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문제 정의
- 본 연구는 중환자실에서 7일 동안 경장영양액을 제공받은 환자들의 영양상태를 확인하고 적절한 영양지표를 규명하고자 영양 제공량에 따른 영양지표들에서 치-이를 조사한 서술적 조사연구이다.
- 본 연구의 목적은 경장영양을 통해 중환자들에게 제공된 영양 제공량이 처방량과 요구량에 대해 어느 정도로 제공되고 있는지 영양 제공 상태를 확인하고, 영양제공량이 적절한 대상자와 부족한 대상자들의 영양 지표에서 차이를 조사하여, 이들 영양 지표들이 중환자들의 단기 영양 상태를 잘 반영하는지 확인하는 것과 함께 염증지표와 영양지표 사이에 관계를 조사하는 것으로 구체적인 연구의 목표는 다음과 같다.
가설 설정
- . 대상자들의 1일 영양 필요량의 계산을 위해 문헌에서 제시하고 있는 일반적인 공식인 25kcal/kg를 적용하였으나 환자들에 따라서는 실제 일일 에너지 소모량과는 차이가 있을 수 있다. 따라서 추후연구에서는 대상자들의 현재 열량 소모량을 정확하게 반영한다고 알려진 간접열량법 (indirect calorimetery)을 이용하여 환자들의 열량 필요량을 확인하고 현재 제공하고 있는 열량의 적절성을 평가할 필요가 있다.
- 반면, 상태가 위중한 중환자들이라도 연구대상자들의 염증반응이나 스트레스 정도에서 비교적 안정적이고 동질 한대 상자들이 표집된 경우 영양상태와 영양지표 사이에 유의한 차이를 보일 가능성이 높을 것이다. 하지만 이들 선행연구들에서 염증반응의 정도에 대한 자료를 제시하고 있지 않아 이러한 결론을 위해서는 CRP 측정을 통해 염증 반응 정도를 통제한 추후 연구를 통해 검증할 필요가 있을 것이다.
제안 방법
- , 중환자들의 경장영양 제공량에 따른 영양지표에서 차이를 조사한다.
- 환자들의 체중 측정은 중환자 체중 즉정 장비인 Scale-Tronix 사의 SlingScale(투석기형체중계) 을 이용하여 측정하였다. 단기영양 지표인 프리알부민과 트란스페린은 정규처방에 의해 이루어지는 검사가 아니어서 경장영양액 제공이 시작된 익일 이른 아침 6시경과 경장 영양후 7일째 되는 날 아침 6시 경에 수집하여 검사실로 보내어 측정하였다. 간에서 합성되는 염증반응 지표인 CRP의 경우에는 정규처방으로 시행되는 경우가 많아 연구 시작 시에 검사가 시행된 경우에는 중환자실 기록지를 통해 수집하였다.
- 연구자나 연구보조자가 매일 중환자실을 방문하여 처음 경장영양이 시작된 환자 중에서 7일 이상 경장영양을 지속할 것으로 예상되는 환자를 대상자로 선정하였다. 대상자들의 일반적 특성 및 진단과 수술명 등의 기본적 의학 정보와 대상자들에게 제공되는 비위관 영양액의 종류, 양 및 제공 횟수에 대한 자료는 환자들의 기록지를 통해 조사하였다. 잔여량 증가, 설사, 검사나 시술 등으로 영양제공이 일시적으로 중단되거나 지연된 경우도 있었으며 이 경우 완전비경구영양(Total parenteral nutrition, TPN)을 통해 추가적으로 영양이 보충 제공되는 경우를 조사하였고 TPN 제공 열량은 총열량 제공량에 포함하여 분석하였다.
- 본 연구에서는 80%를 기준으로 그 미만은 과소 영양으로 그 이상은 적절한 영양 제공이 된 것으로 분류하였다. 일일 단백질 요구량은 선행연구(Ishibashi, Plank, Sando, & Hill, 1998)에서 제시하는 기준에 따라 L2g/kg으로 계산하였다.
- 외과 중환자실에 입원하여 비위관을 통한 경장영양을 처음 시작한 환자들 중에서 7일 이상 경장영양이 필요하다고 판단되는 환자 62명을 대상으로 경장영양액 제공량을 조사하고 영양액 제공에 따른 영양지표들에서 차이를 조사한 서술적 조사연구이다. 분석을 위해 대상자들을 영양액 제공량에 따라 적정영양집단과 과소 영양집단으로 나누어 알부민, 프리알부민, 트란스페린, 체중을 비교하였다. 주요 연구결과는 다음과 같다.
