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문제 정의
- . 저자들은 Mycoplasma pneumoniae에 의한 폐렴과 ARDS로 levofloxacin을 투여 받은 후 급성 호흡부전과 방사선학적 호전을 보여 진단이 늦어진 속립성 결핵 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 본 증례의 환자의 경우 발열이 주 증상이 었지만 2개월 동안 간헐적으로 반복하였고 발열 없이 정상적인 일상 생활을 하였다. 기침, 객담 등의 다른 동반 증상이 없어 처음 입원 시 발열의 원인으로 장티푸스나 쯔쯔가무시병으로 판단하여 ciprofloxacin과 doxycycline을 투여하였고 호흡곤란의 발생 시에도 객담 항산균 도말 검사 상 반복되는 음성으로 드물지만 비전형폐렴에 의한 중증 폐렴, 폐부종의 소견으로 인한 ARDS로 오인하여 levofloxacin과 세팔로스포린계 항생제를 병합하여 치료를 하였다. 일시적인 호전으로 폐결핵의 가능성을 생각하지 못하였고 재입원 시 발한, 발열, 전신쇠약감 등 전형적인 증상을 호소한 후 임상적으로 결핵의 가능성을 두었다.
- 속립성 결핵과 과민성폐장염의 진단에 용이한 경기관지 폐생검이 아닌 좀더 정확한 진단과 타 질환의 배제를 위해 video-assisted thoracic surgery (VATS)를 이용한 개흉폐생검을 입원 3일째 우상엽에서 시행하였다. 병리 결과는 괴사를 동반한 육아종이 있었고 Ziehl-Neelsen 염색상 항산균이 있어 속립성 결핵으로 진단을 하였다(Figure 3). 입원 4일째부터 isoniazid 300 mg, ethambutol 800 mg, rifampicin 600 mg, pyrazinamide 1,500 mg를 투여하였고, 투여 다음 날부터 발한이 소실되었다.
- 속립성 결핵과 과민성폐장염의 진단에 용이한 경기관지 폐생검이 아닌 좀더 정확한 진단과 타 질환의 배제를 위해 video-assisted thoracic surgery (VATS)를 이용한 개흉폐생검을 입원 3일째 우상엽에서 시행하였다. 병리 결과는 괴사를 동반한 육아종이 있었고 Ziehl-Neelsen 염색상 항산균이 있어 속립성 결핵으로 진단을 하였다(Figure 3).
- 기침, 객담 등의 다른 동반 증상이 없어 처음 입원 시 발열의 원인으로 장티푸스나 쯔쯔가무시병으로 판단하여 ciprofloxacin과 doxycycline을 투여하였고 호흡곤란의 발생 시에도 객담 항산균 도말 검사 상 반복되는 음성으로 드물지만 비전형폐렴에 의한 중증 폐렴, 폐부종의 소견으로 인한 ARDS로 오인하여 levofloxacin과 세팔로스포린계 항생제를 병합하여 치료를 하였다. 일시적인 호전으로 폐결핵의 가능성을 생각하지 못하였고 재입원 시 발한, 발열, 전신쇠약감 등 전형적인 증상을 호소한 후 임상적으로 결핵의 가능성을 두었다. 2007년 미국감염학회/미국흉부학회와 국내 지역사회 폐렴의 치료 지침과 2005년 미국흉부학회의 병원내폐렴에 대한 치료 지침에서 fluoroquinolones의 사용에 대해 권유하고 있으며 세팔로스포린계에 대한 과민반응 시 추천되는 약물로도 알려져 있다7,8.
- 병리 결과는 괴사를 동반한 육아종이 있었고 Ziehl-Neelsen 염색상 항산균이 있어 속립성 결핵으로 진단을 하였다(Figure 3). 입원 4일째부터 isoniazid 300 mg, ethambutol 800 mg, rifampicin 600 mg, pyrazinamide 1,500 mg를 투여하였고, 투여 다음 날부터 발한이 소실되었다. 첫 입원 4주 후 시행한 마이코플라즈마 항체는 1：160으로 감소되어 진단적 가치가 없었다.
