악성 위장관 협착에 의한 폐쇄 증상의 개선을 위하여 과거에는 고식적인 수술적 우회술을 주로 시행하였으나, 최근 내시경적 스텐트 삽입술이 개발되고 기술적 진보와 임상 경험이 축적됨에 따라 새로운 치료 방침의 하나로 확립되었다. 스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 시술이 간편하여 성공률이 높고 비침습적이며 단기간에 증상을 개선시키고 시술과 관련된 이환률이 적다는 장점이 있으며 시술에 필요한 입원기간이 짧고 비용면에서 더욱 효과적일 수 있다. 반면 종양의 스텐트 내발육 혹은 위산이나 담즙에 의한 스텐트 손상, 스텐트 일탈 등의 합병증이 발생하여 폐쇄 증상이 조기에 재발하고 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있어 최근에는 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할 수 있는 다양한 종류의 스텐트가 개발되어 임상에 응용되고 있다. 일반적으로 악성 위장관 폐쇄에 의한 폐쇄 증상의 완화를 목적으로 하는 스텐트 삽입술은 기대 여명이 6개월 이하인 환자에서 효과적이고 그 이상의 생존이 기대되는 환자에서는 고식적 우회술을 시행하는 것이 적합한 치료 방침으로 생각된다. 본 종설에서는 악성 위출구 폐쇄 환자의 치료에서 쟁점이 되고 있는 스텐트 삽입술과 수술적 우회술 중 어떤 치료가 보다 적절한가를 판단하기 위해서 기술적 측면, 임상 증상의 개선, 합병증, 비용 대비 효과 등을 문헌 고찰을 통해 비교함으로써 적절한 치료 방법의 선택에 대한 해답을 찾고자 한다.
악성 위장관 협착에 의한 폐쇄 증상의 개선을 위하여 과거에는 고식적인 수술적 우회술을 주로 시행하였으나, 최근 내시경적 스텐트 삽입술이 개발되고 기술적 진보와 임상 경험이 축적됨에 따라 새로운 치료 방침의 하나로 확립되었다. 스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 시술이 간편하여 성공률이 높고 비침습적이며 단기간에 증상을 개선시키고 시술과 관련된 이환률이 적다는 장점이 있으며 시술에 필요한 입원기간이 짧고 비용면에서 더욱 효과적일 수 있다. 반면 종양의 스텐트 내발육 혹은 위산이나 담즙에 의한 스텐트 손상, 스텐트 일탈 등의 합병증이 발생하여 폐쇄 증상이 조기에 재발하고 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있어 최근에는 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할 수 있는 다양한 종류의 스텐트가 개발되어 임상에 응용되고 있다. 일반적으로 악성 위장관 폐쇄에 의한 폐쇄 증상의 완화를 목적으로 하는 스텐트 삽입술은 기대 여명이 6개월 이하인 환자에서 효과적이고 그 이상의 생존이 기대되는 환자에서는 고식적 우회술을 시행하는 것이 적합한 치료 방침으로 생각된다. 본 종설에서는 악성 위출구 폐쇄 환자의 치료에서 쟁점이 되고 있는 스텐트 삽입술과 수술적 우회술 중 어떤 치료가 보다 적절한가를 판단하기 위해서 기술적 측면, 임상 증상의 개선, 합병증, 비용 대비 효과 등을 문헌 고찰을 통해 비교함으로써 적절한 치료 방법의 선택에 대한 해답을 찾고자 한다.
In the past, conservative bypass surgery was usually performed for palliation of malignant obstruction of the gastrointestinal tract. However, endoscopic stenting was developed recently, and technical advances and clinical experience have made it possible to establish stent implantation as one of th...
In the past, conservative bypass surgery was usually performed for palliation of malignant obstruction of the gastrointestinal tract. However, endoscopic stenting was developed recently, and technical advances and clinical experience have made it possible to establish stent implantation as one of the main treatment options. There are several advantages in stent implantation over bypass surgery, such as high feasibility and technical success rate, non-invasiveness, rapid symptomatic response, short hospitalization, and cost-effect benefits. Complications, such as stent ingrowth, stent injury by bile or acid, and migration, may occur and early re-insertion is frequently needed. Recently, diverse novel stents which are powered to predict stent migration or ingrowth have been developed and are being used in the clinical setting. In general, stent implantation is known to be beneficial in patients who are expected to survive 6 months. In this review, we have compared the technical feasibility, clinical outcomes, complications, and cost-benefit between stent implantation and bypass surgery, and determined the optimal treatment strategy in malignant upper gastrointestinal obstruction.
