개 다발성 림프종에 대한 Lomustine 및 Prednisolone을 이용한 Low-budget protocol 적용 증례 Application of Low-Budget Protocol with Lomustine and Prednisolone for Multicentric Lymphoma in a Dog원문보기
A 9-year-old, female, Maltese Dog(2.15 kg of body weight) was referred to the Veterinary Medical Teaching Hospital, Chungnam National University with cervical masses, abdominal masses and petechia. Physical examination showed masses in mandibular, prescapular, inguinal, popliteal lymph node and abdo...
A 9-year-old, female, Maltese Dog(2.15 kg of body weight) was referred to the Veterinary Medical Teaching Hospital, Chungnam National University with cervical masses, abdominal masses and petechia. Physical examination showed masses in mandibular, prescapular, inguinal, popliteal lymph node and abdominal subcutaneous hemorrhage. This case was diagnosed as the multicentric lymphoma by physical examination, laboratory examination, radiography, ultrasonography, CT, fine needle aspiration and histopathologic examination. This dog was treated by low-budget protocol with lomustine and prednisolone. The dog show that response duration and survival time is 143days and 263 days, respectively.
A 9-year-old, female, Maltese Dog(2.15 kg of body weight) was referred to the Veterinary Medical Teaching Hospital, Chungnam National University with cervical masses, abdominal masses and petechia. Physical examination showed masses in mandibular, prescapular, inguinal, popliteal lymph node and abdominal subcutaneous hemorrhage. This case was diagnosed as the multicentric lymphoma by physical examination, laboratory examination, radiography, ultrasonography, CT, fine needle aspiration and histopathologic examination. This dog was treated by low-budget protocol with lomustine and prednisolone. The dog show that response duration and survival time is 143days and 263 days, respectively.
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문제 정의
본 증례는 다발성 림프종으로 진단된 9년령의 암컷 말티스견에 대해 경제적인 이유로 보호자가 CHOP 프로토콜 대신에 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 선택하여 이에 대한 치료 및 예후에 대한 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
치료 전부터 있었던 전신 발적과 소양감 등의 피부병에 대한 치료로 지역병원에서 prednisolone (2 mg/kg, BID)과 diphenhydramine (4 mg/kg, BID)을1주일간 처방 받고 간수치가 증가하였다. 12주차에 ALT: 226 U/L (정상범위: 10-118 U/L), ALP: 190 U/L (정상범위: 20-150 U/L)으로 증가하여 피부병약을 즉시 중단하고 UDCA (5 mg/kg, BID), Tachion (1 mg/kg, BID) 및 biphenyldimethyldicarboxylate(2 mg/kg, SID)를 지속적으로 투여하였으며 15주차에는 ALT: 1715 (정상범위: 4-125 U/L), AST: 100 (정상범위: 7-84 U/L), ALKP: 측정범위 초과 (정상범위: 14-224 U/L), GGT: 112(정상범위:1-14 U/L)로 증가하였으며 17주차에 ALT: 2670 (정상범위: 10-100 U/L), AST: 274 (정상범위: 0-50 U/L), ALKP: 1841 (정상범위: 23-212 U/L) GGT: 275 (정상범위: 0-7 U/L)로 보이고 21주차에 감소하여 ALT: 188 (정상범위: 4-125 U/L), AST: 33(정상범위: 7-84 U/L)를 나타내었다. 21주차에 다시 lomustine을 60 mg/m2로 6차 투여 하였으며 이후 활력 소실과 더 이상의 종괴의 퇴축이 나타나지 않아 화학요법을 중단하였다.
2 mm 두께로 촬영한 연부조직창 전종격동 수준의 흉부횡단면에서 연부조직밀도의 둥근 종괴를 다수 확인하였고 이어 조영증강효과를 확인하였다(Fig 3).
