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문제 정의
- TANS와 PTSD는 그 치료 내용이나 경과가 다르기 때문에 임상가나 평가자에게 경종을 울리는 중요한 개념으로 판단되어, 저자들은 국내 처음으로 TANS 세 증례를 보고하는 바이다.
- 저자들은 PTSD와 감별이 필요한 TANS 증례를 보고하며 그 임상적 그리고 배상의학적 의의를 고찰하고자 한다. 우선 이 세 증례가 PTSD와 구별되는 점을 논의하겠다.
제안 방법
- TANS가 PTSD로 잘못 진단되었을 때, 증상이 만성화되고 여러 병원을 전전하게 되는 부작용을 야기할 수 있음을 실제 앞의 두 증례에서 관찰할 수 있었다. 증례 3의 경우 비교적 조기에 TANS의 가능성을 주목하고 외상 사건이나 반응보다는 자기애적 평형을 회복시켜 주는 접근을 하였고 이를 통해 증상 호전과 외래 유지치료가 이루어진 점은 TANS의 조기발견이 중요함을 다시 한번 상기시켜 주었다.
- 입원 한 달째 환자는 증상 호전되어 퇴원하였고, 정신치료는 환자가 거절하여 약물 처방을 위주로 하는 외래 통원치료 중이다. 퇴원 당시는 적응장애와 자기애적 인격장애로 진단하였다.
- 환자는 외래에서 임상가를 위한 외상후 스트레스 장애 척도(Clinician-administered PTSD Scale) 상 중등도 PTSD로 진단되었고, 이에 따라 환자는 안정화와 외상치료 준비를 위해 4회의 이완 치료를 외래에서 시행 받았으며, 집중적인 평가와 치료를 위해 한 달 동안 입원하였다.
대상 데이터
-
증례 3
30세 된 미혼 직장 여성이 우울, 불안, 불면과 화가 나고 짜증이 난다는 주소로 입원하였다. 환자는 내원 3주전 회사 직원 여러 명 앞에서 직장 상사로부터 심한 욕과 꾸지람 등 망신을 당하는 일이 있었고 이후 불안감과 긴장감이 하루 종일 계속되고 복수심 때문에 감정 조절이 잘 안되고, 당시 사건 상황과 그때 느꼈던 치욕감이 자꾸 생각나는 증세가 생겼다.
- 30세 미혼 여자가 교통 사고 이후 짜증이 자주 나며, 충동적이고 폭력적으로 변하였고, 대인관계에 문제가 생겼다는 것을 주소로 외래에 내원하였다. 5년 전 환자는 운전중추돌 사고로 인해 하지 골절이 생겨 수 주 입원치료를 받았으며 당시 의식 소실이나 두부 외상은 없었다.
- 40세 된 기혼 여성이 교통사고로 인한 PTSD 와 해리장애의 의증으로 내원하였다. 환자는 1년 전 타고 가던 버스가 급정지 하면서 추돌하였는데, 이로 인해 몸이 앞으로 튕겨져 나갈 뻔 하였으나 안전벨트로 인해 부상을 입지 않았다고 한다.
- 40세 된 기혼 여성이 교통사고로 인한 PTSD 와 해리장애의 의증으로 내원하였다. 환자는 1년 전 타고 가던 버스가 급정지 하면서 추돌하였는데, 이로 인해 몸이 앞으로 튕겨져 나갈 뻔 하였으나 안전벨트로 인해 부상을 입지 않았다고 한다. 당시 환자는 친구들을 만나기 위해 가고 있었는데, 사고로 인해 약속 시간에 늦게 되고 친구들의 독촉 전화가 와서 불안해 하였으며, 결국 친구들이 사고 현장으로 찾아 와서 만나게 되었다.