In the past, conservative bypass surgery was usually performed for palliation of malignant obstruction of the gastrointestinal tract. However, endoscopic stenting was developed recently, and technical advances and clinical experience have made it possible to establish stent implantation as one of the main treatment options. There are several advantages in stent implantation over bypass surgery, such as high feasibility and technical success rate, non-invasiveness, rapid symptomatic response, short hospitalization, and cost-effect benefits. Complications, such as stent ingrowth, stent injury by bile or acid, and migration, may occur and early re-insertion is frequently needed. Recently, diverse novel stents which are powered to predict stent migration or ingrowth have been developed and are being used in the clinical setting. In general, stent implantation is known to be beneficial in patients who are expected to survive 6 months. In this review, we have compared the technical feasibility, clinical outcomes, complications, and cost-benefit between stent implantation and bypass surgery, and determined the optimal treatment strategy in malignant upper gastrointestinal obstruction.
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문제 정의
그러나 쟁점이 되고 있는 악성 위출구 폐쇄 증상의 고식적 치료로 우회술과 스텐트 삽입술의 비교 연구는 단지 2개의 무작위 연구와 6개의 비교 연구만이 있는 실정이고 또한 대부분 후향적, 소규모 연구이기 때문에 신뢰성 있는 두 치료법의 비교는 쉽지 않다.(1,10) 따라서 비록 제한점은 인정되나 이들 연구 결과와 최근 10년간의 연구 결과를 종합 분석한 문헌을 중심으로 두 치료법의 제반 임상 결과를 비교함으로써, 두 치료법 중 바람직한 치료의 선택은 어떤 치료법인가에 대한 해답을 찾고자 한다.
(2,3) 스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 짧은 시술시간, 비침습적이라는 장점이 있으나 상대적으로 종양의 스텐트 내발육, 위산이나 담즙 등에 의한 스텐트 손상으로 스텐트 개존율이 영구적이지 않고, 스텐트 일탈에 의한 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있다.(3,6-8) 이에 본 저에서는 악성 위출구 폐쇄 환자의 치료에서 쟁점이 되고 있는 스텐트 삽입술과 우회술 중 어떤 치료가 보다 적절한 치료인가를 비교 판단하기 위해서 문헌 고찰을 통한 임상적인 결과를 토대로 적절한 치료 방법의 선택에 대해 논해 보고자 한다.
성능/효과
선택되는 치료로 기존의 고식적인 수술적 우회술(우회술)과 내시경적 스텐트 삽입술(스텐트 삽입술)이 있다.(1) 스텐트 삽입술 시 위배출구 및 십이지장은 굴곡이 심하여 스텐트 삽입이 식도의 경우보다 비교적 어려운 부위이나 최근 스텐트 재질과 기능이 향상됨으로써 부드럽고 형태 변화가 용이하여 위장관 굴곡에 의한 내경의 협착 없이 개존성이 유지되는 다양한 스텐트가 국내외에서 개발되어 이용되고 있고, 또한 내시경 처치공으로 삽입이 가능한(through-the scope, TTS) 스텐트가 개발됨에 따라 육안으로 병변의 확인과 스텐트의 삽입 위치 확인이 가능하므로 원하는 위치에 성공적인 삽입이 가능하고 시술 시간 단축 또한 가능하다.(1-5) 특히 이러한 위장관 스텐트는 국내의 몇개 회사가 현재 전 세계적으로 주도하고 있는 위치에 있고 다양한 스텐트가 개발되어 사용되고 있어 국내에서 위장관 악성 협착 환자의 내시경 치료에 있어서는 외국에 비해 치료 선택의 폭이 넓다.
폐쇄 증상이 지속되어 스텐트 삽입술 후 18%에서, 우회술 후 1%에서 재시술이 시행되어 스텐트 삽입술군에서 폐쇄증상의 호전기간이 짧고, 재시술을 요하는 경우가 많았다.(10) 시술 후 평균 재원기간은 우회술을 시행하는 경우 13일(n=385), 스텐트 삽입술 후는 7일(n=324)로 차이가 있고, 평균 생존 기간은 우회술은 164일(n=246), 스텐트 삽입술 105일(n=923)로 차이는 없었다. 비용은 스텐트 삽입술시 시술비, 입원비 그리고 재시술 비용 등을 포함하더라 우회술시보다 저렴하였다.
(1-5) 특히 이러한 위장관 스텐트는 국내의 몇개 회사가 현재 전 세계적으로 주도하고 있는 위치에 있고 다양한 스텐트가 개발되어 사용되고 있어 국내에서 위장관 악성 협착 환자의 내시경 치료에 있어서는 외국에 비해 치료 선택의 폭이 넓다.(2,3) 스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 짧은 시술시간, 비침습적이라는 장점이 있으나 상대적으로 종양의 스텐트 내발육, 위산이나 담즙 등에 의한 스텐트 손상으로 스텐트 개존율이 영구적이지 않고, 스텐트 일탈에 의한 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있다.(3,6-8) 이에 본 저에서는 악성 위출구 폐쇄 환자의 치료에서 쟁점이 되고 있는 스텐트 삽입술과 우회술 중 어떤 치료가 보다 적절한 치료인가를 비교 판단하기 위해서 문헌 고찰을 통한 임상적인 결과를 토대로 적절한 치료 방법의 선택에 대해 논해 보고자 한다.