- 영양지표에 대한 조사에서, 연구시작 제1일과 제7일째 측정된 체중과 알부민에 대한 자료는 의사의 정규처방에 따라 해당 시점에 시행된 경우에는 중환자실 기록지를 통해 수집하였고 해당 시점에 의사의 처방이 없었던 경우에는 체중과 알부민을 추가로 측정하였다. 환자들의 체중 측정은 중환자 체중 즉정 장비인 Scale-Tronix 사의 SlingScale(투석기형체중계) 을 이용하여 측정하였다.
- 모두 제공하는 것이 쉽지 않은 내 . 외과 중환자들의 영양 제공 상태를 확인하고 영양 제공량에 따른 영양지표에서 차이를 조사하였다. 주요 결과는 의사들의 열량과 단백질 처방량은 환자들에게 필요한 열량과 단백질량 보다 훨씬 적었으며 간호사들에 의해 실제 환자들에게 공급된 경장영양액 역시 의사들의 처방량보다 적은 것으로 나타났다.
- , 2006; Reid, 2007) 에서 중환자를 위한 열량 필요량으로 제시하고 있는 보편적 기준에 따라 25kcal/kg를 적용하여 계산하였다. 의사들에 의해 대상자에게 처방된 1일 경장영양액은 전산상의 의사 처방을 통해 확인하였고 간호사들에 의해 실제로 대상자에게 제공된 양은 중환자실 기록지를 통해 수집하였다.
- 대상자들의 일반적 특성 및 진단과 수술명 등의 기본적 의학 정보와 대상자들에게 제공되는 비위관 영양액의 종류, 양 및 제공 횟수에 대한 자료는 환자들의 기록지를 통해 조사하였다. 잔여량 증가, 설사, 검사나 시술 등으로 영양제공이 일시적으로 중단되거나 지연된 경우도 있었으며 이 경우 완전비경구영양(Total parenteral nutrition, TPN)을 통해 추가적으로 영양이 보충 제공되는 경우를 조사하였고 TPN 제공 열량은 총열량 제공량에 포함하여 분석하였다. 섭취량과 배설량 균형은 영양지표인 체중 증 .
대상 데이터
- 본 연구는 일 대학병원 내 . 외과 중환자실에 입원하여 비위관을 통한 경장영양을 처음 시작한 환자들 중에서 7일 이상 경장영양이 필요하다고 판단되는 환자 62명을 대상으로 경장영양액 제공량을 조사하고 영양액 제공에 따른 영양지표들에서 차이를 조사한 서술적 조사연구이다.
- 연구대상자는 일 대학병원의 내 . 외과 중환자실에 입원하여 처음으로 비위관을 통해 간헐적 방법(영양액백 이용)으로 경장영양 제공을 시작하여 7일 동안 비위관 영양을 시행한 환자이다.
- 연구윤리위원회로부터 승인을 받았다. 연구자나 연구보조자가 매일 중환자실을 방문하여 처음 경장영양이 시작된 환자 중에서 7일 이상 경장영양을 지속할 것으로 예상되는 환자를 대상자로 선정하였다. 대상자들의 일반적 특성 및 진단과 수술명 등의 기본적 의학 정보와 대상자들에게 제공되는 비위관 영양액의 종류, 양 및 제공 횟수에 대한 자료는 환자들의 기록지를 통해 조사하였다.
- 총 102명의 중환자로부터 자료 수집을 시작하였으나 경장 영양 시작 후 7일 이전에 병동으로 전동되거나 중간에 비경구 영양으로 전환되거나 사망하였거나 핵심 변수가 누락된 자료가 있는 사례를 제외하고 총 62명의 자료를 최종 분석에 사용하였다.
데이터처리
- 대상자들의 일반적 특성은 실수, 백분율, 평균 및 표준편차를 이용하여 분석하였고, 대상자들의 영양 요구량에 대한의사들의 처방량과 간호사들의 실제 제공량의 비율은 백분율로 분석하였다. 7일 동안의 영양제공량이 적절한 집단과 부족한 집단 사이에 영양시작 제1일과 제7일 사이에 영양지표들에서 차이는 t-검증으로 분석하였다. 마지막으로 CRP와 장 .
- 마지막으로 CRP와 장 . 단기 내장 단백질 사이에 상관관계는 Pearson Correlation Coefficient로 분석하였다.
