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문제 정의
- 현재, 이 두 방법을 동시에 측정한 논문은 미약하며, 특히, 견인 치료 전ㆍ후 추간판 탈출지수와 근력검사를 동시에 실시한 논문은 없다. 따라서 본 연구의 목적은 간헐적 견인과 도수견인을 적용하여 요추 추간판 탈출 환자에게 자기공명영상을 이용하여 탈출된 추간판 탈출지수와 근력검사를 알아보고자 한다.
- 요추(L4‐5) 추간판 탈출증 환자 20명의 치료적 중재에서 간헐적 견인과 도수 견인이 요추 추간판 탈출증 환자의 근력과 추간판 탈출지수에 미치는 영향을 알아보기 위하여 수행되었다. 요추 4번과 5번(L4‐5) 추간판 탈출증 환자 20명을 대상으로 치료 전, 치료 후 4주, 그리고 치료 후12주에 측정하였다.
가설 설정
- 환자의 척추에 굴곡‐신연을 적용하기 전에 내성검사(tolerance testing)를 실시하여 통증의 유무를 파악하였다. 그리고 안전을 위해 신연축이 운동 분절에 적용될 때, 최대의 굴곡각도는 6˚이하로 설정하였다. 신연교정치료 빈도는 첫 2주 동안은 3～6분간 총 12회로 적용하였고, 다음 2주 동안은 주 3회씩 실시하였다.
제안 방법
- Fagerlund 등8에 의한 추간판 탈출지수 측정에 의하여 추간판과 추공의 측정은 축방향의 절편에서 실시하였고 탈출된 추간판에 대한 시상거리는 최대의 전·후 추간판 길이이며 추공의 시상길이는 최대의 전·후 추공 길이로 하였다.
- 4536kg에 해당한다. 강도의 측정은 중립 자세에서 최대 수의적 등척성 수축력을 평가하기 위하여 적절한 안정을 제공하면서 측정하였다. 반복은 3회 실시하여 평균값을 도출하였으며 최대수축시간은 2∼4초이며 측정 간 30초의 휴식을 취하게 하였다.
- 5kg에 도달하게 하는 것을 기준으로 하였다. 견인치료시간은 30분이며 유지시간(hold time)과 휴지시간(rest time)의 비율은 2 : 1인 60 : 30초이며 휴지시간에 사용되는 견인력은 유지시간에 사용되는 견인력의 1/2로 설정하였다. 또한 견인력을 적용하기 위해 상승시간 4분 30초, 하강시간 3분 30초가 주어진다.
- 또한 견인력을 적용하기 위해 상승시간 4분 30초, 하강시간 3분 30초가 주어진다. 견인치료의 빈도는 첫 2주 동안은 12회로 하고, 다음 2주 동안은 주 6～8회 실시하였다. 시술자는 대한물리치료사협회 정회원이며 임상경력 10년 이상 된 동일인이 측정하였다.
- 신연교정치료 빈도는 첫 2주 동안은 3～6분간 총 12회로 적용하였고, 다음 2주 동안은 주 3회씩 실시하였다. 그러나 추간판 유출의 소견이 있는 피험자는 굴곡‐신연치료만 적용하였다. 시술자는 대한물리치료사협회 정회원이며 임상경력 10년 이상 된 동일인이 측정하였다.
- 도수견인은 굴곡‐신연 테이블 위에서 수동가동범위를 따라 척추의 후부요소에 적용된 도수력(단 지레)과 기계적 축 신연(장 지레)의 조합으로 사용되었다. 도수견인은 상부 체간이 고정되고 하부체간(보통 중간 요추 아래)은 움직이는 미부에 의해 수동적으로 움직임을 허용하는 특별히 고안된 A‐T table (Chiro Korea, 한국)에 의해 수행되었다.
- 19 Ramos20는 만성요통에 간헐적 견인을 18회 실시한 그룹과 9회 실시한 그룹을 관찰한 결과 각각 추간판 탈출 감소 확률이 76%, 43%로 나타나 횟수에 따른 치료는 차이가 있다고 하였다. 따라서 이 연구에서는 4주 동안 평균 18회 정도로 간헐적 요추견인을 적용하여 추간판 탈출지수를 측정하였다.