- 30세 된 미혼 직장 여성이 우울, 불안, 불면과 화가 나고 짜증이 난다는 주소로 입원하였다. 환자는 내원 3주전 회사 직원 여러 명 앞에서 직장 상사로부터 심한 욕과 꾸지람 등 망신을 당하는 일이 있었고 이후 불안감과 긴장감이 하루 종일 계속되고 복수심 때문에 감정 조절이 잘 안되고, 당시 사건 상황과 그때 느꼈던 치욕감이 자꾸 생각나는 증세가 생겼다. 이와 동시에 고등학교 때 집단 구타를 당했던 사건 당시 있었던 증상이 재발하게 되었다.
성능/효과
- 결론적으로, TANS는 그 증상이 표면적으로 PTSD와 비슷하고, 공존할 수 도 있어 자세히 평가하지 않으면 놓치기 쉽다. 때문에 PTSD로 잘못 진단되어 증상의 만성화와 법적, 배상의학적 문제를 야기할 수 있으므로, 임상가는 외상 경험후 불안, 우울증세를 호소하는 환자에게 있어 이 증후군의 가능성을 항상 염두에 두는 지혜가 필요하겠다.
- 첫째, 이 환자들이 경험한 외상적 사건들이 DSM-IV5에서 정의한 외상적 사건의 범주로 볼 수는 있겠으나(A1), 증례 1은 사건에 대한 개인적 반응이 공포, 무기력, 혹은 전율(A2) 보다는 자신이 처한 사회적 상황(약속에 늦게 되는)에 대한 불안감이 주로 문제되었으므로 기준 A에 부족한 면이 있다. 둘째, 재경험과 관련된 반복되는 사고와 회상의 경우 사고의 외상적 측면 보다는 사람들 앞에서 창피했던 것, 부적절한 대우, 보상과 치료과정에서 자존심 상했던 것과 같은 주제에 국한되어 있었다. 또한 사고와 관련된 악몽과 외상적 재현, 외상적 유발요인(traumatic reminder)에 대한 반응은 세 증례 모두에서 관찰되지 않았다.
- 세 증례 모두 PTSD가 1차적으로 의심되었지만, 증례 2을 제외하고 PTSD가 진단되지 않았다. 또한 증례 2의 경우도 PTSD가 치료된 이후에 TANS는 지속됨을 관찰할 수 있었다. 상기 증례들이 타 진료기관 혹은 내원 초기에 PTSD로 진단된 이유를 살펴 보면, 외상적 사건으로 볼 수 있는 교통사고나 폭행이 선행하였고 이와 관련하여 반복적이며 침습적인 생각, 자극 과민성, 회피 반응 등의 증상을 보였기 때문이었다.
- 또한 고등학교 때의 폭행 사건과 관련해서도 당시에는 일부 PTSD 증상이 있었다고 판단되지만, 현재는 주로 동료 학생들 앞에서 창피 당했던 상황의 회상이 반복되고, 그 반응 역시 주로 수치감과 자존심 손상으로 주로 나타났다. 또한 창피해서 사건에 대해 말하고 싶지 않고 회피하는 증세, 가해자들에 대한 복수심과 분노, 그 당시 주위 사람들이 자신을 제대로 인정해 주지 않는 것에 대한 원망 등이 주로 나타났다.
- 사건에 대한 기억 상실이나 감정 마비는 관찰되지 않았다. 마지막으로 과도각성인데 흥분과 분노 폭발이 세 증례 모두 두드러지게 나타났지만 이것이 사고 후에 생겼다기 보다는, 자존감에 위협이 되는 대인관계 상황에서 분노와 공격성을 보였다는 점에서 기존의 성격적 병리가 악화되었다고 보는 편이 나을 것으로 판단했다. 불면증과 집중력 상실도 보였지만, 이는 외상관련 반응보다는 전반적인 스트레스 반응으로 보였고 지나친 경계와 과도한 놀람 반응은 관찰되지 않았다.
- 우선 이 세 증례가 PTSD와 구별되는 점을 논의하겠다. 세 증례 모두 PTSD가 1차적으로 의심되었지만, 증례 2을 제외하고 PTSD가 진단되지 않았다. 또한 증례 2의 경우도 PTSD가 치료된 이후에 TANS는 지속됨을 관찰할 수 있었다.
