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문제 정의
- 시술을 시행 한 후 수술실에서 측정한 좌측과 우측의 상지 혈압차이는 유의한 차이를 보이지 않았으며, 뇌 산소 포화도는 적절한 수준으로 유지되었다. 저자들은 하행 대동맥류가 대동맥 궁에 걸쳐 나타나 있는 경우 위와 같은 Hybrid 술 식으로 환자를 성공적으로 치료하였기에 사례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 우측 무명동맥을 부분 차단하여 우측 가지인 10 min 부분을 6-0 Prolene으로 단측문합술(end to side anastomosis)로 연결하였다. 그 후 상행 대동맥을 다시 대동맥 겸자를 이용하여 부분차단을 시행한 후 8 mm 크기의 인조혈관(Hema- shield, Meadox Medical, Oakland, NJ)을 6-0 Prolene으로 단측문합술로 연결하였으며, 이를 통해 혈관용피포(delivery sheathX 삽입한 후 직경 40 mm, 길이 150 mm의 특수 제작된 혈관내 스텐트그라프트(S&G Biotech, Seoul)를 삽입하였다. 스텐트그라프트는 우측 무명동맥의 분지부 근위약 2~3 cm 부분부터 대동맥류가 지난 부분까지 대동맥벽에 위치하게 하였다(Fig.
- 본 증례는 환자의 나이, 폐 기능 검사, 증상, 대동맥류의 위치를 종합적으로 판단하여 Hybrid 수술을 선택하였다, 적절한 안착지점 확보를 위해 수술 전 흉부 전산화 단층촬영을 통하여 스텐트그라프트의 크기, 모양을 디자인하였으며 접근도를 계획하였다. 적절한 안착지점의 확보와스텐트그라프트 삽입 이후의 제1형 혈류유출을 예방하기 위하여 원위부와 근위부의 안착지점이 우측 무명 동맥과 좌측 쇄골하동맥의 기시부로부터 2 cm 이상을 확보하여 장착하였다.
- 수술은 전신마취 하에 진행되었으며, 수술 전에 미리 Artificial graft (Hemashield^) 10 mm 와 8 mm를 사용하여 Y 형태 인조혈관을 만들었디-. 정중 흉골 절개를 한 후 우측 무명동맥 (Righi innominate artery)과 좌측 총경동맥(LeFi common carotid artery)을 박리하였다, 상행 디[동맥에 대동맥 부분 겸자를 이용하여 부분 차단한 후 미리 만들어 놓은 10 mm 인조혈관을 5-0 Prole을 이용한 연속 봉합으로 대동맥에 연결하였디' 그 후, 탈분지한(debraiiching) 좌즉 총경동맥에 Y 형태 인조혈관의 좌측 가지인 8 mm 부분을 6-0 Prolene으로 단단문합술(end to end anastomcsis)을하였다.
- 정중 흉골 절개를 한 후 우측 무명동맥 (Righi innominate artery)과 좌측 총경동맥(LeFi common carotid artery)을 박리하였다, 상행 디[동맥에 대동맥 부분 겸자를 이용하여 부분 차단한 후 미리 만들어 놓은 10 mm 인조혈관을 5-0 Prole을 이용한 연속 봉합으로 대동맥에 연결하였디' 그 후, 탈분지한(debraiiching) 좌즉 총경동맥에 Y 형태 인조혈관의 좌측 가지인 8 mm 부분을 6-0 Prolene으로 단단문합술(end to end anastomcsis)을하였다. 우측 무명동맥 완전 차단시 뇌 산소 포화도가 많이 감소하여 부분 차단 후 단측 문합술을 시행하였다. 우측 무명동맥을 부분 차단하여 우측 가지인 10 min 부분을 6-0 Prolene으로 단측문합술(end to side anastomosis)로 연결하였다.
- 우측 무명동맥 완전 차단시 뇌 산소 포화도가 많이 감소하여 부분 차단 후 단측 문합술을 시행하였다. 우측 무명동맥을 부분 차단하여 우측 가지인 10 min 부분을 6-0 Prolene으로 단측문합술(end to side anastomosis)로 연결하였다. 그 후 상행 대동맥을 다시 대동맥 겸자를 이용하여 부분차단을 시행한 후 8 mm 크기의 인조혈관(Hema- shield, Meadox Medical, Oakland, NJ)을 6-0 Prolene으로 단측문합술로 연결하였으며, 이를 통해 혈관용피포(delivery sheathX 삽입한 후 직경 40 mm, 길이 150 mm의 특수 제작된 혈관내 스텐트그라프트(S&G Biotech, Seoul)를 삽입하였다.
- 접근도를 계획하였다. 적절한 안착지점의 확보와스텐트그라프트 삽입 이후의 제1형 혈류유출을 예방하기 위하여 원위부와 근위부의 안착지점이 우측 무명 동맥과 좌측 쇄골하동맥의 기시부로부터 2 cm 이상을 확보하여 장착하였다. 시술을 시행 한 후 수술실에서 측정한 좌측과 우측의 상지 혈압차이는 유의한 차이를 보이지 않았으며, 뇌 산소 포화도는 적절한 수준으로 유지되었다.