- 또한 골반 경사를 5°로 조정하여 요추전만의 변화를 주었다.
- 반복은 3회 실시하여 평균값을 도출하였으며 최대수축시간은 2∼4초이며 측정 간 30초의 휴식을 취하게 하였다.
- 근력측정(muscle testing, MT)은 강도의 수량화가 측정기구 또는 감지기에 의해 수행되어 측정되는 것을 의미한다. 본 연구에 사용된 근력검사 기구는 2등급 의료기로 FDA에 의해 분류된 Chatillon MSC Series(Ametek TCI Division, USA)를 이용하였고, L5의 근력검사는 엄지발가락 배측굴곡 동작으로 실시하였으며, 근력검사의 분석은 치료 전, 치료 후4주, 그리고 치료 후 12주에 측정하였다. 단위는 파운드(Ibs)이며 1파운드는 0.
- 그리고 안전을 위해 신연축이 운동 분절에 적용될 때, 최대의 굴곡각도는 6˚이하로 설정하였다. 신연교정치료 빈도는 첫 2주 동안은 3～6분간 총 12회로 적용하였고, 다음 2주 동안은 주 3회씩 실시하였다. 그러나 추간판 유출의 소견이 있는 피험자는 굴곡‐신연치료만 적용하였다.
- ) 추간판 탈출증 환자 20명의 치료적 중재에서 간헐적 견인과 도수 견인이 요추 추간판 탈출증 환자의 근력과 추간판 탈출지수에 미치는 영향을 알아보기 위하여 수행되었다. 요추 4번과 5번(L4‐5) 추간판 탈출증 환자 20명을 대상으로 치료 전, 치료 후 4주, 그리고 치료 후12주에 측정하였다. 근력의 개체‐내 대비검정을 실시한 결과 간헐적 견인 그룹과 도수견인 그룹에서 치료 전과 12주 사이, 4주와 12주 사이에서 유의하였으며, 추간판 탈출지수는 간헐적 견인과 도수견인에서 모두 치료 전과12주 사이, 4주와 12주 사이에서 감소된 변화를 보였다.
- 자기공명영상은 인체의 여러 면(수평면, 관상면, 시상면)사이에 있는 골격이나 연부조직을 보다 면밀히 묘사할 수 있는 비침습적 영상기법이며, 그리고 추간판을 특별하게 평가하는 방법으로 가장 널리 사용된다. 자기공명 신호 강도, 추간판 구조 수핵과 섬유륜의 차이, 추간판 높이에 기초를 둔 관찰자‐내 합의와 관찰자‐간 합의, 풀이 법에 의해 5가지 등급체계 또는 8가지 등급체계가 연구와 임상목적을 위해 표준화되고 신뢰할 수 있는 평가를 제공한다. 19,20 자기공명영상 촬영은 임상경력 10년 이상 된 동일인의 방사선사가 촬영하였다.
- 탈출지수에 대한 공식은 (AB×CD)/ (EF×GH)×1,000이다(Figure 1). 추간판 탈출지수 측정자는 정형외과 전문의이며 임상경력 10년 이상 된 동일인이 실시하였다.
- 추간판 탈출지수(disc herniation index, DHI)의 측정은 치료 전에 자기공명영상을 통하여 L4‐5의 추간판 돌출과 유출의 정도를 3mm 간격으로 치료 전, 12주에 촬영하여 최대로 돌출된 부위를 측정하여 비교하였다. Fagerlund 등8에 의한 추간판 탈출지수 측정에 의하여 추간판과 추공의 측정은 축방향의 절편에서 실시하였고 탈출된 추간판에 대한 시상거리는 최대의 전·후 추간판 길이이며 추공의 시상길이는 최대의 전·후 추공 길이로 하였다.
- 탈출된 추간판에 대한 넓이는 탈출된 추간판에서 전·후 길이의 중간부위에 선을 그어 측정하였고, 추공의 넓이도 동일 수준에서 계산되었다.