- 또한 사고와 관련된 악몽과 외상적 재현, 외상적 유발요인(traumatic reminder)에 대한 반응은 세 증례 모두에서 관찰되지 않았다. 셋째, 회피와 관련되어서는 사고와 관련된 생각, 대화 그리고 사람들을 피하는 증상이 모두 관찰되었으나, 그 이유는 사고에 대한 공포증적 회피가 아니라 사고로 인한 자기애적 상처를 자극하는 상황을 회피하려는 것이었다. 흥미감소, 타인으로부터의 소외감이나 단축된 미래의 느낌도 자기애적 병리와 더 연관되었는데, 수치심, 자신을 제대로 대우해주지 않은 점, 이로 인한 좌절 및 실망감과 관련 있었다.
- 둘째, 회피는 주로 수치스럽거나 창피해서 발생한다. 셋째는 정신마비 증상은 과대 자아를 보호하기 위해 철수하는 것이며 정서적 반응성이 있다. 마지막으로 과도 각성은 격노로 인해 야기된다.
- 아직까지 TANS의 공식적인 진단 기준은 알려지지 않았으나 Simon4이 기술한 임상 양상이 본 증례에서 잘 나타남을 알 수 있다. 첫째, 외상적 스트레스가 생명을 위협할 정도로 극단적이지 않았으며 과대적 자기(grandiose self)에 위협을 주는 것이었다.
- 그러나 입원 후 면담 및 관찰 소견은 PTSD와 다른 측면들을 시사하고 있었다. 우선 이번 회사에서 있었던 사건 자체는 외상적 사건의 기준에 맞지 않았으며, 사건 회상시 공포나 회피 보다는 수치와 굴욕감이 주된 반응이었고 직장 상사에 대한 비난과 복수심이 매우 강하게 나타났다. 또한 고등학교 때의 폭행 사건과 관련해서도 당시에는 일부 PTSD 증상이 있었다고 판단되지만, 현재는 주로 동료 학생들 앞에서 창피 당했던 상황의 회상이 반복되고, 그 반응 역시 주로 수치감과 자존심 손상으로 주로 나타났다.
- 이 세 증례의 또 다른 감별 진단은 사고로 인한 기질적 뇌질환 특히 뇌진탕후 증후군이나 기질적 인격장애인데, 환자들의 병력상 사고 당시 뇌진탕이나 의식 변화는 없었고, 뇌영상 촬영 등에서 기질적 뇌장애를 의심할 소견이 없었다.
- 입원 1주 후부터는 약물치료와 지지적 정신치료로 인해 불안, 우울, 불면이 호전되었으나, 본인이 당한 수치감에 담당 주치의가 동감해 주지 않거나, 회사 동료들이 병문안을 오면 화내고 예민해지는 모습을 보였다. 또한 분노 조절 문제에 대해서는 환자가 스스로 불편감을 느끼기 보다는 자아 동조적인 모습을 보였고, 항상 외부 환경의 탓으로 투사하는 경향을 보이기도 했다.
- 입원 당시 환자는 한 달 동안 4회의 EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) 시행 받았으며 PTSD 증상은 호전을 보였다. 예를 들어, 사고 장면이 생각나는 빈도, 사고와 관련된 회피 행동, 외상을 상기시키는 자극에 대한 고통감, 놀람 반응 등이 감소하였다.
- 치료진은 자기애적 인격장애의 가능성을 염두에 두고 사건 자체 보다는 손상된 자존감의 균형을 맞추는데 초점을 두었다. 입원 한 달째 환자는 증상 호전되어 퇴원하였고, 정신치료는 환자가 거절하여 약물 처방을 위주로 하는 외래 통원치료 중이다. 퇴원 당시는 적응장애와 자기애적 인격장애로 진단하였다.