- 0 통계프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자들의 일반적 특성은 실수, 백분율, 평균 및 표준편차를 이용하여 분석하였고, 대상자들의 영양 요구량에 대한의사들의 처방량과 간호사들의 실제 제공량의 비율은 백분율로 분석하였다. 7일 동안의 영양제공량이 적절한 집단과 부족한 집단 사이에 영양시작 제1일과 제7일 사이에 영양지표들에서 차이는 t-검증으로 분석하였다.
이론/모형
- 그리고 가족들도 대체로 환자의 정확한 키를 알기 보다는 대략적인 키를 알고 있는 경우가 많다. 따라서 열량 요구량 계산은 선행연구들(Cerra et al., 1997; Kreymann et al., 2006; Reid, 2007) 에서 중환자를 위한 열량 필요량으로 제시하고 있는 보편적 기준에 따라 25kcal/kg를 적용하여 계산하였다. 의사들에 의해 대상자에게 처방된 1일 경장영양액은 전산상의 의사 처방을 통해 확인하였고 간호사들에 의해 실제로 대상자에게 제공된 양은 중환자실 기록지를 통해 수집하였다.
- 본 연구에서는 80%를 기준으로 그 미만은 과소 영양으로 그 이상은 적절한 영양 제공이 된 것으로 분류하였다. 일일 단백질 요구량은 선행연구(Ishibashi, Plank, Sando, & Hill, 1998)에서 제시하는 기준에 따라 L2g/kg으로 계산하였다.
- 추가로 측정하였다. 환자들의 체중 측정은 중환자 체중 즉정 장비인 Scale-Tronix 사의 SlingScale(투석기형체중계) 을 이용하여 측정하였다. 단기영양 지표인 프리알부민과 트란스페린은 정규처방에 의해 이루어지는 검사가 아니어서 경장영양액 제공이 시작된 익일 이른 아침 6시경과 경장 영양후 7일째 되는 날 아침 6시 경에 수집하여 검사실로 보내어 측정하였다.
성능/효과
- . 대상자들의 열량과 단백질 처방량과 실제 제공량은 예상 요구량보다 적었는데, 대상자들이 경장영양을 통해 실제로 제공받은 1일 평균 열량은 예상 요구량의 74.57%였고 단백질은 예상 요구량의 62.46%였다. 요구량의 80%보다 적어 과소 영양이 보편적인 현상이었다.
- . 중환자들에서 염증과정의 지표가 되고 있는 C-반응단백질은 프리알부민 및 트란스페린과 유의한 음의 상관관계를 보였다. 즉, C-반응단백질의 값이 증가하면 프리알부민 값은 감소하는 양상을 나타냈다.
- 주요 결과는 의사들의 열량과 단백질 처방량은 환자들에게 필요한 열량과 단백질량 보다 훨씬 적었으며 간호사들에 의해 실제 환자들에게 공급된 경장영양액 역시 의사들의 처방량보다 적은 것으로 나타났다. 7일 동안 대상자들이 경장 영양을 통해 제공 받은 평균 열량에 따른 영양 지표에서 차이는 체중에서만 유의하였고 알부민, 프리알부민, 트란스페린은 유의한 차이를 보이지 않았다. C- 반응 단백질과 유의한 상관관계를 나타낸 영양지표는 프리알부민과 트란스페 린이 었다.
- 7일 동안 환자들이 제공 받은 경장 영양액의 하루 평균이 예상 요구량의 80% 미만이었던 대상자와 80% 이상 이었던 대상자로 구분하여 7일간 영양 지표의 변화에서 두 집단 사이에 차이를 살펴본 결과, 체중은 유의한 차이를 보였으나 알부민, 프리알부민 및 트란스페린과 같이 간에서 합성되는 간 단백질은 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- 18g/day로 요구량의 80%를 넘지 못하였다. 간호사들에 의해 대상자들에게 제공된 경장영양액의 열량과 단백질량은 이보다 더 적었으며 각각 요구량의 74.57%와 62.46%가 환자들에게 실제로 제공되었다. 다양한 이유로 대상자들의 경장영양 제공이 일시 중단된 경우가 있었으며 일부 환자들은 완전비경구영양을 통해 보충적인 영양을 제공 받는 경우도 있었다 이 경우 완전비경구영양을 통해제공받은 열량과 단백질을 모두 더한 총열량 제공량과 총단백질 제공량도 역시 일일 필요량에는 훨씬 못 미치는 적은 양이었다.
