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문제 정의
- 이에 저자들은 광범위 외측 도달법을 이용한 종골 골절의 수술에 대해 후향적으로 결과를 분석하여 결과에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였으며, 결과 분석 방법에 수술 후 전산화 단층 촬영(CT)을 실시하여 술 후 정확한 정복 여부를 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 2002년 10월부터 2007년 5월까지 본원에 내원한, 관절내 골절을 보이는 종골 골절 70명(80예) 중 광범위 외측 도달법으로 내고정술을 시행한 55명(62예) 가운데에서 수술 전 후 전산화 단층촬영을 시행하고 2년 이상 추시 관찰이 가능하였던 38명(43예)을 대상으로 후향적으로 임상적 변화와 수술 전후의 단순 방사선 사진상의 각 변화, 전산화 단층 촬영상의 전위, 함몰의 회복 정도를 비교 분석하였다(Fig. 1, 2).
- 수술 방법은 측와위에서 약 10~12 cm의 길이로 족관절 외과 하방과 비골 후방에 걸치는 L자형의 피부 절개를 가한 후 비복 신경을 포함하는 하나의 큰 피판을 만들어 상방으로 젖힌 후, 종비 인대를 절단하고 비골건막을 다치지 않도록 주의하여 박리한 후 두개의 K-강선을 거골에 삽입하여 상방으로 견인하여 거골하 관절을 노출시켰다. 거골하 관절면의 골절편을 정복한 후 K-강선으로 임시 고정한 후 후관절면의 골편을 나사못으로 고정하였고, 이 후 골절 양상에 따라 H자, F자 혹은 Y자 금속판을 이용하여 견고한 내고정을 시행하였다. 골절 정복 후 골결손이 심한 18예에서 자가 해면골 이식술을 시행하였다.
- 거골하 관절면의 골절편을 정복한 후 K-강선으로 임시 고정한 후 후관절면의 골편을 나사못으로 고정하였고, 이 후 골절 양상에 따라 H자, F자 혹은 Y자 금속판을 이용하여 견고한 내고정을 시행하였다. 골절 정복 후 골결손이 심한 18예에서 자가 해면골 이식술을 시행하였다. 수술 후 단하지 석고 고정을 시행하고, 전산화 단층 촬영을 시행하였다.
- 모든 예에서 2년 이상 추시 관찰하였으며, 수술 전⋅후 족관절의 측면 및 종골 축면 사진을 촬영하여 Böhler2)의 융기결절-관절각과 십자각의 변화를, 전산화 단층촬영을 시행하여 골편 간 전위와 관절면 함몰의 회복정도를 비교 분석하였다.
- 모든 예에서 환자의 족관절 전후면, 사면, 측면 및 종골 축면 방사선 촬영을 하여 Essex-Lopresti8)의 분류에 의해 관절 함몰형과 설상형으로 나누었고, 전산화 단층촬영을 시행하여 Sanders 분류를 적용하였다. Sanders 등24)에 의하면 후방 거골하 관절 부위를 외측, 중앙, 내측 그리고 제거 돌기 부위로 세분하였으며 전위가 없는 골절은 I형, 1개의 전위된 골절선이 있으면 II형, 2개의 전위된 골절선이 있으면 III형, 3개 이상 전위된 골절선이 있으면 IV형으로 하였다.
- 본 연구에 포함된 모든 예에서 광범위 외측 도달법을 이용하여 관혈적 정복술을 시행하였으며, 내고정은 금속판과 나사못을 이용하였다. 수술적 치료시 후관절면의 해부학적 정복과 종골의 넓이 및 높이의 회복에 주안점을 두었다.
- 본 연구에서도 종골 골절을 Essex–Lopresti8) 분류에 의거, 설상형 및 관절 함몰형으로 분류하였고, 전산화 단층촬영을 시행하여 Sanders24)에 의한 방법으로도 분류하였다.
- 5일(5~12일)에 시행하였다. 수술 방법은 측와위에서 약 10~12 cm의 길이로 족관절 외과 하방과 비골 후방에 걸치는 L자형의 피부 절개를 가한 후 비복 신경을 포함하는 하나의 큰 피판을 만들어 상방으로 젖힌 후, 종비 인대를 절단하고 비골건막을 다치지 않도록 주의하여 박리한 후 두개의 K-강선을 거골에 삽입하여 상방으로 견인하여 거골하 관절을 노출시켰다. 거골하 관절면의 골절편을 정복한 후 K-강선으로 임시 고정한 후 후관절면의 골편을 나사못으로 고정하였고, 이 후 골절 양상에 따라 H자, F자 혹은 Y자 금속판을 이용하여 견고한 내고정을 시행하였다.
- 골절 정복 후 골결손이 심한 18예에서 자가 해면골 이식술을 시행하였다. 수술 후 단하지 석고 고정을 시행하고, 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 술 후 2주에서 3주 사이에 피부 봉합사를 제거하였으며, 능동적 족관절 운동은 술 후 4~5주경부터 시작하였고, 술 후 6주째부터 부분 체중부하를 시작하여 술 후 10주 전⋅후로 전 체중 부하를 시작하였다.
