[논문]장기간의 보존적 배농술로 치료된 하악 복합골절 관련 광범위 골수염 치험 : 증례보고

김하랑; 유재하; 최병호; 설성한; 모동엽; 이천의

장기간의 보존적 배농술로 치료된 하악 복합골절 관련 광범위 골수염 치험 : 증례보고
THE LONG-TERM CONSERVATIVE DRAINAGE CARE OF EXTENSIVE OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH MANDIBULAR COMPOUND FRACTURE : REPORT OF A CASE 원문보기

大韓顎顔面成形再建外科學會誌 = Journal of Korean association of maxillofacial plastic and reconstructive surgeons, v.31 no.6, 2009년, pp.544 - 549

김하랑 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원)) , 유재하 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원)) , 최병호 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원)) , 설성한 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원)) , 모동엽 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원)) , 이천의 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 (원주기독병원))

Abstract ▼ AI-Helper

Failure to use effective methods of reduction, fixation and immobilization may lead to osteomyelitis with the exposed necrotic bone, as the overzealous use of transosseous wires & plates that devascularizes bone segments in the compound comminuted fractures of mandible. Once osteomyelitis secondary to fractures has become established, intermaxillary fixation should be instituted as early as possible. Fixation enhances patient comfort and hinders ingress of microorganisms and debris by movement of bone fragments. Teeth and foreign materials that are in the line of fracture should be removed and initial debridement performed at the earliest possible time. Grossly necrotic bone should be excised as early as possible ; no attempt should be made to create soft tissue flaps to achieve closure over exposed bone. The key to treatment of chronic osteomyelitis of the mandible is adequate and prolonged soft tissue drainage. If good soft tissue drainage is provided over a long period, sequestration of infected bone followed by regeneration or fibrous tissue replacement will occur so that appearance and function are not seriously altered. Localization and sequestration of infected mandible are far better performed by natural mechanism of homeostasis than by cutting across involved bone with a cosmetic or functional defect. As natural host defenses and conservative therapy begin to be effective, the process may become chronic, inflammation regresses, granulation tissue is formed, and new blood vessels cause lysis of bone, thus separating fragments of necrotic bone(sequestra) from viable bone. The sequestra may be isolated by a bed of granulation tissue, encased in a sheath of new bone(involucrum), and removed easily with pincettes. This is a case report of the long-term conservative drainage care in osteomyelitis associated with mandibular fractures.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

이에 저자 등은 여러 문헌의 고찰을 통해 일단 골절부의관혈적 정복술 후 발생된 골수염으로 진단된 경우에 전신 상태를 개선하고 지속적인 배농로를 유지하며 항생소염요법과 주기적인 부골제거술을 장기간 시행하는 보존적인 처치로 강선이나 금속판과 나사 제거 없이도 양호한 치유를 경험했기에 문헌고찰과 함께 이를 보고한다.

제안 방법

1) 및 하악골 복합골절(Fig. 2) 등의 얼굴과 머리 부위의 외상 손상이 심하여 본원 성형외과로 입원하여 의식이 회복된 2일후인 1월 10일 관혈적 정복고정술을 시행 받았다. 1월 17일 감염되어 지속적인 배농과 개방 창상이 있었으며, 불안정하던 #34, 35 치아가 발치되어 상부자(arch bar)의 고정이 약화되었으며, 1월 21일 하악 상부자 제거를 시행하고 배농 드렛싱을 시행하였으나 계속적인 감염 소견과 부정교합 소견, 하악의 괴사골이 관찰되어 본 치과(구강악안면외과)로 대진 의뢰되었다.
5). 그 후 계속적인 1~2주일에 1회씩 외래 통원가료(drain 교환 드렛싱 등과 투약)로 1개월 후 악간 고정을 제거했고, 시일이 경과되면서 서서히 부골부위가 국소화되고 정상 골에서 분리가 일어나 부골의 동요가 발생되는 약 2개월 후 부터는 형성된 부골부만 핀셋으로 잡아서 자연스럽게 떼어내는 부골 제거를 시행(Fig. 6)하는 배농 드렛싱을 약 6개월간 지속하여 8월 11일 완전한 창상의 치유를 관찰했다(Fig. 7, 8).
본 증례에서도 하악골 복합골절부의 관혈적 정복고정 수술 후 창상 감염이 과도해서 골절부 주위 골수염이 발생된 셈이어서, 우선 보존적 관리로 골절편의 움직임에 의한 세균들과 파괴물의 부스러기(debris)의 내부 유입을 방지하고 환자의 고통감소를 위해 악간고정술을 통한 골절편의 고정을 도모하고서, 감염조직 일부 debridement와 배농로 설정(rubber drain 이용한 배농술)을 시행했다.
치료와 경과를 보면 골절선 상부 골수염부 감염 치아들 (#33,41)을 발치했고, arch bar 장착에 도움되는 (#43)염증치아는 1차 치근관 치료를 시행했으며, 악간고정술 시행 및 감염 창상부 절개 배농술 시행 상태에서, 1월 29일 빈혈 등 전신상태 개선위해 내과 협진을 시행하였다. 그 후 계속적인 악간고정술 실시 하에 배농로 유지, 창상 드레싱 시행하면서 감염 상태의 호전을 보여 2월 5일 퇴원하였다(Fig.