- 열량 요구량에 대해 실제 제공량이 80% 미만이었던 집단과 80% 이상이었던 집단 사이에 체중에서 차이는 통계적으로 유의하였다. 과소영양 집단의 영양 제공 시작 첫째 날 측정한 체중의 평균은 65.02kg이였고 자료수집 종료일인 7일째에는 63.87kg으로 줄어든 반면, 적정영양 제공 집단의 경우에는 경장 영양 시작 첫째 날에는 54.06kg이었으나 종료일인 7일째에는 54.33kg으로 약간의 증가를 보였다. 그리고 대상자들의 7 일 동안 체중 변화는 섭취량과 배설량의 균형과 유의한 상관관계(r=.
- 일반적으로 알부민 제공은 프리알부민과 트란스페린의 혈장 측정치에는 영향을 미치지 않지만 혈장 알부민 측정치에는 영향을 줄 수 있다. 따라서 과소영양과 적정영양 두 집단 사이에 알부민 제공량에서 차이를 조사한 결과 과소영양 집단은 전 연구기간 동안 66.49(±79.17)Kcal의 알부민을 제공받았고 적정영양 집단은 73.33(±109.68)Kcal를 제공받았으나 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(t=-.29O, p=.773). 따라서 외부 알부민 투여에 의해 대상자들의 혈장 알부민에 미치는 영향은 배제할 수 있다.
- 8%로 내과중환자실 환자들보다 많았다. 따라서 대상자들의 진단도 자발적 또는 외상성 뇌출혈 환자가 각각 43.55%와 17.74%로 가장 많았다. 대상자들의 평균 연령은 63세로 대체로 고령 환자가 많았다.
- , 2003). 또한 본 연구 대상자들의 CRP 값은 1.20~31.19의 범위와 8.28(±6.01)의 평균값을 보여 연구 대상자들이 다양한 염증반응 상태를 경험하고 있는 것으로 나타났다.
- 같다. 열량 요구량에 대해 실제 제공량이 80% 미만이었던 집단과 80% 이상이었던 집단 사이에 체중에서 차이는 통계적으로 유의하였다. 과소영양 집단의 영양 제공 시작 첫째 날 측정한 체중의 평균은 65.
- C-반응단백과 유의한 음의 상관관계를 보인 영양지표는 영양 시작 당일과 제 7일째 측정한 프리알부민 및 경장 영양제 공후 7일째 측정한 트란스페린이었다. 영양제공 시작일과 영양 제공 제 7일째에 측정한 영양 지표들 사이에는 모두 유의한 양의 상관관계를 나타냈으며 상관계수의 크기도 .358 ~.772로 중간 크기 이상으로 높았다.
- 외과 중환자들의 영양 제공 상태를 확인하고 영양 제공량에 따른 영양지표에서 차이를 조사하였다. 주요 결과는 의사들의 열량과 단백질 처방량은 환자들에게 필요한 열량과 단백질량 보다 훨씬 적었으며 간호사들에 의해 실제 환자들에게 공급된 경장영양액 역시 의사들의 처방량보다 적은 것으로 나타났다. 7일 동안 대상자들이 경장 영양을 통해 제공 받은 평균 열량에 따른 영양 지표에서 차이는 체중에서만 유의하였고 알부민, 프리알부민, 트란스페린은 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 중환자들에서 염증과정의 지표가 되고 있는 C-반응단백질은 프리알부민 및 트란스페린과 유의한 음의 상관관계를 보였다. 즉, C-반응단백질의 값이 증가하면 프리알부민 값은 감소하는 양상을 나타냈다.
- 중환자실 환자를 대상으로 하였던 Lim 등(2005)의 연구에서는 7일 이상 완전 비경구 영양(Total Parenteral Nutrition, TPN)을 제공 받은 대상자를 프리알부민 값에 따라 두 집단으로 분류하여 제공 열량을 비교하였다. 프리알부민의 값이 증가한 대상자들의 평균 제공 열량은 l, 334Kcal/일로 프리알부민 값이 감소한 대상자들의 평균값인 l, 170kcal/day보다 많았으나 이러한 차이가 통계적으로 유의하지는 않게 나타났다.
- 따라서, 이러한 환자를 대상자에서 배제하지 못한 것은 본 연구의 제한점으로 결과의 해석에서 고려되어야 할 것이다. 하지만 전체적으로 TPN을 포함한 열량 제공량도 78.9%로 80%에 못 미치는 양이었고 TPN 제공량을 포함한 총제공열량에 따른 영양지표의 비교에서도 역시 유의한 차이가 없었다.