12주차에 ALT: 226 U/L (정상범위: 10-118 U/L), ALP: 190 U/L (정상범위: 20-150 U/L)으로 증가하여 피부병약을 즉시 중단하고 UDCA (5 mg/kg, BID), Tachion (1 mg/kg, BID) 및 biphenyldimethyldicarboxylate(2 mg/kg, SID)를 지속적으로 투여하였으며 15주차에는 ALT: 1715 (정상범위: 4-125 U/L), AST: 100 (정상범위: 7-84 U/L), ALKP: 측정범위 초과 (정상범위: 14-224 U/L), GGT: 112(정상범위:1-14 U/L)로 증가하였으며 17주차에 ALT: 2670 (정상범위: 10-100 U/L), AST: 274 (정상범위: 0-50 U/L), ALKP: 1841 (정상범위: 23-212 U/L) GGT: 275 (정상범위: 0-7 U/L)로 보이고 21주차에 감소하여 ALT: 188 (정상범위: 4-125 U/L), AST: 33(정상범위: 7-84 U/L)를 나타내었다. 21주차에 다시 lomustine을 60 mg/m2로 6차 투여 하였으며 이후 활력 소실과 더 이상의 종괴의 퇴축이 나타나지 않아 화학요법을 중단하였다.
본 증례는 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용하였다(14). Lomustine은 3주 간격으로 1차 70 mg/m2, 2차 80 mg/m2, 3차 90 mg/m2, 4차 90 mg/m2 및 5차 90 mg/m2을 경구투여 하였으며, prednisolone은 첫 주에 2.0 mg/kg, 2주차 1.5 mg/kg, 3주차 1.0 mg/kg를 하루에 한번 경구투여하고 이후 중단하였다. 치료기간 중 종양의 크기는 감소하는 경향을 보이다가 lomustine 5차 투여 이후 다시 증가하였다.
두부외측상과 배복상에서 양측 하악의 후방으로 연부조직 밀도의 종괴를 확인하였다. 복부 외측상에서 간 비대 및 비장의 종대를 확인하였으며 좌,우측 후지의 내외측상에서 양측 모두 무릎관절 후방으로 림프절 종대를 확인하였다(Fig 1).
두부외측상과 배복상에서 양측 하악의 후방으로 연부조직 밀도의 종괴를 확인하였다. 복부 외측상에서 간 비대 및 비장의 종대를 확인하였으며 좌,우측 후지의 내외측상에서 양측 모두 무릎관절 후방으로 림프절 종대를 확인하였다(Fig 1).
본 증례는 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용하였다(14). Lomustine은 3주 간격으로 1차 70 mg/m2, 2차 80 mg/m2, 3차 90 mg/m2, 4차 90 mg/m2 및 5차 90 mg/m2을 경구투여 하였으며, prednisolone은 첫 주에 2.
대상 데이터
하악, 상견갑부, 서혜, 오금에 대칭적인 림프절 종대를 확인하였다.
환축은 9 년령의 암컷 말티즈견으로 3달 전 하악부위의 종괴가 지역 동물병원에서 다발성 림프종으로 의심되어 본원에 내원하였고 내원 3일 전부터 복부의 종괴와 복부피하의 출혈반이 관찰되었다.
성능/효과
Lomustine의 부작용으로 골수억압, 간독성 및 위장관 장애 등이 보고되었지만(9,11), 본 증례에서는 약간의 혈소판이 감소는 있었으나 적혈구 수와 백혈구 수가 정상치를 나타내어 골수억압은 경미한 것으로 판단되었다.
마취 상태에서 상견갑부를 생검하여 조직병리학적검사를 실시한 결과 다수의 미성숙한 림프구들을 확인되어 림프종으로 확진하였으며 높은 악성단계의 세포와 낮은 악성단계의 세포가 비슷한 수준으로 나타났기 때문에 조직학적인 grade분류는 확실하지 않았다(Fig 4).
