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문제 정의
- )｣의 계산공식으로 체질량 지수(Body Mass Index, BMI)를 산출하였으며 비만의 분류는 아시아 태평양 기준을 이용하였다. 의무기록지를 참조하여 방사선 치료 종료 후 골밀도 검사일까지의 경과 기간(개월수), ICR 추가 유무, 갱년기 증상 조절 및 골다공증 예방을 위한 여성 호르몬 치료(hormonal replacement therapy, HRT) 여부에 대해 조사하였다.
- 이에 저자는 골반부 방사선 치료를 받은 자궁경부암 환자에서 요추부위와 대퇴골 경부에서 방사선 치료 범위에 인접한 부위와 원격 부위의 골밀도 양상 및 골밀도 관련 인자와의 관련성을 조사하여 방사선 치료를 받은 자궁경부암 환자에서의 골밀도의 특성을 알아보고자 이 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 강내치료는 A점에 3.5 Gy씩 주 2회로 총 6회 또는 8회 시행하거나 3 Gy씩 주 3회로 총 8∼9회 시행하였다.
- 골반부 외부 방사선 치료 범위로 상측 경계를 L4∼L5 사이로, 하측 경계를 폐쇄구멍(obturator foramen)의 아래로, 좌우 양측 경계를 진골반(true pelvis)에서 2 cm 밖으로 잡았다.
- 각 부위별 T-score와 Z-score의 평균치가 각각 부위별로 통계학적으로 유의하게 차이가 있는지 ANOVA 및 posthoc test를 이용해 분석하였다. 노화에 의한 퇴행성 변화가 T-score에 미치는 영향을 감안하여 Z-score를 함께 분석하였고 아울러 60세 미만의 연령군만을 대상으로 같은 분석을 하였다.
- 대상자의 특성들 중에서 각 변수들 간에 높은 Pearson 상관계수를 보이는 연령, 체중, BMI, HRT 여부 변수, ICR 여부 변수를 선택하여 각 변수들의 상호작용을 보정한 후의 각 변수들이 각 부위별 T-score에 미치는 고유한 영향력을 알아보기 위해 다중 회귀 분석을 하였는데 체중과 BMI와의 매우 강한 상관 관계 때문에 다중 공선성(multicollinearity)의 문제가 있어 개별 변수들의 유의성 검정을 위해 체질량 지수를 제외하고 다중 회귀 분석을 하였다.
- 모든 대상자들은 골밀도 측정 시 전자 측정기에 의해 키와 체중을 직접 측정하였으며, 키와 체중의 실측치를 이용하여 ｢체중(kg)/키의 제곱(m2)｣의 계산공식으로 체질량 지수(Body Mass Index, BMI)를 산출하였으며 비만의 분류는 아시아 태평양 기준을 이용하였다. 의무기록지를 참조하여 방사선 치료 종료 후 골밀도 검사일까지의 경과 기간(개월수), ICR 추가 유무, 갱년기 증상 조절 및 골다공증 예방을 위한 여성 호르몬 치료(hormonal replacement therapy, HRT) 여부에 대해 조사하였다.
- 여기에 전후면 방사선 조사시 양측 대퇴골 두부 이하를 방사선 차폐물로 차폐하였다. 수술의 적응증이 되지 않은 경우 치료 선량으로 총 46 Gy를 1.15 Gy씩 1일 2회 나누어 조사하거나 총 50.4 Gy를 1.8 Gy씩 1일 1회 나누어 조사하였고 외부 방사선 치료에 추가하여 코발트(60Co) 동위원소를 이용한 자궁강내 근접 치료(intracavitary radiotherapy, ICR)를 하였다. 강내치료는 A점에 3.
- 수술후 방사선 치료의 경우 총 57.5 Gy를 1.15 Gy씩 1일 2회 나누어 조사하거나 총 50.4∼63 Gy를 1.8 Gy씩 1일 1회 조사하였다.