후속연구
- 따라서 경장 영양 중환자에서 요구량에 대해 처방량과 제공량이 적절한지에 대한 확인을 통한 영양상태의 양적 평가와 함께 영양 제공량에 따른 단기 영양지표에서 차이를 조사하여 이들 영양지표들이 중환자들의 영양상태를 잘 반영하는지 평가해 볼 필요가 있다. 동시에 이들 단기 영양 지표들의 CRP 와의 관계에 대한 조사를 통해 높은 염증 반응이 있는 중환자들에서 이들 영양 지표와 영양 제공량과의 관계에 대한 이해를 높일 수 있을 것이다
- 외과 중환자실에 입원한 급성기 환자들로 질병과 스트레스 수준이 달라 염증 상태라는 측면에서 동질하지 않을 수 있다. 따라서 추후 연구에서는 대상자들의 염증상태에 대한 지표가 되는 C-반응 단백질값의 확인을 통해 염증상태가 안정적인 대상자들만을 선별하여 영양액의 제공량과 영양지표에서 변화 사이에 관계를 조사할 필요가 있다.
- 대상자들의 1일 영양 필요량의 계산을 위해 문헌에서 제시하고 있는 일반적인 공식인 25kcal/kg를 적용하였으나 환자들에 따라서는 실제 일일 에너지 소모량과는 차이가 있을 수 있다. 따라서 추후연구에서는 대상자들의 현재 열량 소모량을 정확하게 반영한다고 알려진 간접열량법 (indirect calorimetery)을 이용하여 환자들의 열량 필요량을 확인하고 현재 제공하고 있는 열량의 적절성을 평가할 필요가 있다.
- 현실적으로 어려웠다. 따라서, 이러한 환자를 대상자에서 배제하지 못한 것은 본 연구의 제한점으로 결과의 해석에서 고려되어야 할 것이다. 하지만 전체적으로 TPN을 포함한 열량 제공량도 78.
- , 2000)을 고려할 때 주기적으로 대상자들에게 제공되는 영양에 대한 평가가 필요하다. 또한 이를 통해 1일 필요 열량의 제공이 부족한 환자들에게는 완전비경구영양을 통해 보충적인 영양 제공을 하거나 효과적으로 경장영양액 제공량을 증가시킬 수 있는 방법의 개발과 이에 대한 연구를 통한 검증이 필요하다.
- 하지만 이들 선행연구들에서 염증반응의 정도에 대한 자료를 제시하고 있지 않아 이러한 결론을 위해서는 CRP 측정을 통해 염증 반응 정도를 통제한 추후 연구를 통해 검증할 필요가 있을 것이다. 본 연구에서도 CRP 의 측정을 통해 대상자들의 염증 반응 정도를 통제하지 못하였으므로 연구결과의 해석에서 신중을 기할 필요가 있다.
- 이상과 같이 영양상태와 영양지표의 관계에 대한 상반된 주장과 함께 연구결과들은 일관되게 어느 한쪽의 연구결과를 지지하고 있지는 않아 이 분야에서 추가 연구를 통한 임상 실무 적용을 위한 근거 확립의 필요성을 제시하고 있다. 따라서 경장 영양 중환자에서 요구량에 대해 처방량과 제공량이 적절한지에 대한 확인을 통한 영양상태의 양적 평가와 함께 영양 제공량에 따른 단기 영양지표에서 차이를 조사하여 이들 영양지표들이 중환자들의 영양상태를 잘 반영하는지 평가해 볼 필요가 있다.
- 반면, 상태가 위중한 중환자들이라도 연구대상자들의 염증반응이나 스트레스 정도에서 비교적 안정적이고 동질 한대 상자들이 표집된 경우 영양상태와 영양지표 사이에 유의한 차이를 보일 가능성이 높을 것이다. 하지만 이들 선행연구들에서 염증반응의 정도에 대한 자료를 제시하고 있지 않아 이러한 결론을 위해서는 CRP 측정을 통해 염증 반응 정도를 통제한 추후 연구를 통해 검증할 필요가 있을 것이다. 본 연구에서도 CRP 의 측정을 통해 대상자들의 염증 반응 정도를 통제하지 못하였으므로 연구결과의 해석에서 신중을 기할 필요가 있다.
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