대상 데이터

35세 남자 환자로 2007년 1월 8일 원주시 단계동 술집 계단에서 추락하여 뇌진탕 소견을 보여 본원 응급실과 중환자실에서 혼미(stupor) 의식을 조정 받았으며, 관골 상악골절(Fig. 1) 및 하악골 복합골절(Fig.
. 본 증례에서도 환자는 평소 알콜 중독처럼 음주가 잦아서 간 기능 장애와 빈혈이 발생하는 등 영양장애에 의한 전신요소가 작용되었고, 사고 당일에도 만취상태에서 뇌손상이 동반되어 의식이 혼미해 의식회복에 2일간의 시간이 소요되다보니 수술 시 이미 하악골 복합골절부와 손상된 구강 내 연조직 열창 부위에 감염된 조직이 존재했고, 평소 구강위생의 관리소홀로 구강 내 기회 감염균주 존재 등의 내인성 요소와 하악 골절편 고정에 사용된 금속판과 나사 등 이물의 존재, 조직 손상에 따른 골절부 주위 조직으로의 점차적인 혈행 감소의 국소요소 및 감염된 창상의 불가피한 봉합 등 외과적 요소가 연합해서 수술 후 창상 감염을 초래한 것으로 보인다.

성능/효과

2) 등의 얼굴과 머리 부위의 외상 손상이 심하여 본원 성형외과로 입원하여 의식이 회복된 2일후인 1월 10일 관혈적 정복고정술을 시행 받았다. 1월 17일 감염되어 지속적인 배농과 개방 창상이 있었으며, 불안정하던 #34, 35 치아가 발치되어 상부자(arch bar)의 고정이 약화되었으며, 1월 21일 하악 상부자 제거를 시행하고 배농 드렛싱을 시행하였으나 계속적인 감염 소견과 부정교합 소견, 하악의 괴사골이 관찰되어 본 치과(구강악안면외과)로 대진 의뢰되었다.
치료와 경과를 보면 골절선 상부 골수염부 감염 치아들 (#33,41)을 발치했고, arch bar 장착에 도움되는 (#43)염증치아는 1차 치근관 치료를 시행했으며, 악간고정술 시행 및 감염 창상부 절개 배농술 시행 상태에서, 1월 29일 빈혈 등 전신상태 개선위해 내과 협진을 시행하였다. 그 후 계속적인 악간고정술 실시 하에 배농로 유지, 창상 드레싱 시행하면서 감염 상태의 호전을 보여 2월 5일 퇴원하였다(Fig. 5). 그 후 계속적인 1~2주일에 1회씩 외래 통원가료(drain 교환 드렛싱 등과 투약)로 1개월 후 악간 고정을 제거했고, 시일이 경과되면서 서서히 부골부위가 국소화되고 정상 골에서 분리가 일어나 부골의 동요가 발생되는 약 2개월 후 부터는 형성된 부골부만 핀셋으로 잡아서 자연스럽게 떼어내는 부골 제거를 시행(Fig.
즉 본 증례와 같은 경우에 1차적으로는 추가적인 조직손상을 최소로 하면서 감염조직은 제거하되, 배농로 설정의 지속으로 우선 골절편의 치유를 도모하고 부골은 자연스레 탈락되어 가도록 하는 보존적인 방법을 사용하고, 3개월 이상이 경과된 시점에서도 경과가 불량해 골수염이 잔존되고 골유합이 일어나지 않으면 2차적인 광범위 괴사골 절제와 골 이식술이 고려됨이 적절하리라 사료된다. 본 증례는 형성된 괴사골의 양이 많고 전신상태도 불량해 보존적인 배농술에 약 6개월이 소요되었지만 골수염 치유, 골절부 유합이 양호하게 이루어 졌고 악관절 장애도 악간고정 기간이 길지 않아(약 1개월만 악간고정술을 실시했고 골유합이 임상적으로 확인된 후엔 악간고정 없이 생활함) 발생하지 않는 양호한 예후를 관찰할 수 있었다. 더욱이 인체의 항상성(homeostasis)에 따른 창상치유의 기전과 창상관리에 많은 연구를 보고한 Peacock 등에 따르면 골절부 골수염은 배농로 설정만 잘 되면 골수염 침범부위가 골절부에 국한(localization)되고 넓게 퍼지지 않기 때문에, 서둘러 감염 골 절단과 골 이식 등 재건술을 시행하는 것 보다는 끈질긴 배농로 유지로 창상을 보존하면서 관리하는 것이 양호한 예후를 기약함을 확실히 증명했고, 저자 등도 이 방침을 준수했다^11,21).