- 2회의 객담 항산균 도말 검사가 음성, 배양검사상 음성이었고 바이러스 배양 검사상 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, 거대세포바이러스는 음성이었다. 입원 7일째 호흡곤란이 악화되었고 마이코플라즈마 항체가 1：320, cold agglutinin은 1：16으로 Mycoplasma pneumoniae에 의한 폐렴과 급성호흡곤란증후군이 의심되어 levofloxacin과 cefepime을 정맥주사 하였다. 산소를 저장 마스크로 10 L/min로 투여하며 보조적 치료 및 기계환기의 보조 없이 항생제를 투여 후 2일 후부터 호흡곤란이 감소하여 3일 후 비캐뉼라로 산소를 2 L/min로 공급 시 동맥혈 가스분석상 pH 7.
- 17 g/dL, alkaline phosphatase 435 IU/L, AST 125 IU/L, ALT 73 IU/L이었다. 흉부 X-선상 양 폐에 미만성 침윤으로 흉부 CT를 시행하였고 전폐야에 미만성 간유리음영 및 비장에 농양이 있었다(Figure 1A, B). 심초음파상 심박출량은 74%이고 좌심실 기능부전 및 심내막염의 증거는 없었다.
대상 데이터
- 현병력: 2개월 전부터 간헐적 발열이 있어 개인병원에 두 차례 입원하여 치료 후 호전되었고 다시 발열이 있어 입원하여 쯔쯔가무시병으로 치료 중 발열이 지속되어 본원으로 전원되었다.
성능/효과
- 심초음파상 심박출량은 74%이고 좌심실 기능부전 및 심내막염의 증거는 없었다. 2회의 객담 항산균 도말 검사가 음성, 배양검사상 음성이었고 바이러스 배양 검사상 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, 거대세포바이러스는 음성이었다. 입원 7일째 호흡곤란이 악화되었고 마이코플라즈마 항체가 1：320, cold agglutinin은 1：16으로 Mycoplasma pneumoniae에 의한 폐렴과 급성호흡곤란증후군이 의심되어 levofloxacin과 cefepime을 정맥주사 하였다.
- . 본 증례에서는 재입원 시 기관지폐포세척액에서 항산균 도말 및 배양검사를 시행하였으나 음성으로 진단에 도움이 되지 못하였으나 폐생검상 조직에서 항산균에 대한 염색에서 양성으로 단기간의 노출이 임상 증상을 호전시켰지만 미생물학적 검사까지 영향을 준 것으로 보이지 않는다.
- 아직까지 이 약제에 일시적인 노출후 내성균이 발생할 수 있다는 대규모 연구 결과는 없지만 이전에 fluoroquinolone에 노출되는 것이 항결핵치료 시작의 지연을 유발하는 결과가 있었고 국내에서도 폐렴으로 levofloxacin을 사용 후 일시적 호전을 보여 진단이 늦어진 예가 있었다10-12. 본 증례에서도 levofloxacin의 주사후 호흡곤란의 완화, 산소공급의 개선과 발열의 소실로 폐렴과 ARDS의 빠른 호전이라 판단하게 되었고 증상의 재발과 전형적인 방사선학적 양상이 나타난 후에야 결핵을 의심하게 되었다.
- 1%로 가장 많았고, 주 증상은 오한과 발한, 호흡곤란, 기침, 두통, 전신쇠약감 순이었다. 본 증례의 환자의 경우 발열이 주 증상이 었지만 2개월 동안 간헐적으로 반복하였고 발열 없이 정상적인 일상 생활을 하였다. 기침, 객담 등의 다른 동반 증상이 없어 처음 입원 시 발열의 원인으로 장티푸스나 쯔쯔가무시병으로 판단하여 ciprofloxacin과 doxycycline을 투여하였고 호흡곤란의 발생 시에도 객담 항산균 도말 검사 상 반복되는 음성으로 드물지만 비전형폐렴에 의한 중증 폐렴, 폐부종의 소견으로 인한 ARDS로 오인하여 levofloxacin과 세팔로스포린계 항생제를 병합하여 치료를 하였다.