- 형태 인조혈관을 만들었디-. 정중 흉골 절개를 한 후 우측 무명동맥 (Righi innominate artery)과 좌측 총경동맥(LeFi common carotid artery)을 박리하였다, 상행 디[동맥에 대동맥 부분 겸자를 이용하여 부분 차단한 후 미리 만들어 놓은 10 mm 인조혈관을 5-0 Prole을 이용한 연속 봉합으로 대동맥에 연결하였디' 그 후, 탈분지한(debraiiching) 좌즉 총경동맥에 Y 형태 인조혈관의 좌측 가지인 8 mm 부분을 6-0 Prolene으로 단단문합술(end to end anastomcsis)을하였다. 우측 무명동맥 완전 차단시 뇌 산소 포화도가 많이 감소하여 부분 차단 후 단측 문합술을 시행하였다.
- 대해 치료하기로 결정하였다. 환자가 양측 폐 하엽의 간질성 페렴양상을 동반하고 있고 환자의 연령이 고령임을 감안했을 때, 고식적 대동맥궁 치환술은 그 위험도가 높다고 판단하여 고식적 수술 대신 혈관내 대동맥궁 교정 (Endovascular Aortic Arch Repair)을 시행하기로 결정하였다.
- 환자와 보호자 모두 적극적인 치료 의지를 가지고 있어 대동맥류에 대해 치료하기로 결정하였다. 환자가 양측 폐 하엽의 간질성 페렴양상을 동반하고 있고 환자의 연령이 고령임을 감안했을 때, 고식적 대동맥궁 치환술은 그 위험도가 높다고 판단하여 고식적 수술 대신 혈관내 대동맥궁 교정 (Endovascular Aortic Arch Repair)을 시행하기로 결정하였다.
대상 데이터
- 86세 남자 환자는 내원 수 개월 전부터의 쉰 목소리와 반복적인 사래들림을 주소로 내원하였다. 환자는 30년 전고 혈압을 진단받고 혈압강하제를 복용하고 있었으며, 4년 전 일과성 뇌 허혈증(Transieirt ischemic attack)의 과거력을 보였다.
- 사래들림을 주소로 내원하였다. 환자는 30년 전고 혈압을 진단받고 혈압강하제를 복용하고 있었으며, 4년 전 일과성 뇌 허혈증(Transieirt ischemic attack)의 과거력을 보였다. 내원 당시 시행한 후두경 검사 상 좌측 성대 마비 (Left vocal cord 하alsy)가 발견되었으며, 성대마비의 원인을 찾기 위하여 시행한 후두근 근전도 검사(Laiyige시 muscle 쟈eetromyography) 상 좌측 상부의 진행성 후두부 신경병증의 소견을 보였으며, 목 부위 컴퓨터 단층촬영 상 대동맥류에 의한 좌측 반회 신경 (Lrft recurrent laryngeal nerve) 압박으로 좌측 성 대마비가 나타나는 Omei■씨 증후군이 발견되었다 추가로 시행한 흉부 컴퓨터 단층 촬영 상 대동맥궁 하부에서 시작하는 직경 57.
성능/효과
- 의식 회복은 수술 후두 시간 뒤에 회복되었으며 다음날 인공 호흡기를 이탈하였다. 수술 11일 뒤 시행한 흉부전산화 단층촬영에서 제1 형과 2형을 포함한 혈관유출은 관찰되지 않았으며, 좌측 쇄골하동맥의 근위부위는 50% 이상 좁아져 있었으나 원위부로 향한 혈류는 적절하게 유지되는 소견을 보였다 (Fig. 3). 환자는 후유증 없이 수술 후 2주일 뒤에 퇴원하였다
- 수술 후 중환자실로 전동되었으며 좌측 팔에 경증의 청색증이 나타났으나 도플러 혈류 측정기로 확인한 결과 요골동맥의 혈류 흐름은 정상이었다. 의식 회복은 수술 후두 시간 뒤에 회복되었으며 다음날 인공 호흡기를 이탈하였다.
- 적절한 안착지점의 확보와스텐트그라프트 삽입 이후의 제1형 혈류유출을 예방하기 위하여 원위부와 근위부의 안착지점이 우측 무명 동맥과 좌측 쇄골하동맥의 기시부로부터 2 cm 이상을 확보하여 장착하였다. 시술을 시행 한 후 수술실에서 측정한 좌측과 우측의 상지 혈압차이는 유의한 차이를 보이지 않았으며, 뇌 산소 포화도는 적절한 수준으로 유지되었다. 저자들은 하행 대동맥류가 대동맥 궁에 걸쳐 나타나 있는 경우 위와 같은 Hybrid 술 식으로 환자를 성공적으로 치료하였기에 사례를 보고하는 바이다.
- 1). 심초음파 소견상 좌심실 구출률과 심장의 크기는 모두 정상이었으며, 뇌혈관 자기공명영상과 흉부전산화 단층촬영을 함께 검토한 결과 기저동맥(Basilar aHeiy)의 형성은 우측 추골동맥(Right vertebral artery)0] 지배적(dominant)이었으며, 좌측 쇄골하동맥(Left subclavian artery)에서 분지되는 좌측 추골동맥(Left vertebral arfery)은 형성부전(hypoplastic)의 소견이 관찰되었다.
- 3). 환자는 후유증 없이 수술 후 2주일 뒤에 퇴원하였다
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