스텐트는 크게 비피막형 스텐트와 피막형 스텐트로 구분된다.(9) 비피막형 스텐트는 부착성이 우수하고, 조작이 쉬운 장점이 있으나 종양의 스텐트 내 발육으로 인한 재협착이 문제가 될 수 있다. 이를 보완한 스텐트 체부에 피막을 입힌 피막형 스텐트는 종양의 내 발육은 억제되나 스텐트 일탈이 자주 발생하여 재시술을 요하는 문제 또한 있다.
그러나 국내에서 발표된 연구를 종합해 보면 전체적인 삽입 성공률은 대부분 100%의 성공률을 보고하고 있고 스텐트의 개존률을 높이기 위한 새로운 시도의 경우에도 높은 성공률이 보고되고 있다(Table 1). 국내 및 외국의 연구를 종합한 결과도 90% 후반대의 높은 성공률을 보였다(Table 2). 우회술의 성공율은 스텐트 삽입술과 비교한 연구에서 각각 99%, 96%로 보고되고 있어 두 시술간 기술적인 성공률에는 차이는 없는 것으로 생각된다 (Table 3).
위출구 폐쇄의 고식적인 치료 목적은 위장관 폐쇄 증상 소실과 경구 섭취량의 증가 등에 있기 때문에 두 치료법의 비교에 있어서는 기술적인 성공률 보다 임상적인 증상의 개선 여부가 가장 중요한 지표라 할 수 있다. 스텐트 삽입술 후의 증상 호전율은 90%에 근접한 것으로 보고되고 있는데 고형식의 섭취는 50% 내외에서 가능하게 되고 연식은 40%에서 가능하게 되며 이러한 임상 증상의 개선은 시술 후 3.7일 내외로 조기에 개선됨을 알 수 있다.(21,22) 반면에 우회술에서는 72%의 증상 호전율을 보여 스텐트 삽입술 보다 낮다.
각 치료법의 합병증 종류로 스텐트 삽입술은 스텐트 기능 부전과 일탈이 발생될 수 있고 우회술의 경우는 수술과 관련된 출혈, 황달, 문합부 누출 및 창상감염 등이다. 시술후 7일 이내의 초기 중증 합병증으로 스텐트 삽입술의 경우 스텐트 일탈, 기능부전이 7%에서, 우회술은 출혈 및 황달이 4%에서 발생되어 두 시술간의 차이는 없고, 후기 중증 합병증도 스텐트 삽입술의 경우 스텐트 일탈, 종양 발육에 의한 폐쇄 등이 17%에서, 우회술은 문합부 누출, 발열 및 기능부전 등이 18%에서 발생하여 두 군간의 차이는 없었다. 하지만 스텐트 삽입술 후 경한 합병증으로 통증, 구토 및 경한 출혈 등이 9%에서, 우회술에서는 위배출 지연, 창상 감염 등의 경한 합병증이 33%에서 발생하여 수술적 우회술에서 보다 흔하게 경한 합병증이 발생됨을 알 수 있다(Table 3).
시술후 7일 이내의 초기 중증 합병증으로 스텐트 삽입술의 경우 스텐트 일탈, 기능부전이 7%에서, 우회술은 출혈 및 황달이 4%에서 발생되어 두 시술간의 차이는 없고, 후기 중증 합병증도 스텐트 삽입술의 경우 스텐트 일탈, 종양 발육에 의한 폐쇄 등이 17%에서, 우회술은 문합부 누출, 발열 및 기능부전 등이 18%에서 발생하여 두 군간의 차이는 없었다. 하지만 스텐트 삽입술 후 경한 합병증으로 통증, 구토 및 경한 출혈 등이 9%에서, 우회술에서는 위배출 지연, 창상 감염 등의 경한 합병증이 33%에서 발생하여 수술적 우회술에서 보다 흔하게 경한 합병증이 발생됨을 알 수 있다(Table 3). 하지만 복막염, 수술과 관련된 사망 등 중한 합병증의 발생은 주로 우회술에서 보고되고 있고,(21) 스텐트 삽입술 시는 최근 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할수 있는 다양한 재질과 도안으로 특수 제작된 스텐트가 개발되고 있어 이러한 합병증의 발생의 예방이 가능하고 사망과 같은 치명적인 합병증의 발생률은 거의 없어서 보다 안전하고 효과적인 시술로 자리잡을 수 있으리라 생각된다.