- 적용되는 신연의 양은 주로 연구자의 손과 기계적인 설정에 의존하였다. 환자의 척추에 굴곡‐신연을 적용하기 전에 내성검사(tolerance testing)를 실시하여 통증의 유무를 파악하였다. 그리고 안전을 위해 신연축이 운동 분절에 적용될 때, 최대의 굴곡각도는 6˚이하로 설정하였다.
대상 데이터
- 자기공명 신호 강도, 추간판 구조 수핵과 섬유륜의 차이, 추간판 높이에 기초를 둔 관찰자‐내 합의와 관찰자‐간 합의, 풀이 법에 의해 5가지 등급체계 또는 8가지 등급체계가 연구와 임상목적을 위해 표준화되고 신뢰할 수 있는 평가를 제공한다. 19,20 자기공명영상 촬영은 임상경력 10년 이상 된 동일인의 방사선사가 촬영하였다.
- 반복은 3회 실시하여 평균값을 도출하였으며 최대수축시간은 2∼4초이며 측정 간 30초의 휴식을 취하게 하였다. 시술자는 대한물리치료사협회 정회원이며 임상경력 10년 이상 된 동일인이 측정하였다.
- 실험대상자의 연령범위는 20∼50세로 하였으며, 간헐적 견인 그룹 10명, 도수 견인 그룹 10명을 대상으로 본 연구의 내용을 이해하고 적극적으로 참여 할 것을 동의한 사람으로서 다음의 조건을 만족하는 환자를 대상으로 하였으며, 대상자의 일반적 특성은 Table 1에 제시되었다.
- 자기공명영상으로 증명된 요추 4‐5번(L4‐5) 추간판 탈출환자, 1주 이상 4주 이하의 병력기간, 요추견인치료와 도수견인치료의 경험이 없는 대상자, 그리고 통증의 호소 형태와 신경학적 형태 형태가 일치하는 피험자이다.
- 자기공명영상으로 질환의 상태를 파악한 20명의 요추 추간판 탈출증 환자를 대상으로 연구를 시행하였다. 실험대상자의 연령범위는 20∼50세로 하였으며, 간헐적 견인 그룹 10명, 도수 견인 그룹 10명을 대상으로 본 연구의 내용을 이해하고 적극적으로 참여 할 것을 동의한 사람으로서 다음의 조건을 만족하는 환자를 대상으로 하였으며, 대상자의 일반적 특성은 Table 1에 제시되었다.
데이터처리
- 간헐적 견인 그룹과 도수 견인 그룹에서 양적근력 검사와 요추5번 추간판 탈출지수를 분석하기 위해, SPSS Win 12.0을 이용한 이요인 반복측정 분산분석(2 way repeated ANOVA)으로 통계 처리 하였으며, 중재기간 별 효과크기를 검정하기 위해 개체‐내 대비 검정을 이용하였다. 검정유의수준(α)은 0.
이론/모형
- 또한 골반 경사를 5°로 조정하여 요추전만의 변화를 주었다. 요추견인은 견인치료기(CERT Healthsciences, America)를 이용하였다. 견인력은 처음에 체중의 1/4(25%)에서 시작하여 매일 2.
성능/효과
- 본 연구에서 근력과 치료적 중재기간에 따라서 간헐적 견인 그룹과 도수견인 그룹에서 모두 통계학적인 유의성이 있었다. 간헐적 견인 그룹에서 치료기간에 따른 근력의 변화는 치료 전에 5.58Ibs, 4주에 9.31Ibs, 12주에 12.89Ibs로 나타났으며, 도수견인 그룹에서는 치료기간에 따른 근력의 변화는 치료 전에 5.89Ibs, 4주에 10.04Ibs, 12주에 13.56Ibs로 나타났다. 즉, 근력은 두 그룹 모두에서 증가됨을 알 수 있었다.
- 요추 4번과 5번(L4‐5) 추간판 탈출증 환자 20명을 대상으로 치료 전, 치료 후 4주, 그리고 치료 후12주에 측정하였다. 근력의 개체‐내 대비검정을 실시한 결과 간헐적 견인 그룹과 도수견인 그룹에서 치료 전과 12주 사이, 4주와 12주 사이에서 유의하였으며, 추간판 탈출지수는 간헐적 견인과 도수견인에서 모두 치료 전과12주 사이, 4주와 12주 사이에서 감소된 변화를 보였다. 그러나 두 그룹의 상호작용과 개체‐간 효과 검정에서는 유의성이 없었다.