- 골반부 외부 방사선 치료 범위로 상측 경계를 L4∼L5 사이로, 하측 경계를 폐쇄구멍(obturator foramen)의 아래로, 좌우 양측 경계를 진골반(true pelvis)에서 2 cm 밖으로 잡았다. 여기에 전후면 방사선 조사시 양측 대퇴골 두부 이하를 방사선 차폐물로 차폐하였다. 수술의 적응증이 되지 않은 경우 치료 선량으로 총 46 Gy를 1.
- 자궁경부암에 대해 6 MV 광자선으로 전후 좌우 4방향에서 방사선을 조사하는 4문 조사법으로 방사선 치료를 하였다. 골반부 외부 방사선 치료 범위로 상측 경계를 L4∼L5 사이로, 하측 경계를 폐쇄구멍(obturator foramen)의 아래로, 좌우 양측 경계를 진골반(true pelvis)에서 2 cm 밖으로 잡았다.
대상 데이터
- 고신대학교 복음병원 방사선종양학과에서 골반부 방사선 치료를 받고 외래에서 추적 관찰 중인 자궁경부암 환자 중에서 2002년 11월부터 2006년 12월까지 골밀도 검사를 받은 111명의 환자를 대상으로 후향적으로 자료를 수집하였다.
- 과거 척추나 고관절 수술을 받은 환자, 골밀도 검사 시 촬영 사진에서 심한 퇴행성 변화를 보인 환자, 대동맥주위 림프절 전이 등으로 전골반 부위보다 더 넓은 범위에 방사선 치료를 받은 환자, 원발성 병변 주변(요추, 질)에 전이 또는 재발하여 추가 치료를 받은 환자를 제외한 총 96명의 환자를 대상으로 자료를 분석하였다.
데이터처리
- 각 부위별 T-score와 Z-score의 평균치가 각각 부위별로 통계학적으로 유의하게 차이가 있는지 ANOVA 및 posthoc test를 이용해 분석하였다. 노화에 의한 퇴행성 변화가 T-score에 미치는 영향을 감안하여 Z-score를 함께 분석하였고 아울러 60세 미만의 연령군만을 대상으로 같은 분석을 하였다.
- , USA)를 사용하여 이중에너지 방사선 흡수법(Dual energy X-ray Absorptiometry, DXA)으로 제 1∼4 요추부위와 대퇴골 경부 전체의 골밀도를 측정하였다. 방사선 치료 범위의 상측 경계부에서 가장 떨어진 제 1 요추부위 및 가장 근접한 제 4 요추부위와 대퇴골 경부 전체부위에서 측정된 각각의 골밀도와 관련된 T-score와 Z-score를 조사하였다. T-score는 젊은 성인의 최대 골밀도의 평균값에서 몇 표준편차만큼 떨어져 있는지를 표시하는 값으로써 골절의 위험도를 반영하며, Z-score는 같은 연령대의 평균 골밀도 값에서 몇 표준편차 만큼 떨어져 있는지를 표시하는 값으로써 현재의 골밀도 값이 얼마나 병태적인가를 반영하고 있다.
- 환자군의 특성과 관련하여 연령, 체중, BMI, 방사선 치료 종료 후 골밀도 검사일까지의 경과 기간, ICR 추가 유무, HRT 여부에 따른 골밀도 관련 T-score와의 관계를 각 부위별로 알아보기 위해 상관 분석(Pearson correlation) 및 다중 회귀 분석(multiple linear regression)을 시행하였다.
이론/모형
- 골밀도는 미국 Lunar사의 DPX Expert(Lunar Corp., USA)를 사용하여 이중에너지 방사선 흡수법(Dual energy X-ray Absorptiometry, DXA)으로 제 1∼4 요추부위와 대퇴골 경부 전체의 골밀도를 측정하였다.