후속연구
하지만 생존 기간이 6개월 이상 비교적 길 것으로 예측되는 환자의 경우에는 향후 두 시술의 비교를 위한 체계적인 전향적인 연구가 필요하겠다. 최근에 약물 방출 스텐트 등 기능이 향상되고 새로운 재질의 다양한 스텐트가 개발되고 있어서 기존의 스텐트 삽입술의 한계를 극복하고 향후 위 배출구 페쇄 증상의 완화뿐만 아니라 원발병소의 치료 목적으로도 사용될 수 있을 것으로 기대된다.
특히 생존 기간이 짧고 전신 상태가 불량한 악성 위출구 폐쇄 환자에서 전신마취의 위험성, 내시경적 스텐트 삽입술의 짧은 시술 시간, 비 침습성, 신속한 임상 증상의 호전율, 그리고 안전성 등을 고려하면 내시경적 스텐트 삽입술이 우선적인 치료법이라 생각된다. 하지만 생존 기간이 6개월 이상 비교적 길 것으로 예측되는 환자의 경우에는 향후 두 시술의 비교를 위한 체계적인 전향적인 연구가 필요하겠다. 최근에 약물 방출 스텐트 등 기능이 향상되고 새로운 재질의 다양한 스텐트가 개발되고 있어서 기존의 스텐트 삽입술의 한계를 극복하고 향후 위 배출구 페쇄 증상의 완화뿐만 아니라 원발병소의 치료 목적으로도 사용될 수 있을 것으로 기대된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
일반적으로 악성 위장관 폐쇄에 의한 폐쇄 증상의 완화를 목적으로 하는 스텐트 삽입술의 적절한 대상이 되는 환자의 특성은?
반면 종양의 스텐트 내발육 혹은 위산이나 담즙에 의한 스텐트 손상, 스텐트 일탈 등의 합병증이 발생하여 폐쇄 증상이 조기에 재발하고 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있어 최근에는 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할 수 있는 다양한 종류의 스텐트가 개발되어 임상에 응용되고 있다. 일반적으로 악성 위장관 폐쇄에 의한 폐쇄 증상의 완화를 목적으로 하는 스텐트 삽입술은 기대 여명이 6개월 이하인 환자에서 효과적이고 그 이상의 생존이 기대되는 환자에서는 고식적 우회술을 시행하는 것이 적합한 치료 방침으로 생각된다. 본 종설에서는 악성 위출구 폐쇄 환자의 치료에서 쟁점이 되고 있는 스텐트 삽입술과 수술적 우회술 중 어떤 치료가 보다 적절한가를 판단하기 위해서 기술적 측면, 임상 증상의 개선, 합병증, 비용 대비 효과 등을 문헌 고찰을 통해 비교함으로써 적절한 치료 방법의 선택에 대한 해답을 찾고자 한다.
스텐트 삽입술의 장점은?
악성 위장관 협착에 의한 폐쇄 증상의 개선을 위하여 과거에는 고식적인 수술적 우회술을 주로 시행하였으나, 최근 내시경적 스텐트 삽입술이 개발되고 기술적 진보와 임상 경험이 축적됨에 따라 새로운 치료 방침의 하나로 확립되었다. 스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 시술이 간편하여 성공률이 높고 비침습적이며 단기간에 증상을 개선시키고 시술과 관련된 이환률이 적다는 장점이 있으며 시술에 필요한 입원기간이 짧고 비용면에서 더욱 효과적일 수 있다. 반면 종양의 스텐트 내발육 혹은 위산이나 담즙에 의한 스텐트 손상, 스텐트 일탈 등의 합병증이 발생하여 폐쇄 증상이 조기에 재발하고 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있어 최근에는 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할 수 있는 다양한 종류의 스텐트가 개발되어 임상에 응용되고 있다.
스텐트 삽입술이 가진 문제점은?
스텐트 삽입술은 고식적 우회술에 비해 시술이 간편하여 성공률이 높고 비침습적이며 단기간에 증상을 개선시키고 시술과 관련된 이환률이 적다는 장점이 있으며 시술에 필요한 입원기간이 짧고 비용면에서 더욱 효과적일 수 있다. 반면 종양의 스텐트 내발육 혹은 위산이나 담즙에 의한 스텐트 손상, 스텐트 일탈 등의 합병증이 발생하여 폐쇄 증상이 조기에 재발하고 재시술이 필요할 수 있다는 문제점이 있어 최근에는 스텐트 일탈을 예방하고 종양의 내발육을 극복할 수 있는 다양한 종류의 스텐트가 개발되어 임상에 응용되고 있다. 일반적으로 악성 위장관 폐쇄에 의한 폐쇄 증상의 완화를 목적으로 하는 스텐트 삽입술은 기대 여명이 6개월 이하인 환자에서 효과적이고 그 이상의 생존이 기대되는 환자에서는 고식적 우회술을 시행하는 것이 적합한 치료 방침으로 생각된다.
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