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문제 정의
- 따라서 본 연구는 AFLD 군과 NAFLD 군을 구분하여 대사증후군과의 관련성을 파악하고, 대사증후군 위험요소와 비교함으로써, 이를 토대로 지방간 질환의 관리와 대사증후군의 예방적인 대책 수립에 기여하고자 함이다.
- 지방간은 대부분 임상적으로 큰 문제를 일으키지 않으나 그 원인이 되는 비만, 지속적인 음주 및 약물 복용 등이 교정되지 않을 경우 지방간염이 발생할 수 있고, 더 진행하면 간경변증이 될 수 있다. 이러한 지방간의 여러 원인 중 대사증후군이 중요한 원인으로 최근대두되고 있어[19][20], 본 연구는 AFLD 및 NAFLD와 대사증후군의 관련성을 알아보기 위해 건강검진 대상자를 중심으로 후향적 단면연구를 시행하였다.
제안 방법
- 대상자들의 신체계측은 신장, 체중, 체질량지수, 허리둘레와 혈압을 측정하였다. 신장, 체중, 체질량지수는 자동측정기를 이용하였고, 복부둘레는 직립자세에서 제대부위를 측정하였다.
- 대상자들의 신체계측은 신장, 체중, 체질량지수, 허리둘레와 혈압을 측정하였다. 신장, 체중, 체질량지수는 자동측정기를 이용하였고, 복부둘레는 직립자세에서 제대부위를 측정하였다. 혈압측정 후 혈액검사는 피검자들을 검사 전날 밤 10시부터 금식한 상태로 검사 당일 오전에 채혈하였으며, 혈당, 혈청 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤 농도를 측정하였다.
- AFLD군은 1일 80g 이상의 알코올을 섭취하며, 복부초음파 검사 상 지방간의 소견이 있는 206명이었으며, NAFLD군은 알코올 40g 미만이면서, 복부초음파 검사 상 지방간의 소견이 보이는 NAFLD 군이 296명이었다. 음주력 유무는 문진을 통해 확인하였다.
- AFLD 및 NFALD와 대사증후군의 관련성은 대사증후군과 구성요소를 독립변수로, AFLD 및 NAFLD를 종속변수로 하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 통해 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 지방간 중등도에 따른 대사증후군의 교차비를 평가하기 위해 AFLD 및 NAFLD군의 중등도를 종속변수로 하여 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 대사증후군 구성요소의 이상 소견 수에 따른 AFLD 및 NAFLD 군의 차이를 확인하기 위하여 교차분석(chi-square test)을 실시하였다.
- AFLD 및 NFALD와 대사증후군의 관련성은 대사증후군과 구성요소를 독립변수로, AFLD 및 NAFLD를 종속변수로 하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 통해 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 지방간 중등도에 따른 대사증후군의 교차비를 평가하기 위해 AFLD 및 NAFLD군의 중등도를 종속변수로 하여 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 대사증후군 구성요소의 이상 소견 수에 따른 AFLD 및 NAFLD 군의 차이를 확인하기 위하여 교차분석(chi-square test)을 실시하였다.
- 지방간 질환의 정확한 진단을 위해서는 간 조직 생검이 필요하나 초음파 검사의 민감도가 높고 초음파 검사상의 지방 침착 정도와 조직 검사상의 지방 침착 정도 사이에 유의한 상관관계가 있다고 알려져 있으며, 무증상 환자에게 간생검을 시행하기에는 제한이 많아 본 연구에서는 초음파 검사로서 지방간을 진단하였다[30].
- 5MHz 타원형 탐촉자로 영상의학과 전문의에 의해 영상을 얻었다. 지방간의 중증도를 분류하는 기준으로 경증(mild)은 간반향이 약간 증가된 상태, 중등도(moderate)는 간문맥 벽의 반향이 소실된 상태, 그리고 중증(severe)은 횡격막의 반향이 소실된 상태로 구분하였으며[26], 본 연구에서는 경도 이상의 지방간을 초음파 검사의 지방간으로 간주하였다.