- 은 하지 직거상 각도가 45°이하이고 요통 또는 신경근통증을 호소하는 10명의 추간판 탈출 환자를 대상으로 세 그룹에서 각각 체중의 10%, 30%, 60%로 견인력을 적용한 결과, 체중의 30%와 60%를 적용한 그룹에서 치료 전보다 증가된 각도를 보였다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서, 견인력은 처음에 체중의 1/4(25%)에서 시작하여 매일 2.25kg 씩 일정비율로 증가시켰으며 견인력의 증가에 따라 통증이 발생하면 견인력을 낮추어 주거나 유지시켰다. Gunzburg 등27은 지속적 견인으로 추간판 탈출지수가 치료 전에 276.
- 머큐리의 구형성 검정에서 구형성 가정이 성립되지 않음으로(p<0.05), Greenhouse‐Geisser 검정 결과(F=163.90, p=0.00)를 보면, 중재기간에 따른 각 그룹의 근력에 있어서 통계학적으로 유의한 차이가 있었다.
- 머큐리의 구형성 검정에서 구형성 가정이 성립되지 않음으로(p<0.05), Greenhouse‐Geisser 검정 결과(F=6.96, p=0.01)를 보면, 중재기간에 따른 각 그룹의 추간판 탈출지수에 있어서 통계학적으로 유의한 차이가 있었다.
- 본 연구에서 근력과 치료적 중재기간에 따라서 간헐적 견인 그룹과 도수견인 그룹에서 모두 통계학적인 유의성이 있었다. 간헐적 견인 그룹에서 치료기간에 따른 근력의 변화는 치료 전에 5.
- 5%로 감소되었다고 보고하였다. 본 연구에서 추간판 탈출지수는 간헐적 견인 그룹에서 치료 전에 치료 전에 275.09%, 4주에 273.66%, 12주에 272.08%로 나타났다. 그리고 도수 견인 그룹에서 추간판 탈출지수는 치료 전에 282.
- 본 연구의 결과를 뒷받침하는 간헐적 견인 그룹의 추간판 탈출에 대한 자기공명영상의 육안적 소견의 한 사례를 보면, T2 강조영상의 시상면에서 L4‐5는 퇴행성으로 감소된 신호강도를 보였으며 후종인대 외의 추간판 유출로 인해 마미를 압박하고 있다. 치료 전(A)에 유출된 추간판이 치료 4주(B)에도 변함없이 같은 것을 확인할 수 있었지만 12주(C)에는 감소된 것을 관찰할 수 있었다(Figure 2).
- 그리고 두 그룹의 개체‐간 효과검정은 유의성이 없었다 (Table 3). 임상적 증상에서 두 그룹 모두 요통장애지수와 하지방사통의 개선과 하지 직거상 각도가 시술 전 30도에서 중재 12주 후 70도까지 개선되었으며, 특히 정상적인 보행의 기능향상이 호전되었다.
- 그리고 두 그룹의 개체‐간 효과검정은 유의성이 없었다(Table 3). 임상적 증상에서 두 그룹 모두 하지의 과민감각의 완화와 전경골근의 근력강화, 그리고 하퇴삼두근의 경직이완의 현상이 나타났다. 특히 보행 중 유각기에서 족하수 보행이 개선되었다.
- 70). 중재기간별 효과크기를 검정 해 본 결과 중재전과 중재 12주 후, 중재 4주 후와 중재 12주 후에서 통계학적으로 유의한 차이가 있었다. 그리고 두 그룹의 개체‐간 효과검정은 유의성이 없었다 (Table 3).
- 70). 중재기간별 효과크기를 검정 해 본 결과 중재전과 중재 12주 후, 중재 4주 후와 중재 12주 후에서 통계학적으로 유의한 차이가 있었다. 그리고 두 그룹의 개체‐간 효과검정은 유의성이 없었다 (Table 3).