본 증례에서 간 수치의 증가는 이러한 피부병에 대한 prednisolone 고용량처방에 의한 것인지 아니면 lomustine에 의한 부작용에 의한 것인지 알 수는 없지만 이후 prednisolone 투약 중단과 간 보호제의 처방으로 증세가 호전 되었다. 본 증례는 다발성 림프종에 이환된 개에서 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용한 예로 부분반응 (partial response)을 나타내었으나 반응기간 (duration of response)은 143일이었고 생존기간은 현재까지 263일로 비록 한 개의 증례에 불과하지만 Sauerbrey 등(11)이 보고한 평균반응기간과 평균생존기간에 비해 모두에서 양호한 기간을 보였으며 최고 생존일로 보고된 270일에 거의 근접한 결과를 나타내었다. 앞으로 보호자가 비용절감과 시간절약 등의 이유로 CHOP프로토콜을 대신하여 본 프로토콜을 희망하는 경우의 증례를 대상으로 보다 많이 적용해 볼 필요가 있다.
본 증례는 다발성 림프종에 이환된 개에서 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용한 예로 부분반응 (partial response)을 나타내었으며 반응기간 (duration of response)은 143일이었고 생존기간은 263일을 나타내었다.
1%만이 간독성을 나타낸 것으로 실질적으로 lomustine투여에 따른 간손상유발은 흔하지 않은 것으로 판단된다(11). 본 증례에서 간 수치의 증가는 이러한 피부병에 대한 prednisolone 고용량처방에 의한 것인지 아니면 lomustine에 의한 부작용에 의한 것인지 알 수는 없지만 이후 prednisolone 투약 중단과 간 보호제의 처방으로 증세가 호전 되었다. 본 증례는 다발성 림프종에 이환된 개에서 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용한 예로 부분반응 (partial response)을 나타내었으나 반응기간 (duration of response)은 143일이었고 생존기간은 현재까지 263일로 비록 한 개의 증례에 불과하지만 Sauerbrey 등(11)이 보고한 평균반응기간과 평균생존기간에 비해 모두에서 양호한 기간을 보였으며 최고 생존일로 보고된 270일에 거의 근접한 결과를 나타내었다.
림프종은 개에서 흔히 발생하는 혈액종양성 종양으로 일반적으로 세침흡인 검사로 개에서 약 90%, 고양이에서는 70-75%정도 진단할 수 있다 (4,7). 본 증례에서도 세침흡인 검사에서 핵의 염색질이 진한 정상 림프구와 비교하여 호중구보다 크며 핵의 염색질이 흩어져 보이고 핵소체가 보이며 핵/세포질의 비율이 작은 높은 악성단계의 림프구들이 많이 관찰되었으며 미성숙 림프구들의 비율이 62% 이상을 나타내어 세침흡인 검사로 신뢰성 있는 림프종 진단 소견을 나타내었다. 조직병리학적검사 결과 다수의 미성숙한 림프구들을 확인되어 림프종으로 확진하였으나 높은 악성단계의 세포와 낮은 악성단계의 세포가 비슷한 수준으로 나타났기 때문에 high grade인지 low grade인지는 확실하지 않았다(4).
8일로 보고되었다(11). 이와 비교하여 본 증례는 종괴가 완전히 사라지지 않은 부분반응을 보였지만 치료 반응기간은 143일, 생존기간은 263일로 좋은 결과를 나타내었다.
정상보다 낮았던 백혈구, 적혈구, 적혈구 세포용적 등 혈액검사수치는 치료를 시작 후 정상으로 회복되었으며 백혈구 수가 15주 차에 18.31(× 103/µl)로 미약하게 증가한 것 이외에는 정상범위를 유지하였다.
초음파 검사에서 불균질한 저에코성의 비장을 확인하였으며 비장과 좌측신장이 비슷한 에코성을 나타내었고, 요추하 부위에 림프절로 추정되는 최대 직경 1.07 cm의 저에코성의 종괴가 관찰되었다 (Fig 2).