- 신장, 체중, 체질량지수는 자동측정기를 이용하였고, 복부둘레는 직립자세에서 제대부위를 측정하였다. 혈압측정 후 혈액검사는 피검자들을 검사 전날 밤 10시부터 금식한 상태로 검사 당일 오전에 채혈하였으며, 혈당, 혈청 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤 농도를 측정하였다. 중성지방은 효소반응을 이용한 비색법으로, HDL-콜레스테롤은 망간이용침전법과 효소반응을 이용한 비색법으로, 공복 시 혈당은 자동화학분석기(OlympusAU 5400, USA)를 사용하여 측정하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2007년 12월1일부터 2008년 9월 31일까지 대구광역시 소재 한 대학병원 종합 검진센터에 내원하여 건강검진을 받은 35세 이상 성인 남성 2100명 중 하루 알코올 섭취가 40-80g 이하의 미미한 음주력이 있는 자와, 간염의 과거력, 악성종양, 신장질환이 의심되는 환자, 담석 질환, 설문지나 신체계측의 누락자 등 1301명을 제외한 799명을 대상으로 하였다. 알코올성 지방간은 영국왕립정신과학회[25]에서 제시한 기준을 적용하여 남자에서 하루 80g 이상의 알코올 섭취를 기준으로 하였다.
- 대사증후군 구성요소의 기준은 국제당뇨협의회(International Diabetes Federation, IDF)의 기준[27]과 WHO 아시아 태평양 비만 기준[28][29]에 따랐다. 즉, 허리둘레는 남자 90cm 이상, 혈중 중성지질은 150 ㎎/dL 이상, 혈중 HDL-콜레스테롤은 남자 40 ㎎/dL 미만, 공복 시 혈당은 100 ㎎/dL 이상, 혈압은 수축기 혈압 130 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 85 mmHg 이상을 기준으로 하였고, 그 중 복부비만과 다른 위험 요소 2가지 이상을 가지고 있을 때 대사증후군으로 선정하였다.
- 알코올성 지방간은 영국왕립정신과학회[25]에서 제시한 기준을 적용하여 남자에서 하루 80g 이상의 알코올 섭취를 기준으로 하였다. 총 799명 중 정상군은 하루 알코올 섭취가 40g 미만이면서 복부초음파 검사 상 정상간 소견인 297명이었다. AFLD군은 1일 80g 이상의 알코올을 섭취하며, 복부초음파 검사 상 지방간의 소견이 있는 206명이었으며, NAFLD군은 알코올 40g 미만이면서, 복부초음파 검사 상 지방간의 소견이 보이는 NAFLD 군이 296명이었다.
데이터처리
- 분산분석 후 유의한 차이가 있는 경우 Scheffe 사후검정을 통하여 집단간 차이를 확인하였다. AFLD 및 NFALD와 대사증후군의 관련성은 대사증후군과 구성요소를 독립변수로, AFLD 및 NAFLD를 종속변수로 하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 통해 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 지방간 중등도에 따른 대사증후군의 교차비를 평가하기 위해 AFLD 및 NAFLD군의 중등도를 종속변수로 하여 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다.
- 지방간 중등도에 따른 대사증후군의 교차비를 평가하기 위해 AFLD 및 NAFLD군의 중등도를 종속변수로 하여 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 대사증후군 구성요소의 이상 소견 수에 따른 AFLD 및 NAFLD 군의 차이를 확인하기 위하여 교차분석(chi-square test)을 실시하였다.
- 모든 분석은 알코올성 지방간군(AFLD)과 비알코올성 지방간군(NAFLD)으로 구분하여 실시하였고, 일반적 특성 분석 시에는 평균±표준편차로 표기하였으며, 유의성 검증을 위해 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 실시하였다.
- 모든 분석은 알코올성 지방간군(AFLD)과 비알코올성 지방간군(NAFLD)으로 구분하여 실시하였고, 일반적 특성 분석 시에는 평균±표준편차로 표기하였으며, 유의성 검증을 위해 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 실시하였다. 분산분석 후 유의한 차이가 있는 경우 Scheffe 사후검정을 통하여 집단간 차이를 확인하였다. AFLD 및 NFALD와 대사증후군의 관련성은 대사증후군과 구성요소를 독립변수로, AFLD 및 NAFLD를 종속변수로 하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 통해 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다.
이론/모형
- 대사증후군 구성요소의 기준은 국제당뇨협의회(International Diabetes Federation, IDF)의 기준[27]과 WHO 아시아 태평양 비만 기준[28][29]에 따랐다. 즉, 허리둘레는 남자 90cm 이상, 혈중 중성지질은 150 ㎎/dL 이상, 혈중 HDL-콜레스테롤은 남자 40 ㎎/dL 미만, 공복 시 혈당은 100 ㎎/dL 이상, 혈압은 수축기 혈압 130 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 85 mmHg 이상을 기준으로 하였고, 그 중 복부비만과 다른 위험 요소 2가지 이상을 가지고 있을 때 대사증후군으로 선정하였다.