후속연구

, 이는 1차적으로 선택되는 술식이라기 보다는 나중의 방법으로 고려될 사항으로 생각되었다. 즉 본 증례와 같은 경우에 1차적으로는 추가적인 조직손상을 최소로 하면서 감염조직은 제거하되, 배농로 설정의 지속으로 우선 골절편의 치유를 도모하고 부골은 자연스레 탈락되어 가도록 하는 보존적인 방법을 사용하고, 3개월 이상이 경과된 시점에서도 경과가 불량해 골수염이 잔존되고 골유합이 일어나지 않으면 2차적인 광범위 괴사골 절제와 골 이식술이 고려됨이 적절하리라 사료된다. 본 증례는 형성된 괴사골의 양이 많고 전신상태도 불량해 보존적인 배농술에 약 6개월이 소요되었지만 골수염 치유, 골절부 유합이 양호하게 이루어 졌고 악관절 장애도 악간고정 기간이 길지 않아(약 1개월만 악간고정술을 실시했고 골유합이 임상적으로 확인된 후엔 악간고정 없이 생활함) 발생하지 않는 양호한 예후를 관찰할 수 있었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	골수염 조기 진단 방법에는 무엇이 있는가?	악골 골절부의 감염은 악골 기능의 불능뿐만 아니라 치유 지연, 불유합, 골수염, 치아와 골구조의 상실, 인접조직으로 감염의 확산, 입원기간 연장에 따른 비용증가 등 심각한 후유증을 초래할 수 있어 조기 발견과 적절한 관리가 요구된다5,6). 특히 골절부 관혈적 정복고정술 시행 후 부종이나 림프절 증대가 과도하고 농 형성, 통증, 창상 열개, 골절편 동요, 부정교합 등이 관찰되면 골절부 감염을 의심하고 방사선 사진검사, 방사선 동위원소 골 정밀 검사(Bone scan), 세균배양검사 등으로 골수염 조기 진단에 임해야한다7-9). 그리하여 만약 골절부 골수염이 진단되면 절개와 배농술, 골과 연조직 세균배양, 적절한 항생제 투여, 괴사골의 제거, 악간고정 등 골절부의 정복과 견고한 고정, 흡인 드레인의 사용, 이물이나 골절선상 치아 등의 원인제거, 감염 조절 후 차후 골 재건술 등을 고려하게 된다4-6).
	악골 골절부의 감염으로 인해 초래될 수 있는 문제는?	악골 골절부의 감염은 악골 기능의 불능뿐만 아니라 치유 지연, 불유합, 골수염, 치아와 골구조의 상실, 인접조직으로 감염의 확산, 입원기간 연장에 따른 비용증가 등 심각한 후유증을 초래할 수 있어 조기 발견과 적절한 관리가 요구된다5,6). 특히 골절부 관혈적 정복고정술 시행 후 부종이나 림프절 증대가 과도하고 농 형성, 통증, 창상 열개, 골절편 동요, 부정교합 등이 관찰되면 골절부 감염을 의심하고 방사선 사진검사, 방사선 동위원소 골 정밀 검사(Bone scan), 세균배양검사 등으로 골수염 조기 진단에 임해야한다7-9).
	아네르기(anergy) 현상이란?	그러나 사고로 인해 악골 골절 등의 외상을 받게 되면 우선 국소적으로 점막과 피부의 완전성이 손상되고, 주위 혈행과 림프조직의 손상으로 인한 면역성의 감소, 외상의 정신적 스트레스로 인한 림프구 기능약화 및 타액분비의 감퇴 등으로 세균에 대한 면역력이 저하된다5,6). 즉 외상에 따른 인체의 신경내분비반응(neuroendocrine response)으로 외상자극은 교감신경계를 자극하고 부신수질에 이르며 부신 수질은 에피네프린을 분비하면서 교감신경말단에서 분비된 노어에피네프린(norepinephrine)과 함께 시상하부에 전달되면 시상하부는 뇌하수체 전엽을 자극해 부신피질자극 호르몬인 코르티코스테로이드(corticosteroid)를 방출하게 되는데, 이는 인체면역에 중요한 T-림프구 기능을 약화시켜 면역력의 감소가 일어나게 된다13). 이런 현상은 흔히 일어나서 “아네르기(anergy)"란 용어로 지칭되며, 또한 외상의 정신적 스트레스로 인한 에피네프린의 방출은 인슐린의 분비를 억제하고 글루카곤의 분비를 자극하여 방출된 corticosteroid와 함께 포도당 신생(gluconeogenesis)을 촉진시켜 결국 혈액 내에 혈당량의 비정상적 상승을 야기하여 감염가능성을 높이게 된다5,6).

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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