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문제 정의
- 조혈모세포이식 후 1년 이내에 발생하는 폐 합병증의 진단 및 분류는 확립되어 있으나, 수 년 이상 장기간 생존자에게서 발생하는 폐 합병증에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 저자들은 8년 전 동종 조혈모세포이식을 시행받고, 호흡곤란을 주소로 내원한 18세 여자 환자에서, 폐조직 생검을 통해 비분류성 간질성 폐렴을 진단하였으나, 스테로이드 치료에도 불구하고 급격한 악화를 보여 호흡부전으로 사망한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 저자들은 동종 조혈모세포이식을 시행 받은 지 약 8년 6개월 후에 호흡곤란 및 저산소혈증으로 내원한 18세 여자 환자에서, 폐 조직 생검을 통해 비분류성 간질성 폐질환(nonclassifiable interstitial pneumonia, NCIP)을 진단하였으나, 전신 스테로이드 치료에도 호전되지 않고 진행하여 재발성의 기흉을 동반한 호흡부전으로 사망한 1예를 경험하였기에 보고한다.
제안 방법
- 하지만 약 1주일간의 치료에도 불구하고, 임상 양상 및 방사선학적인 호전의 소견이 없었다. 감염성 폐질환의 가능성이 적다고 판단되어, 좌하폐엽의 간유리상음영 병소 및 방사선학적으로 비교적 정상인 좌상폐엽에 대한 비디오흉강경수술하 폐생검을 시행하였다. 조직병리 소견 상 좌하폐엽의 병소에서는 폐포 내 폐포대식세포의 침윤 및 국소적인 간질성 섬유화를 동반한 만성염증이 관찰되었고, 좌상폐엽에서는 폐기종, 림프구의 침윤, 간질성 섬유화 및 폐포대식세포의 응집을 동반한 만성염증 소견이 관찰되었다(Figure 3).
- 내원 2년 6개월 전 갑자기 발생한 흉통으로 내원하여, 우하폐엽의 기낭(air cysts) 및 양측 상엽의 기포(blebs)을 동반한 기흉을 진단 받고, 흉관 삽관술 치료 후 호전되어 퇴원하였다. 그러나 퇴원 3일 후, 다시 심한 호흡곤란 및 흉통이 발생하여 시행한 단순흉부촬영 및 전산화단층촬영에서 이전에 관찰되었던 기낭의 파열과 심한 기흉이 있어, 흉관삽관술 및 파열된 제일 큰 크기의 기낭에 대한 쐐기절제술(we dge resection)을 시행하였고, 수술 후에도 반복되는 기흉이 있어 흉막유착술을 시행하였다. 쐐기절제술 병변에 대한 조직병리 소견에서는 폐실질의 기낭 변화를 동반한 만성 염증 및 중피세포 과증식의 병리 소견을 보였다.
- 조직병리 소견 상 좌하폐엽의 병소에서는 폐포 내 폐포대식세포의 침윤 및 국소적인 간질성 섬유화를 동반한 만성염증이 관찰되었고, 좌상폐엽에서는 폐기종, 림프구의 침윤, 간질성 섬유화 및 폐포대식세포의 응집을 동반한 만성염증 소견이 관찰되었다(Figure 3). 상기 조직 병리 소견들은 기존에 보고된 일반적인 간질성 폐질환의 아형에 일치하지 않아, 골수이식 후 지연형으로 발생하는 비감염성 폐합병증(late-onset noninfectious pulmonary complication, LONIPC) 중의 하나인 비분류성 간질성 폐렴(nonclassifiable interstitial pneumonia, NCIP)으로 진단하였다. 결합조직병(connective tissue disease)과 연관된 간질성폐질환의 가능성에 대한 혈청학적 검사는 모두 정상이었다.