- 수술 후의 평가는 수술 전⋅후 족관절의 측면 및 종골 축면 사진을 촬영하여 Böhler2)의 융기결절-관절각과 십자각의 변화를, 전산화 단층촬영을 시행하여 골편 간 전위와 관절면 함몰의 회복 정도를 비교 분석하였다.
- 본 연구에 포함된 모든 예에서 광범위 외측 도달법을 이용하여 관혈적 정복술을 시행하였으며, 내고정은 금속판과 나사못을 이용하였다. 수술적 치료시 후관절면의 해부학적 정복과 종골의 넓이 및 높이의 회복에 주안점을 두었다. 수술 시기는 동반 손상의 이유로 1예에서는 수상 직후 시행하였고, 나머지 42예에서는 족부 후외측의 연부조직 부종의 소실 시기와 마취 및 수술에 견딜만한 전신상태 등의 이유로 수상 후 평균 7.
- 의 융기결절-관절각과 십자각의 변화를, 전산화 단층촬영을 시행하여 골편 간 전위와 관절면 함몰의 회복 정도를 비교 분석하였다. 임상적 결과는 AOFAS 족관절-후족부 수치를 측정하여 구분하였다.
- 추후 합병증으로는 술 후 3개월 이상 경과 후 약물 치료에도 지속되는 동통이 7예, 정상 족관절 운동범위(내번 및 외번)의 50% 미만을 보이는 운동범위 제한이 5예, 거골하 관절염이 1예에서 확인되었으며, 이 중 4예에서 동통과 운동 범위 제한이, 1예에서 운동 범위 제한과 거골하 관절염이 동시에 존재하였다. 추후 합병증 중 1예의 거골하 관절염에 대하여 거골하 관절유합술을 시행하였다. 임상적으로 문제시 될 만한 비복신경 손상, 감염, 불유합 등의 합병증은 없었다.
대상 데이터
- 골절 부위는 우측 손상이 24예, 좌측 손상이 19예이었고, 이 중 양측성 손상이 5명이었다. 14명에서 동반 손상을 보였고, 척추 손상이 8예(47%)로 가장 많았으며, 하지 골절이 5예(29%), 상지 골절이 2예(12%), 골반 골절이 2예(12%)였다.
성능/효과
- 골절 부위는 우측 손상이 24예, 좌측 손상이 19예이었고, 이 중 양측성 손상이 5명이었다. 14명에서 동반 손상을 보였고, 척추 손상이 8예(47%)로 가장 많았으며, 하지 골절이 5예(29%), 상지 골절이 2예(12%), 골반 골절이 2예(12%)였다. 이 중 3명은 두 부위 이상의 동반손상이 있었다.
- 2002년 10월부터 2007년 5월까지 본원에서 거골하 관절을 포함한 전위된 관절 내 종골 골절의 치료에 대하여 광범위 외측 도달법으로 내고정술을 시행한 55명(62예) 중 술 전 및 술 후 전산화 단층촬영을 시행하고 2년 이상 추시 관찰이 가능하였던 38명(43예)의 방사선적, 임상적 추시 결과를 분석하여 80% 이상에서 양호한 결과를 얻었다. 보통 이하의 결과를 보인 경우는 초기 수상 정도가 심하거나, 수술 후 정복이 만족스럽지 못한 경우였다.
- 5 mm로 회복되었으며, 모든 예에서 양호 이상의 임상적 결과를 보였다. 32예의 관절 함몰형의 경우는 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 5.6 mm에서 술 후 평균 1.5 mm로, 반관상면상의 관절면 함몰이 술 전 평균 4.4 mm에서 술 후 평균 1.4 mm로 회복되었으며, 양호 이상의 임상적 결과를 보인 경우는 24예 (75%)이었다.
- 4 mm로 회복되었으며, 양호 이상의 임상적 결과를 보인 경우는 20예(74%)이었다. 3예의 제 IV형의 경우는 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 11.2 mm에서 술 후 평균 1.9 mm로, 반관상면상의 관절면 함몰이 술 전 평균 7.2 mm에서 술 후 평균 3.5 mm로 회복되었으며, 2예(67%)에서 양호 이상의 임상적 결과를 보였다.
- Sanders 분류상 13예의 제 II형의 경우는 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 3.8 mm에서 술 후 평균 1.1 mm로, 반관상면상의 관절면 함몰이 술 전 평균 3.7 mm에서 술 후 평균 1.0 mm로 회복되었으며, 모든 예에서 양호 이상의 임상적 결과를 보였다. 제 III형의 경우는 27예로 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 5.