성능/효과
- 10) 이 연구결과와 달리 본 연구에서는 60세미만의 연령군에서 제 1 요추부위와 제 4 요추부위의 Z-score가 유의한 차이를 보였다. 따라서 본 연구 결과는 일반인을 대상으로 한 일부 연구들과는 다른 골밀도 양상을 보이는 것으로 생각된다.
- 4개의 독립변수(연령, 체중, ICR 여부, HRT 여부)들은 각 부위별로 제 1 요추부위의 T-score 변동의 27.5%, 제 4 요추부위의 T-score 변동의 29.1%, 대퇴골 경부의 T-score 변동의 34.0%를 설명하였다.
- ICR 치료 여부에 따른 골밀도 양상에 대해서는 ICR로 인한 방사선이 주위 골에 미치는 영향은 방사선 물리적으로 볼 때 미미하므로 제 4 요추부위와 대퇴골 경부에서는 유의한 연관이 없었으나 제 1 요추부위에서만 ICR 치료군일수록 ICR 치료를 받지 않은 군에 비해 낮은 골밀도를 보였다. 그 이유는 알 수 없지만 두 군 사이에 수술과 같은 다른 요인의 영향을 고려해서 좀 더 체계적인 연구와 분석이 필요하리라 생각된다.
- 모든 부위별 T-score는 연령, ICR 여부에 대해서 유의한 음의 상관관계를 보였고, 체중, HRT 여부에 대해서는 유의한 양의 상관관계를 보였다. 체질량 지수에 대해서는 제 4 요추부위와 대퇴골 경부의 T-score와 유의한 양의 상관관계를 보였다(Table 3).
- 본 연구에서는 제 4 요추부위와 대퇴골 경부의 T-score와 Z-score가 제 1 요추부위의 값보다 더 높은 결과를 보였는데 이는 방사선 치료 범위에 인접하거나 부분적으로 포함된 부위에서 높은 T-score와 Z-score를 보여 방사선의 영향과의 관련성을 의심해 볼 수 있는 소견이라 생각된다.
- 본 연구의 결과에 대해서 상대적으로 높은 T-score를 보인 것이 방사선의 영향으로 인한 것인지, 아니면 노화에 의한 퇴행성 변화와 같은 다른 요인이 관여된 것인지는 분명치 않다.
- 전체 연령대의 T-score와 Z-score는 둘 다 각 부위별로 비교 시 제 4 요추부위(L4) 및 대퇴골 경부(F)는 제 1 요추부위(L1)와 유의한 차이를 보였으나 제 4 요추부위(L4)와 대퇴골 경부(F)사이에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 60세 미만의 연령군에서도 같은 결과를 보였다(Table 2).
- 모든 부위별 T-score는 연령, ICR 여부에 대해서 유의한 음의 상관관계를 보였고, 체중, HRT 여부에 대해서는 유의한 양의 상관관계를 보였다. 체질량 지수에 대해서는 제 4 요추부위와 대퇴골 경부의 T-score와 유의한 양의 상관관계를 보였다(Table 3).
후속연구
- 21) 본 연구에서 대퇴골 경부의 T-score가 제 4 요추부위의 T-score와 같이 높게 측정되었는데 방사선의 영향으로 인한 골변화가 있는 것인지 해부학적, 조직학적 차이에 의해 나타난 현상인지는 확인하지 못했다. 다만 대퇴골 경부는 방사선 치료 시 제 4 요추부위와 달리 치료 범위에 부분적으로 포함되는 부위로 방사선이 대퇴골 경부의 골밀도에 미치는 영향 여부를 떠나서 방사선의 영향을 더 많이 받고 있는 부위이다.
- 7) 이 연구에서는 표본 수가 적고 방사선 치료 후 경과기간이 7년까지인 자료만을 분석하였기에 좀 더 많은 표본 수로 좀 더 긴 기간 추적 관찰해 본다면 통계학적으로 유의한 차이를 보일 수 있을 것으로 생각된다.