- 병리조직 소견 상 방사선학적으로 GGO를 보인 좌하폐엽의 병소에서는 폐포 내 폐포 대식세포의 침윤 및 국소적인 간질성 섬유화를 동반한 만성염증이 관찰되었고, 방사선학적으로 특이소견이 없던 좌상폐엽에서도 폐기종, 림프구의 침윤, 간질성 섬유화 및 폐포 대식세포의 응집을 동반한 만성염증이 관찰되었다. 이 소견들은 일반적인 간질성 폐렴의 아형에 해당하지 않는 소견으로, 조혈모세포이식후 발생하는 LONIPC 중의 하나인 NCIP로 진단하였다. 최근까지도 조혈모세포 이식후 비감염성 폐합병증에 대한 명확한 진단 기준 및 분류가 확립되지 않아 혼란스러운 면이 있기는 하지만6, NCIP는 이식 후 지연형으로 발생하는 폐합병증으로, Palmas 등3의 보고에 의하면 조혈모세포이식을 받은 179명 중 18명에서 LONIPC가 발생하였고, 이 중에서 8명이 분류되지 않는 NCIP으로 진단되었으며, 이중 5명이 스테로이드 치료에도 불구하고 호전이 없었다.
- 치료 및 경과: 환자가 열감 및 객담을 호소하고, 백혈구증가증 및 방사선 검사 상의 폐경화를 동반한 국소적 GGO 소견으로 미루어 보아, 지역사회 폐렴의 가능성을 판단하고, 항생제 치료를 시행하였다. 하지만 약 1주일간의 치료에도 불구하고, 임상 양상 및 방사선학적인 호전의 소견이 없었다.
대상 데이터
- 과거력: 환자는 8년 6개월 전 복통을 주소로 본원에 내원하여 재생불량빈혈(aplastic anemia)을 진단 받고, 동종 조혈모세포이식을 시행한 병력이 있었다. 내원 2년 6개월 전 갑자기 발생한 흉통으로 내원하여, 우하폐엽의 기낭(air cysts) 및 양측 상엽의 기포(blebs)을 동반한 기흉을 진단 받고, 흉관 삽관술 치료 후 호전되어 퇴원하였다.
- 과거력: 환자는 8년 6개월 전 복통을 주소로 본원에 내원하여 재생불량빈혈(aplastic anemia)을 진단 받고, 동종 조혈모세포이식을 시행한 병력이 있었다. 내원 2년 6개월 전 갑자기 발생한 흉통으로 내원하여, 우하폐엽의 기낭(air cysts) 및 양측 상엽의 기포(blebs)을 동반한 기흉을 진단 받고, 흉관 삽관술 치료 후 호전되어 퇴원하였다. 그러나 퇴원 3일 후, 다시 심한 호흡곤란 및 흉통이 발생하여 시행한 단순흉부촬영 및 전산화단층촬영에서 이전에 관찰되었던 기낭의 파열과 심한 기흉이 있어, 흉관삽관술 및 파열된 제일 큰 크기의 기낭에 대한 쐐기절제술(we dge resection)을 시행하였고, 수술 후에도 반복되는 기흉이 있어 흉막유착술을 시행하였다.
- 본 증례의 환자는 처음 호흡곤란 및 기흉이 발생하고 방사선학적 검사에서 기낭을 동반한 폐병변이 발견되었을 당시, 이미 조혈모세포이식 후 약 6년이 지난 상태였고, 금번 내원 당시 방사선 소견에서 기존 병변의 악화를 동반한 항생제 치료에 반응하지 않는 새로운 간질성 침윤이 발생하여 LONIPC의 발생을 고려할 수 있었다9. 내원 시 주로 호흡곤란을 호소하여, 처음에는 조혈모세포이식 후 약 6∼10%에서 발생하고 만성적 폐쇄성 환기장애를 일으키는 BO의 가능성을 고려했으나, 발생시기가 일반적으로 알려져 있는 이식 후 약 3∼24개월과 맞지 않고, 폐 기능검사에서 BO에서 나타내는 전형적인 폐쇄성 장애가 아닌 제한성 장애를 보여 BO의 가능성은 임상적으로 배제하였다.