- 본 연구의 대상자는 2007년 12월1일부터 2008년 9월 31일까지 대구광역시 소재 한 대학병원 종합 검진센터에 내원하여 건강검진을 받은 35세 이상 성인 남성 2100명 중 하루 알코올 섭취가 40-80g 이하의 미미한 음주력이 있는 자와, 간염의 과거력, 악성종양, 신장질환이 의심되는 환자, 담석 질환, 설문지나 신체계측의 누락자 등 1301명을 제외한 799명을 대상으로 하였다. 알코올성 지방간은 영국왕립정신과학회[25]에서 제시한 기준을 적용하여 남자에서 하루 80g 이상의 알코올 섭취를 기준으로 하였다. 총 799명 중 정상군은 하루 알코올 섭취가 40g 미만이면서 복부초음파 검사 상 정상간 소견인 297명이었다.
- 혈압측정 후 혈액검사는 피검자들을 검사 전날 밤 10시부터 금식한 상태로 검사 당일 오전에 채혈하였으며, 혈당, 혈청 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤 농도를 측정하였다. 중성지방은 효소반응을 이용한 비색법으로, HDL-콜레스테롤은 망간이용침전법과 효소반응을 이용한 비색법으로, 공복 시 혈당은 자동화학분석기(OlympusAU 5400, USA)를 사용하여 측정하였다.
성능/효과
- 4%가 대사증후군으로 나타나 AFLD군에서 유병률이 가장 높았다. AFLD 군과 NAFLD 군이 대사증후군과의 유의한 관련성은 없었지만, 구성요소인 혈압, 중성지방, 혈당, 복부비만 등이 이상범위일 때 AFLD 및 NAFLD의 위험도가 유의하게 증가하였다. 따라서 고혈압, 공복 시 고혈당 등이 지방간의 위험인자로 보아야 할지에 대해서는 보고[31][32]에 따라 차이가 있지만, 본 연구에서는 저HDL-콜레스테롤을 제외한 대사증후군의 구성요소가 지방간의 위험인자임을 알 수 있었다.
- 9%)으로 AFLD 군에서 가장 높았다. AFLD 및 NAFLD 군과 대사증후군의 관련성을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, AFLD 군에서는 대사증후군의 구성요소 중 고혈압과 고혈당, 고중성지방, 비만군에서는 각각 유의한 관련성이 있었는데, 교차비가 각각 1.814(95% CI=1.069-3.079), 3.717(95% CI= 1.633-8.430), 8.242(95% CI=4.763-14.263), 8.469(95% CI=4.849-14.793)었고, 고중성지방과 복부비만의 영향력이 가장 큰 것으로 나타났다. NAFLD 군에서는 고혈압과 고혈당, 고중성지방, 비만군에서 각각 유의한 관련성이 있었는데, 교차비가 각각 1.
- 체질량지수는 AFLD 군에서 가장 높았고, 수축기 혈압과 이완기 혈압은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났다. 공복혈당은 AFLD 군에서 가장 높았고, 총 콜레스테롤과 저밀도 지단백 콜레스테롤은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났지만, 고밀도지단백 콜레스테롤은 정상군에서 더 높게 나타났다. 중성지방은 AFLD 군에서 가장 높았다[표 1].
- 대사증후군 구성요소의 이상 소견 수에 따른 AFLD 및 NAFLD의 유병률을 살펴보면, 대사증후군의 구성요소의 수가 증가할수록 AFLD 및 NAFLD의 유병률도 유의하게 증가하였다(p<0.05)[표 4].
- 대사증후군 구성요소인 고혈당의 경우 AFLD 및 NAFLD 각각 3.7배, 3.3배 지방간 위험도가 높았다. 이는 지방간의 발생기전이 완전히 정립된 것은 아니지만 인슐린 저항성이 가장 중요한 기전으로 알려져 있는데[36][37], 인슐린에 저항성을 가지는 지방세포나 근육세포에 의해 식후 당 흡수가 제대로 이루어지지 못하면 혈중 인슐린, 당 및 유리지방산 농도가 지속적으로 증가하게 되고 간세포 내로의 유리지방산 이동이 증가함과 동시에 높아진 인슐린에 의해 간세포 내 유리지방산의 합성마저 증가하게 되어 간세포 내 지방증이 발생하게 된다.