- 입원 7일째 호흡곤란이 악화되었고 마이코플라즈마 항체가 1：320, cold agglutinin은 1：16으로 Mycoplasma pneumoniae에 의한 폐렴과 급성호흡곤란증후군이 의심되어 levofloxacin과 cefepime을 정맥주사 하였다. 산소를 저장 마스크로 10 L/min로 투여하며 보조적 치료 및 기계환기의 보조 없이 항생제를 투여 후 2일 후부터 호흡곤란이 감소하여 3일 후 비캐뉼라로 산소를 2 L/min로 공급 시 동맥혈 가스분석상 pH 7.519, PCO2 23 mmHg, PO2 114 mmHg, bicarbonate 22.2 mmol/L, O2 saturation 99.2%로 호전, 발열의 소실, 흉부 X-선상 호전 및 복부초음파상 비장의 농양이 감소하였다(Figure 1C). 경구항생제로 교체 후 입원 18일째 퇴원하였다.
- 저자들은 당뇨병의 과거력이 있는 57세 여자로 발열 및 호흡곤란을 주소로 내원하여 Mycoplasma pneumoniae에 의한 ARDS를 동반한 중증폐렴으로 오인되어 Levofloxacin투여로 호흡곤란의 일시적인 호전 및 방사선적 소견상 호전을 보여 퇴원하였다. 퇴원 후 발열과 발한으로 시행한 HRCT 및 개흉 폐생검을 통해 속립성 결핵으로 진단되어 항결핵제 치료를 시행한 후 증상과 방사선학적 호전을 보였다.
- 저자들은 당뇨병의 과거력이 있는 57세 여자로 발열 및 호흡곤란을 주소로 내원하여 Mycoplasma pneumoniae에 의한 ARDS를 동반한 중증폐렴으로 오인되어 Levofloxacin투여로 호흡곤란의 일시적인 호전 및 방사선적 소견상 호전을 보여 퇴원하였다. 퇴원 후 발열과 발한으로 시행한 HRCT 및 개흉 폐생검을 통해 속립성 결핵으로 진단되어 항결핵제 치료를 시행한 후 증상과 방사선학적 호전을 보였다. 폐렴의 치료 시 사용되는 fluoroquinolone제제의 결핵균에 대한 효과로 인해 결핵진단의 지연을 가져올 수 있어 급성 호흡곤란증후군과 같이 비전형적인 임상양상을 나타내는 속립성 결핵의 진단 시 주의를 기울여야겠다.
후속연구
- 본 증례는 속립성 결핵의 전형적인 형태인 소결절을 나타내기 전에 비전형폐렴과 ARDS로 발현된 예로 levofloxacin의 투여에 따른 일시적인 호전으로 속립성 결핵의 진단이 지연되었던 경우로 폐렴으로 fluoroquinolones을 투여하는 경우 결핵균에 대한 효과로 결핵의 진단에 지연이 될 수 있으므로, 폐렴의 치료로 fluoroquinolones을 사용 시 주의를 기울여야겠다.
- HRCT상 처음부터 속립성 결절이 관찰되지 않았던 한 예에서 추적검사로 시행한 HRCT에서 새로 형성된 결절이 관찰되었다6. 본 증례의 경우에도, 처음 입원 시 시행한 흉부 CT에서는 결절이 없이 간유리 음영만 있었고, 추후 증상이 재발되어 시행한 HRCT에서 미만성 소결절이 있었는데 첫 입원 시처럼 전형적인 속립성 결핵의 형태가 아니라 전폐야에 미만성 간유리 음영 양상을 보인 경우 원인 질환으로 속립성 결핵을 추정하기는 어려울 것이다.
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