- 입원 후 실시한 면담, 심리검사, 행동 관찰 결과 최종 진단은 자기애적 인격장애였으며, 의증으론 적응장애, 해리장애, 꾀병 등이었다. 먼저 PTSD를 배제하였는데, DSMIV 진단 기준의 A기준 즉, 외상적 사건에 부합하지 않았다고 판단하였다.
- 증례 2의 경우 PTSD가 성공적으로 치료되어도 TANS가 지속되는 점은 이것이 PTSD와는 독립적이고 개별의 치료 접근이 필요한 증후군임을 시사했다. 증례 3의 경우도 과거의 외상적 사건 직후에는 PTSD로 생각되는 증상들이 의심되었지만 최근 사건 이후 발생한 증상은 PTSD와는 다른 것이었다.
- 이 기술한 임상 양상이 본 증례에서 잘 나타남을 알 수 있다. 첫째, 외상적 스트레스가 생명을 위협할 정도로 극단적이지 않았으며 과대적 자기(grandiose self)에 위협을 주는 것이었다. 또한 외상 경험시 반응도 공포 보다는 치욕감, 억울함, 수치감이 주된 반응이었다.
- 환자는 입원 중 병원 직원들과 사소한 일로 다투는 등의 문제를 일으키다가 자의 퇴원하였으며, 퇴원 시 진단은 PTSD, 자기애적 인격장애, 적응장애로 내렸으며, 입원 중 치료를 통해 PTSD는 진단 기준을 충족하지 않는 것으로 판단하였다. 퇴원 이후 외래 치료는 제대로 이루어 지지 않았고, 이후 본원에 두 차례 그리고 타 병원에 몇 차례 추가 입원하였으나 비슷한 경과로 환자나 치료자의 기대에 부응하지 못한 상태에서 퇴원하였다.
- 그러나 자신을 제대로 대우해 주지 않는 것에 대한 분노, 복수심, 특별하고 예외적인 처치 요구 등 자기애적 증상은 변화하지 않았다. 환자는 입원 중 병원 직원들과 사소한 일로 다투는 등의 문제를 일으키다가 자의 퇴원하였으며, 퇴원 시 진단은 PTSD, 자기애적 인격장애, 적응장애로 내렸으며, 입원 중 치료를 통해 PTSD는 진단 기준을 충족하지 않는 것으로 판단하였다. 퇴원 이후 외래 치료는 제대로 이루어 지지 않았고, 이후 본원에 두 차례 그리고 타 병원에 몇 차례 추가 입원하였으나 비슷한 경과로 환자나 치료자의 기대에 부응하지 못한 상태에서 퇴원하였다.
- 환자는 정신질환의 과거력이나 가족력을 부인하였으며, 자기 자신과 가족 등에 대해 모두 완벽하며 아무런 결점도 없는 사람들이라고 강조하였고 과거 일과 관련한 성과와 대인관계에 대해 이상화하는 자기애적 경향을 보였다. 남편 진술에 의하면 환자는 작은 학원을 운영하면서 비교적 주위에서 업무능력을 인정받으며 지냈다고 하며, 사고 후 학원 운영을 그만두고 경제적인 어려움이 있었다고 한다.
후속연구
- 환자가 호소하는 주소나 임상 양상을 단면적으로 봤을 때는 외상적 사고 후 분노, 불안, 우울감을 보이기 때문에 임상가가 PTSD로 진단할 가능성이 높다. 더욱이 증례 2와 같이 TANS와 PTSD가 공존할 수도 있기 때문에 더욱 세심한 평가가 필요하겠다.
- 우선 임상가들이 교육과 훈련을 통해 외상 평가에 익숙해질 필요가 있다. 이를 통해 외상의 영향을 보다 객관적으로 평가할 수 있는데, 비구조화된 일반 면담과 임상 심리검사 보다는 외상 평가를 위해 개발되었으며 신뢰도와 타당도를 갖춘 도구를 통해 보다 정확한 평가가 가능할 것이다.12 둘째는 외상 이전의 기왕력이나 정신 병리 소견을 파악하는 일이다.
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