- 대사증후군의 분포는 정상군에서 22명(7.4%), AFLD 군 101명(48.8%), NAFLD 군 103명(34.9%)으로 AFLD 군에서 가장 높았다. AFLD 및 NAFLD 군과 대사증후군의 관련성을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, AFLD 군에서는 대사증후군의 구성요소 중 고혈압과 고혈당, 고중성지방, 비만군에서는 각각 유의한 관련성이 있었는데, 교차비가 각각 1.
- AFLD 군과 NAFLD 군이 대사증후군과의 유의한 관련성은 없었지만, 구성요소인 혈압, 중성지방, 혈당, 복부비만 등이 이상범위일 때 AFLD 및 NAFLD의 위험도가 유의하게 증가하였다. 따라서 고혈압, 공복 시 고혈당 등이 지방간의 위험인자로 보아야 할지에 대해서는 보고[31][32]에 따라 차이가 있지만, 본 연구에서는 저HDL-콜레스테롤을 제외한 대사증후군의 구성요소가 지방간의 위험인자임을 알 수 있었다. 이는 비만과 당뇨, 고중성지방혈증, 저 HDL-콜레스테롤 혈증 등이 NAFLD의 위험인자라고 한 서상혁 등[33]의 연구와 비슷한 결과였고, 저HDL-콜레스테롤에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다 하겠다.
- 혈압, 총 콜레스테롤, LDL-콜레스테롤은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났다. 또한 대사증후군 구성요소와의 관련성에서는 고혈압과 고혈당, 고중성지방, 비만 등이 위험인자로 나타났다.
- 6%에 달했다. 또한 대사증후군의 대사 이상 항목의 개수가 증가할수록 AFLD와 NAFLD의 유병률이 직선적으로 증가하여 강지현 등[31]의 보고와 동일한 결과를 보였고, AFLD와 NAFLD가 대사증후군과 밀접한 관련이 있음을 알 수 있었다.
- 본 연구 결과, 지방간 정상군과 AFLD 및 NAFLD군의 생화학적 비교 결과 허리둘레, 체질량지수, Glucose, 중성지방은 AFLD 군에서 가장 높았다. 혈압, 총 콜레스테롤, LDL-콜레스테롤은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났다.
- 본 연구에서 AFLD군의 48.8%, NAFLD군의 34.9%, 대조군의 7.4%가 대사증후군으로 나타나 AFLD군에서 유병률이 가장 높았다. AFLD 군과 NAFLD 군이 대사증후군과의 유의한 관련성은 없었지만, 구성요소인 혈압, 중성지방, 혈당, 복부비만 등이 이상범위일 때 AFLD 및 NAFLD의 위험도가 유의하게 증가하였다.
- 인슐린 저항성은 지방간 외에도 심혈관계 질환의 발생 및 사망률과 밀접한 연관이 있어 NCEP-ATP Ⅲ에서는 인슐린 저항성을 공통 분모로 하는 심혈관계 위험인자들의 군집질환으로 대사증후군을 제시하였다[27]. 본 연구에서도 대사증후군 위험인자 3개를 가진 대상자의 75.9%, 79.6%가 AFLD와 NAFLD를 가지고 있었고, 위험인자가 4개 이상을 가진 경우가 94.9%, 92.6%에 달했다. 또한 대사증후군의 대사 이상 항목의 개수가 증가할수록 AFLD와 NAFLD의 유병률이 직선적으로 증가하여 강지현 등[31]의 보고와 동일한 결과를 보였고, AFLD와 NAFLD가 대사증후군과 밀접한 관련이 있음을 알 수 있었다.
- 비만이 있는 경우에는 알코올성 지방간의 위험도가 8.5배, 비알코올성 지방간의 위험도가 5.9배로 가장 많이 증가하는 것으로 나타났다. 이는 김길수 등[34]이 비음주 수진자들을 대상으로 한 연구에서 지방간 발생 위험이 1.