- 9) 비록 이 연구 대상군이 본 연구의 대조군으로 사용되기에는 적합하지 않은 점이 있고 인종별, 나라별 차이가 있을 수 있지만 일반인을 대상으로 한 개별적인 요추부위의 골밀도 차이에 대한 연구조사가 드물어 이 연구 결과를 참조하여 본 연구 결과와 비교해 본다면 본 연구에서 제 1 요추부위보다 제 4 요추부위의 T-score가 높게 나타난 것은 의미있는 소견으로 볼 수 있으리라 생각된다.
- ICR 치료 여부에 따른 골밀도 양상에 대해서는 ICR로 인한 방사선이 주위 골에 미치는 영향은 방사선 물리적으로 볼 때 미미하므로 제 4 요추부위와 대퇴골 경부에서는 유의한 연관이 없었으나 제 1 요추부위에서만 ICR 치료군일수록 ICR 치료를 받지 않은 군에 비해 낮은 골밀도를 보였다. 그 이유는 알 수 없지만 두 군 사이에 수술과 같은 다른 요인의 영향을 고려해서 좀 더 체계적인 연구와 분석이 필요하리라 생각된다.
- 따라서 향후 좀 더 의미있는 결과를 얻기 위해서 방사선 치료 전과 치료 후의 자료를 가지고 대조군과의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 방사선 치료 범위 인접 부위의 높은 골밀도 수치가 어떤 임상적 의미를 가지는지 알아 보기 위해 골밀도와 골절의 위험성과의 상관성이 일반인과 방사선 치료 환자군 간에 차이를 보이는지 장기간의 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 따라서 향후 좀 더 의미있는 결과를 얻기 위해서 방사선 치료 전과 치료 후의 자료를 가지고 대조군과의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 방사선 치료 범위 인접 부위의 높은 골밀도 수치가 어떤 임상적 의미를 가지는지 알아 보기 위해 골밀도와 골절의 위험성과의 상관성이 일반인과 방사선 치료 환자군 간에 차이를 보이는지 장기간의 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 각 부위간의 의미 있는 차이에 대해서 노화나 다른 요인의 영향을 고려해 볼 수 있으며 방사선 치료 범위에 인접하거나 포함된 부위에서 더 높은 T-score와 Z-score를 보인 점에서 그 중 방사선의 영향도 부분적으로 작용하였을 것으로 생각된다. 또한 방사선 치료 환자군의 골밀도 양상이 임상적으로 어떤 의미를 가지는지에 대한 장기간의 추가적인 연구가 필요하며 이에 따라서 방사선 치료 환자에서 골밀도 검사에 의한 골다공증의 진단에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
- 또한 방사선 치료를 받은 자궁경부암 환자들은 고령, 폐경 상태 또는 방사선 치료로 인한 조기 폐경 등으로 인한 골다공증의 위험성도 함께 가지고 있어 골절의 위험성이 더 증가할 수 있으므로 방사선 치료 후 골절 위험의 평가를 위해 정기적인 골밀도 검사가 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 단면 연구이기 때문에 여러 요인들과 골밀도간의 인과 관계를 제시하는데 어려움이 있다. 둘째, 연구 대상자가 일개 대학병원에 한정된 점과 대상자에 대한 선택 편견(selection bias)의 문제가 있을 수 있다.
- 둘째, 연구 대상자가 일개 대학병원에 한정된 점과 대상자에 대한 선택 편견(selection bias)의 문제가 있을 수 있다. 셋째, 본 연구에 대조군이 포함되지 않았고 방사선 치료 전 자료가 없어서 방사선 치료의 영향에 대해 설득력이 높은 연구가 되지 못한 점이다. 하지만 정상 대조군을 위한 별도의 표본을 수집할 경우 변이(variation)로 인한 대표성 문제가 있을 수 있고 T-score와 Z-score의 정의상 일반 여성들의 기초 자료값을 기준으로 계산된 값이므로 일반인들의 골밀도 양상과의 비교가 가능할 것으로 생각된다.
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