- 보통 이하의 임상적 결과를 보인 8예를 비교 분석한 결과, 모든 예에서 초기 수상 정도가 Sanders 분류상 III형 이상이었으며, 술 후 전산화 단층 촬영 추시에서 평균 축상면상의 골편 간 전위는 2.1 mm, 평균 반관상면상의 관절면 함몰은 1.8 mm로, 전체 평균에 비해 각각 0.7 mm, 0.5 mm의 차이를 보여 관절면 정복 정도가 양호하지 못하였음을 알 수 있었다.
- 동통의 원인으로는 거골하 관절염에 의한 동통, 비골건염에 의한 동통, 종입방 관절염에 의한 동통, 골극에 의한 동통, 신경포착에 의한 동통이 있을 수 있다. 본 연구에서 합병증은 창상 부위의 피부 괴사, 족관절 운동 범위 제한, 지속되는 동통이 있었고, 이 중 동통이 43예 중 7예(16%)로 가장 많았으며, 동통의 주된 원인으로는 초기 수상시 관절면의 심한 손상이 있는 경우 또는 수술 후 관절면의 적절한 회복이 되지 않은 경우로 판단되었다. 거골하 관절염 1예(2%)에 대해서는 거골하 관절유합술을 시행하였다.
- 8%, 김14)은 21%로 척추 골절이 가장 많이 동반되었다고 하였다. 본 연구에서는 척추 손상이 8예(47%)로 가장 많았고, 하지 골절이 5예(29%)이었다.
- 수술 전⋅후 방사선 소견을 비교한 결과, Böhler2)각은 술 전 평균 6.8° (-63.1~35.9°)에서 술 후 평균 23.5° (9.6~36.3°)로, 십자각은 술 전 평균 116.4° (78~151°)에서 술 후 평균 113.5° (95~138°)로 교정되었다.
- 수술 후 합병증으로는 부정유합과 후족부 및 족관절의 동통, 족부의 변형, 정복 소실, 감염, 비골건 전위, 족 외측부의 감각 감퇴, 족관절 강직 등을 들 수 있다. 동통의 원인으로는 거골하 관절염에 의한 동통, 비골건염에 의한 동통, 종입방 관절염에 의한 동통, 골극에 의한 동통, 신경포착에 의한 동통이 있을 수 있다.
- 술 후 2주에서 3주 사이에 피부 봉합사를 제거하였으며, 능동적 족관절 운동은 술 후 4~5주경부터 시작하였고, 술 후 6주째부터 부분 체중부하를 시작하여 술 후 10주 전⋅후로 전 체중 부하를 시작하였다.
- 술 후 초기 합병증 중 수술적 교정을 필요로 했던 경우는 없었으며, 2예의 피부 괴사는 소독 치료를 통해 치유되었다. 추후 합병증으로는 술 후 3개월 이상 경과 후 약물 치료에도 지속되는 동통이 7예, 정상 족관절 운동범위(내번 및 외번)의 50% 미만을 보이는 운동범위 제한이 5예, 거골하 관절염이 1예에서 확인되었으며, 이 중 4예에서 동통과 운동 범위 제한이, 1예에서 운동 범위 제한과 거골하 관절염이 동시에 존재하였다.
- 임상적 결과는 총 43예에서 우수 17예, 양호 18예, 보통 3예, 불량 5예로 양호 이상이 35예(81.4%)였다(Table 1).
- 5° (95~138°)로 교정되었다. 전산화 단층촬영에서 보이는 축상면상의 골편 간 최대 전위는 술 전 평균 4.2 mm (0.5~10.4 mm)에서 술 후 평균 1.4 mm (0~4.2 mm)로, 반관상면상의 관절면 함몰은 술 전 평균 5.1 mm (0.5~18 mm) 에서 술 후 평균 1.3 mm (0~4.2 mm)로 회복되었다.
- 0 mm로 회복되었으며, 모든 예에서 양호 이상의 임상적 결과를 보였다. 제 III형의 경우는 27예로 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 5.1 mm에서 술 후 평균 1.4 mm로, 반관상면상의 관절면 함몰이 술 전 평균 4.1 mm에서 술 후 평균 1.4 mm로 회복되었으며, 양호 이상의 임상적 결과를 보인 경우는 20예(74%)이었다. 3예의 제 IV형의 경우는 축상면상의 골편 간 최대 전위가 술 전 평균 11.
- 술 후 초기 합병증 중 수술적 교정을 필요로 했던 경우는 없었으며, 2예의 피부 괴사는 소독 치료를 통해 치유되었다. 추후 합병증으로는 술 후 3개월 이상 경과 후 약물 치료에도 지속되는 동통이 7예, 정상 족관절 운동범위(내번 및 외번)의 50% 미만을 보이는 운동범위 제한이 5예, 거골하 관절염이 1예에서 확인되었으며, 이 중 4예에서 동통과 운동 범위 제한이, 1예에서 운동 범위 제한과 거골하 관절염이 동시에 존재하였다. 추후 합병증 중 1예의 거골하 관절염에 대하여 거골하 관절유합술을 시행하였다.
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