- 중재기간에 따른 각 그룹의 근력은 간헐적 견인 그룹에서 치료 전에 5.58Ibs, 4주에 9.31Ibs, 12주에 12.89Ibs로 나타났으며, 도수견인 그룹에서는 치료기간에 따른 근력의 변화는 치료 전에 5.89Ibs, 4주에 10.04Ibs, 12주에 13.56Ibs로 나타났다 (Table 2). 머큐리의 구형성 검정에서 구형성 가정이 성립되지 않음으로(p<0.
- 39%로 나타났다. 추간판 탈출지수에 대한 결과 간헐적 견인과 도수견인 그룹에서 치료적 중재기간에 따라 감소하였는데, 개체‐내 대비 검정에서 두 그룹 모두 치료 전과 12주 사이, 4주와 12주 사이에서 유의한 감소가 있었으나, 두 그룹 간 상호작용과 개체‐간 효과 검정은 통계학적 유의성이 없었다. 이러한 연구결과에 대해서, Ma 등23 은 도수 견인이 요추 추간판 탈출증 환자의 통증 감소와 추간판 각도 개선에 효과적이었다고 하였으며, Ma 등24은 도수 견인이 만성 요통환자의 요추 만곡, 요천추 각, 요천추 추간판 각, 그리고 통증 개선에 효과적이라 하였다.
후속연구
- 15,16 신연교정에 대한 연구에서 Gudavalli 등17은 통증완화에 효과가 있다고 하였고, Cox 등15은 좌골신경통이 완전히 치료되고 요통이 거의 완화되었다고 제시하였으며, 굴곡‐ 신연과 회전 도수교정을 적용한 Hession과 Donald18는 시각상사척도로 비교하여 주관적인 징후가 감소되었다고 보고하였다. 그러나 위의 연구자들의 이론적인 접근 방법은 우수하나 과학적인 평가도구가 부족한데, 추간판 탈출에 대해 도수견인치료를 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 접목하여 더 명확하고 세분화 된 연구가 필요하다고 생각된다. 긍적적인 효과와 부정적인 효과는 추간판 탈출지수와 같은 과학적인 측정방법으로 증명될 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 추간판 탈출을 가진 피험자에게 간헐적 요추견인과 도수 견인을 적용하여 임상적인 영향을 알아봄으로써 척추질환의 환자들에게 물리치료를 적용할 때 하나의 참고자료로 활용되기를 기대한다. 그러나, 본 연구의 제한점은 연구대상이 의원을 내원한 환자로 제한됨에 따라 선택 편의를 배제할 수 없었으며, 연구대상자의 숫자의 소수로 인하여 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 있다. 요추견인 방법 중에서 간헐적인 견인만 적용하였는데 앞으로 연속적 견인과 지속적 견인에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 요추견인 방법 중에서 간헐적인 견인만 적용하였는데 앞으로 연속적 견인과 지속적 견인에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 도수견인 기법에서는 굴곡‐신연치료만 적용하였는데 앞으로는 신전‐신연교정에 대한 연구가 추가되어야 할 것으로 생각된다.
- 그러나 두 그룹의 상호작용과 개체‐간 효과 검정에서는 유의성이 없었다. 본 연구에서는 추간판 탈출을 가진 피험자에게 간헐적 요추견인과 도수 견인을 적용하여 임상적인 영향을 알아봄으로써 척추질환의 환자들에게 물리치료를 적용할 때 하나의 참고자료로 활용되기를 기대한다. 그러나, 본 연구의 제한점은 연구대상이 의원을 내원한 환자로 제한됨에 따라 선택 편의를 배제할 수 없었으며, 연구대상자의 숫자의 소수로 인하여 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 있다.
- 그러나, 본 연구의 제한점은 연구대상이 의원을 내원한 환자로 제한됨에 따라 선택 편의를 배제할 수 없었으며, 연구대상자의 숫자의 소수로 인하여 연구 결과를 일반화하기에는 무리가 있다. 요추견인 방법 중에서 간헐적인 견인만 적용하였는데 앞으로 연속적 견인과 지속적 견인에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 도수견인 기법에서는 굴곡‐신연치료만 적용하였는데 앞으로는 신전‐신연교정에 대한 연구가 추가되어야 할 것으로 생각된다.
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