 배아를 이식하였다. 난자 채취일로부터 11일째에 측정한 β-hCG값이 31.
성능/효과
1997년에 결혼한 뒤 약 5년 동안 임신이 되지 않았다. 2006년 10월에 본원에서 시행한 질식 초음파 검사상 이상소견 없었으며, 자궁난관 조영술상 정상소견, 정자검사도 정상소견을 보였다. 2006년 12월, 2007년 1월에 배란 유도제 (clomiphene 100 mg)를 사용하여 배란 유도 후 자궁강내 인공수정 (intrauterine insemination, IUI)을 시도하였으나 실패하였고, 2007년 2월에 recombinant FSH (follitrope 75 IU)를 사용하여 배란 유도 후 자궁강내 정자주입술 시도하여 임신되었으나 한달 후 확인한 질식 초음파 검사상 우측 난관 임신으로 진단되어 약물치료(Methotrexate) 받았던 과거력이 있었다.
'간질성 임신'의 임상 양상 역시 자궁외 임신의 그것들과 비슷하며, 진단 방법 또한 자궁외 임신시 시행하는 것과 같아서 지속적으로 serum β-hCG 농도는 높게 측정되나 자궁내강에서는 임신낭이 관찰되지 않을 때 이를 의심할 수 있다. 하지만 '간질성 임신'이 의심될 때의 특징적인 초음파 소견이 있는데, Timor 등이 제시한 진단 기준에 의하면 1) 자궁강내가 비어있어야 하며, 2) 임신낭이 자궁강의 가장 외측과 1 cm 이상 떨어져 있어야 하고 3) 임신낭 주위가 얇은 자궁근육층으로 둘러 싸여 있어야 한다. 이번 환자의 경우에도 우측 간질성 임신을 확인하였을 때, 초음파상 자궁내강은 비어있었고, 임신낭이 자궁의 한쪽 측면으로 편중되어 있으면서 그 주위를 자궁근층이 얇게 둘러싸고 있는 전형적인 간질성 임신의 초음파 소견을 보였다.
수술 후 경과: 수술 후 1일째 혈색소 수치는 10.6g/dL였고, 활력 징후 이상이나 특별한 합병증 발생 없이 수술 후 3일째에 퇴원하였다. 이후 외래 추적치료 시행하였고, 2008년 4월 24일에 검사한 β-hCG 값 <5 mIU/mL으로 정상 수치 확인되었다.
하지만 '간질성 임신'이 의심될 때의 특징적인 초음파 소견이 있는데, Timor 등이 제시한 진단 기준에 의하면 1) 자궁강내가 비어있어야 하며, 2) 임신낭이 자궁강의 가장 외측과 1 cm 이상 떨어져 있어야 하고 3) 임신낭 주위가 얇은 자궁근육층으로 둘러 싸여 있어야 한다. 이번 환자의 경우에도 우측 간질성 임신을 확인하였을 때, 초음파상 자궁내강은 비어있었고, 임신낭이 자궁의 한쪽 측면으로 편중되어 있으면서 그 주위를 자궁근층이 얇게 둘러싸고 있는 전형적인 간질성 임신의 초음파 소견을 보였다.19
이학적 소견: 내원 당시 전신 상태와 영양 상태는 양호하였고, 활력 징후는 혈압은 110/80 mmHg, 맥박수 81회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.6℃로 안정적이었다. 결막은 창백하지 않았고, 질출혈도 없었다.
초음파 소견: 질식 초음파로 관찰한 결과 자궁강내 임신낭은 관찰되지 않았고 자궁내막의 두께는 1.0 cm였다. 좌측 부속기에 1.
후속연구
또한 최근의 보조생식시술의 증가와 관련하여 불임치료 영역에서 이식하는 배아의 수를 최소화하기 위한 노력이 이루어지고 있으며, 실제로 일부 국가에는 법적으로 이식 배아의 수를 규제하고 있다. 궁극적으로 이러한 노력은 과배란 유도 후 증가할 수 있는 다태 임신이나 본 증례와 같은 복합성 자궁외 임신이나 병합 임신 등의 합병증의 위험성을 줄일 수 있는 방안으로서도 중요한 역할을 할 것으로 기대된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
복합성 임신이란?
'복합성 임신' (combined pregnancy)은 하나 또는 그 이상의 자궁내 임신과 함께 하나 이상의 자궁외 임신이 동시에 존재하는 경우로, 자연 임신 주기에서는 드물게 발생하나 보조생식술의 도입으로 전체 임신의 약 1% 가량을 차지하게 되었다.
자궁외 임신이란?
자궁외 임신은 자궁강내 내막 이외의 장소에 주머니배가 착상하는 것을 의미하며, 최근 조기 진단 및 치료의 가능성이 증가했지만, 여전히 주요한 모성 사망의 한 원인이다. 불임 환자의 경우 배란약제 사용 및 보조생식술과 연관되어 일반적인 경우에 비해 자궁외 임신 및 다태 임신, 동시 양측성 난관 임신 같은 복합성 자궁외 임신의 발생도 증가하고 있는데, 아직까지 전체 자궁외 임신 중 보조생식술 후 발생한 복합성 자궁외 임신이 차지하는 발생 비율에 대한 정확한 통계는 이루어 지지 않고 있으나 이러한 시술이 점차 늘고 있기 때문에 그 발생률도 증가할 것으로 생각된다.
보조생식술의 기술적인 측면과 관련된 자궁외 임신의 발생 위험인자는?
자궁외 임신의 발생 위험인자로는 난관 이상과 난관 수술력, 자궁외 임신의 기왕력, 자궁내 피임기구 사용, 골반염 기왕력, 불임 등을 고려해 볼 수 있고,6,9,10 IVF-ET 후 발생하는 자궁외 임신은 보조생식술의 기술적인 측면과 관련된 인자들에 의해 영향을 받게 된다. 즉, 이식 배지 (transfer medium)의 용량, 배아의 수와 질, 배아 이식의 부위와 기술, 호르몬 변화, 골반과 난관내 환경, 다수의 배아 이식으로 인한 다태 임신 (multiple pregnancy) 등을 위험인자로 생각할 수 있다.4,5
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