- 현병력: 환자는 약 2주 전부터 발생한 흉부 불편감과, 수 일 전부터 점차 악화되는 운동 시 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 기침, 객담 등의 호흡기 증상과 열감 및 오한을 호소하였다.
성능/효과
- 대기 중 동맥혈가스분석에서 pH 7.41, PaCO2 40.2 mmHg, PaO2 63.4 mmHg, HCO3− 25.0 mmol/L, SaO2 92.2%로 저산소혈증을 보였고, 말초혈액검사에서 백혈구 12,840/μl (호중구 80.5%, 림프구 12.9%, 단핵구 3.4%, 호산구 1.2%), 혈색소 14.6 g/dl, 혈소판 263,000/μl로 경도의 백혈구증가증을 보였다.
- 단순흉부촬영 및 HRCT에서 폐경화를 동반한 GGO 소견을 보여 COP 등 조혈모세포이식과 관련한 간질성 폐렴의 가능성을 고려하였고11,12, 확진을 위해 비디오 흉강경하 폐생검을 시행하였다. 병리조직 소견 상 방사선학적으로 GGO를 보인 좌하폐엽의 병소에서는 폐포 내 폐포 대식세포의 침윤 및 국소적인 간질성 섬유화를 동반한 만성염증이 관찰되었고, 방사선학적으로 특이소견이 없던 좌상폐엽에서도 폐기종, 림프구의 침윤, 간질성 섬유화 및 폐포 대식세포의 응집을 동반한 만성염증이 관찰되었다. 이 소견들은 일반적인 간질성 폐렴의 아형에 해당하지 않는 소견으로, 조혈모세포이식후 발생하는 LONIPC 중의 하나인 NCIP로 진단하였다.
- 하지만, 이식 후 수 년 이상 장기간 동안 폐합병증의 발생 및 경과를 추적한 연구는 매우 제한적이다2,13. 본 증례의 환자의 경우 일반적으로 LONIPC가 발생하는 시기 보다 매우 늦은 시기인 이식 후 약 6년 후에 호흡곤란 등의 임상 증상과 방사선학적 변화가 발생하였고, 이후 추적 관찰하지 못해 약 2년 6개월 동안의 단순흉부촬영 및 폐 기능검사의 변화는 확인하지 못했지만, 약 2년 6개월 후에 기존 병변의 악화 및 추가 병변의 발생으로 인한 폐기능의 감소로 사망하여, 기존에 보고된 NCIP 보고들과 다르게 훨씬 더 지연형의 임상경과를 보였다. 따라서, 과거와 비교하여 조혈모세포이식이 주요한 치료법으로서 시행 빈도가 증가하고, 감염성 합병증에 대한 치료법 및 전반적인 지지적 치료법이 발달하여 환자들의 사망률이 감소하고 생존기간이 증가하는 임상적 현실을 고려했을 때, 아직은 발병기전이 명확하지 않고, 발생할 경우 치명적일 수 있는 LONIPC에 대한 임상적인 관심과 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 이식 후 30일부터 100일까지는 호중구감소증은 회복되고 체액면역 및 세포매개면역의 저하가 있는 시기로, 바이러스 감염 이외에 Pneu mocystis jirovecii (P. jirovecii) 등에 의한 감염성 폐질환과, 급격히 진행하는 전격성 경과를 보여 약 60∼80%의 환자가 사망하는 특발성폐렴증후군(idiopathic pneumonia syndrome, IPS)이 흔하게 발생한다.