- 다른 가능성은 알코올 섭취 시 대개는 칼로리가 많은 안주를 섭취하게 되므로 과다한 칼로리의 섭취가 지방간의 발생에 영향을 미쳤을 가능성도 있다. 실제로 이번 연구에서 AFLD 환자는 NFALD 환자에 비해 허리둘레와 BMI가 통계적으로 의미있게 더 컸다. 향후 칼로리 섭취량을 함께 조사하는 연구를 추가한다면 이러한 의문을 해결할 수 있으리라 생각된다.
- 일반적 특성 중 연령, 허리둘레, 체질량지수, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 혈당, 총 콜레스테롤, 고밀도지단백콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방, AST, ALT 등에서 각각 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p<0.05).
- 지방간 중등도에 따른 대사증후군의 관련성에서는 AFLD군의 경우 대사증후군에서, 비만군에서, 저HDL-콜레스테롤군에서, 중증 지방간의 위험이 높았고, NAFLD군에서는 대사증후군에서, 고중성지방혈증에서 중증 지방간의 위험도가 높았다. 이러한 결과는 대사증후군과 그 구성요소가 이상 기준이 되면 지방간이 생길 위험이 높고, 중증의 지방간 발생위험도도 증가한다고 할 수 있다.
- 연령은 NAFLD 군에서, 허리둘레는 AFLD 군에서 가장 높았다. 체질량지수는 AFLD 군에서 가장 높았고, 수축기 혈압과 이완기 혈압은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났다. 공복혈당은 AFLD 군에서 가장 높았고, 총 콜레스테롤과 저밀도 지단백 콜레스테롤은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났지만, 고밀도지단백 콜레스테롤은 정상군에서 더 높게 나타났다.
- 본 연구 결과, 지방간 정상군과 AFLD 및 NAFLD군의 생화학적 비교 결과 허리둘레, 체질량지수, Glucose, 중성지방은 AFLD 군에서 가장 높았다. 혈압, 총 콜레스테롤, LDL-콜레스테롤은 정상군보다 AFLD군, NAFLD 군에서 더 높게 나타났다. 또한 대사증후군 구성요소와의 관련성에서는 고혈압과 고혈당, 고중성지방, 비만 등이 위험인자로 나타났다.
후속연구
- 결론적으로 AFLD 및 NAFLD는 대사증후군의 구성요소와 밀접한 관련이 있음을 고려하여 생활방식의 개선과 함께 통합적인 위험인자들의 관리가 바람직할 것이며, 알코올성 및 비알코올성 지방간으로 진단된 환자들에게 이러한 대사성질환에 대한 적절한 평가와 이를 호전시키기 위한 노력 및 세심한 경과관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 이러한 결과는 대사증후군과 그 구성요소가 이상 기준이 되면 지방간이 생길 위험이 높고, 중증의 지방간 발생위험도도 증가한다고 할 수 있다. 고혈압과 공복시 고혈당은 지방간의 중등도에 따라서는 유의한 관련성이 없어 추가적인 연구가 더 필요하겠다.
- 본 연구의 제한점으로는 먼저 건강검진을 위해 내원한 성인 남자만을 대상으로 하여 그 수가 적어 일반화가 어렵고, 알코올 섭취 등에 대한 조사가 직접 대면이 아닌 문진을 통한 간접적인 조사였다는 점, 그리고 연구 대상에 평소 본인 건강에 문제가 있다고 생각하는 사람들이 많이 포함될 수 있는 선택 편견을 들 수 있다. AFLD와 NAFLD의 구분에 있어서 AFLD를 결정하는 인자를 단순히 알코올 섭취량으로만 구분을 하여 AFLD 중에서 NAFLD의 성질을 가진 사람이 있을 수 있다.
- 따라서 고혈압, 공복 시 고혈당 등이 지방간의 위험인자로 보아야 할지에 대해서는 보고[31][32]에 따라 차이가 있지만, 본 연구에서는 저HDL-콜레스테롤을 제외한 대사증후군의 구성요소가 지방간의 위험인자임을 알 수 있었다. 이는 비만과 당뇨, 고중성지방혈증, 저 HDL-콜레스테롤 혈증 등이 NAFLD의 위험인자라고 한 서상혁 등[33]의 연구와 비슷한 결과였고, 저HDL-콜레스테롤에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다 하겠다.
- 실제로 이번 연구에서 AFLD 환자는 NFALD 환자에 비해 허리둘레와 BMI가 통계적으로 의미있게 더 컸다. 향후 칼로리 섭취량을 함께 조사하는 연구를 추가한다면 이러한 의문을 해결할 수 있으리라 생각된다.
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