하악, 상견갑부, 오금 부위에서 세침흡인술을 통하여 다수의 미성숙한 림프구들이 다수 발견되어 림프종으로 잠정 진단하였다. 크기가 적혈구만하고 핵의 염색질이 진한 정상 림프구와 비교하여 호중구보다 크며 핵의 염색질이 흩어져 보이고 핵소체가 보이며 핵/세포질의 비율이 작은 높은 악성단계의 림프구들이 많이 관찰되었으며 미성숙 림프구들의 비율이 62% 이상을 보여 신뢰성 있는 림프종 진단 소견을 나타내었다(Fig 4).
후속연구
본 증례는 다발성 림프종에 이환된 개에서 lomustine과 prednisolone을 이용한 low-budget 프로토콜을 적용한 예로 부분반응 (partial response)을 나타내었으나 반응기간 (duration of response)은 143일이었고 생존기간은 현재까지 263일로 비록 한 개의 증례에 불과하지만 Sauerbrey 등(11)이 보고한 평균반응기간과 평균생존기간에 비해 모두에서 양호한 기간을 보였으며 최고 생존일로 보고된 270일에 거의 근접한 결과를 나타내었다. 앞으로 보호자가 비용절감과 시간절약 등의 이유로 CHOP프로토콜을 대신하여 본 프로토콜을 희망하는 경우의 증례를 대상으로 보다 많이 적용해 볼 필요가 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
림프종은 해부학적으로 어떻게 분류할 수 있는가?
개에서 림프종은 전체 종양 중 7-24%를 차지하며 혈액 종양 중 83%를 차지하며 림프종의 원인은 아직 확실히 알려져 있지는 않다(2,7,14). 림프종은 중년에서 노령견에 주로 발생하며 품종소인으로는 바셋하운드, 불 마스티프, 복서 등이 있으며 해부학적으로 다발성(80-85%), 소화관(7%), 피부(6%), 종격동(3%), 림프절외(1%)로 분류할 수 있으며 면역조직화학 염색으로 T 세포성과 B 세포성으로 나눌 수 있다(4,5,11). 림프종의 임상증상은 림프종의 해부학적 위치에 따라 다르며, 골수에 침습하는 경우 백혈구감소증, 혈소판감소증, 적혈구감소증 등이 나타날 수 있으며 대부분 전신질환이기 때문에 화학요법을 통해 치료하는 것이 일반적이다(2).
림프종은 무엇을 말하는가?
림프종은 고형내부 장기에서 기원하는 림프세포계의 악성종양을 말한다(1,2,7). 개에서 림프종은 전체 종양 중 7-24%를 차지하며 혈액 종양 중 83%를 차지하며 림프종의 원인은 아직 확실히 알려져 있지는 않다(2,7,14).
CHOP 프로토콜에서 doxorubicin의 경우 어떤 위험을 가지는가?
림프종의 치료는 완치가 어렵기 때문에 삶의 질 향상과 생존기간을 연장 시키는데 의의가 있으며 CHOP 프로토콜이 표준적인 프로토콜으로 쓰이고 있지만 CHOP 프로토콜은 비용이 많이 들고 시간이 많이 필요하며 투약이 복잡하고 독성이 비교적 크므로 면밀한 관찰이 요구된다(7,14). 또한 cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine 등은 정맥 내로 투약해야 하므로 이 역시 번거로움이 있으며, 특히 doxorubicin의 경우 정맥 외로 투여 될 경우 주변 조직에 궤양과 괴사, 골수 억압 및 심독성을 일으킬 수 있는 위험이 있다(9,14). Lomustine과 prednisolone을 이용한 프로토콜은 일반적으로 종양세포들이 CHOP 프로토콜에 대해 저항성을 같게 되는 시기 즉, rescue 프로토콜에 사용되고 효능과 생존기간 측면에서는 부족한 점이 있지만 비교적 저렴하면서 투약 프로토콜이 간단하여 시간과 노력이 적게 들기 때문에 CHOP 프로토콜을 대신하여 치료 처음부터 사용하는 경우도 있다(7,11).
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