- 감염성 폐질환의 가능성이 적다고 판단되어, 좌하폐엽의 간유리상음영 병소 및 방사선학적으로 비교적 정상인 좌상폐엽에 대한 비디오흉강경수술하 폐생검을 시행하였다. 조직병리 소견 상 좌하폐엽의 병소에서는 폐포 내 폐포대식세포의 침윤 및 국소적인 간질성 섬유화를 동반한 만성염증이 관찰되었고, 좌상폐엽에서는 폐기종, 림프구의 침윤, 간질성 섬유화 및 폐포대식세포의 응집을 동반한 만성염증 소견이 관찰되었다(Figure 3). 상기 조직 병리 소견들은 기존에 보고된 일반적인 간질성 폐질환의 아형에 일치하지 않아, 골수이식 후 지연형으로 발생하는 비감염성 폐합병증(late-onset noninfectious pulmonary complication, LONIPC) 중의 하나인 비분류성 간질성 폐렴(nonclassifiable interstitial pneumonia, NCIP)으로 진단하였다.
- 결합조직병(connective tissue disease)과 연관된 간질성폐질환의 가능성에 대한 혈청학적 검사는 모두 정상이었다. 진단 이후 환자는 반복적인 기흉을 동반한 진행성의 호흡곤란이 심해지는 임상 양상을 보여(Figure 1B), 전신 스테로이드를 이용한 항염증 치료를 시행하였음에도 불구하고, 임상 및 방사선학적으로 악화되어(Figure 1C), 내원 5개월 만에 사망하였다.
- 진찰 소견: 내원 당시 환자는 분당 20회, 혈압은 110/70 mmHg로 안정적이었고, 열감을 호소하였으나 체온은 37.4℃였다. 키 151 cm, 체중 30 kg으로 악액질 및 만성 병색을 띠었고, 청색증 소견을 보였으나 곤봉지는 없었다.
- 단순흉부 촬영에서 보이는 병변의 정도에 비해 심한 저산소혈증과 과거의 기흉 등의 병력을 고려하여 시행한 고해상 흉부전산화 단층촬영(high resolution computed tomography, HRCT)에서는 과거의 검사와 비교하여, 새로 발생된 좌하폐엽의 소엽사이막 비후(interlobular septal thickening) 및 폐실질의 경화를 동반한 간유리혼탁화(ground glass opacification, GGO) 음영과 양측 상엽의 망상결절형 침윤(reticulonodular opacity) 및 우하폐엽 기낭의 악화 소견이 관찰되었다(Figure 2). 폐기능검사는 호흡곤란으로 인해 전폐용적 및 확산능은 검사하지 못했고, 기관지확장제 후 폐활량측정(post-bronchodilator spirometry)에서 FEV1 0.45 L (16%), FVC 0.46 L (16%), FEV1/FVC 97%로 심한 제한성 장애를 보였다.
후속연구
- 본 증례의 환자의 경우 일반적으로 LONIPC가 발생하는 시기 보다 매우 늦은 시기인 이식 후 약 6년 후에 호흡곤란 등의 임상 증상과 방사선학적 변화가 발생하였고, 이후 추적 관찰하지 못해 약 2년 6개월 동안의 단순흉부촬영 및 폐 기능검사의 변화는 확인하지 못했지만, 약 2년 6개월 후에 기존 병변의 악화 및 추가 병변의 발생으로 인한 폐기능의 감소로 사망하여, 기존에 보고된 NCIP 보고들과 다르게 훨씬 더 지연형의 임상경과를 보였다. 따라서, 과거와 비교하여 조혈모세포이식이 주요한 치료법으로서 시행 빈도가 증가하고, 감염성 합병증에 대한 치료법 및 전반적인 지지적 치료법이 발달하여 환자들의 사망률이 감소하고 생존기간이 증가하는 임상적 현실을 고려했을 때, 아직은 발병기전이 명확하지 않고, 발생할 경우 치명적일 수 있는 LONIPC에 대한 임상적인 관심과 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 쐐기절제술 병변에 대한 조직병리 소견에서는 폐실질의 기낭 변화를 동반한 만성 염증 및 중피세포 과증식의 병리 소견을 보였다. 환자는 흉막유착술 후 퇴원하였고, 더 이상 외래로 내원하지 않아 단순흉부촬영 및 폐기능 검사 등의 추적 검사는 시행하지 못했다.
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