[논문]호흡기내과 의사를 위한 Respiratory Review of 2009: 비결핵 항산균

박재석

doi:10.4046/trd.2009.67.5.395

호흡기내과 의사를 위한 Respiratory Review of 2009: 비결핵 항산균
Respiratory Review of 2009: Nontuberculous Mycobacterium 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.67 no.5 = no.298, 2009년, pp.395 - 401

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As the prevalence of tuberculosis declines, the proportion of nontuberculous mycobacterial (NTM) lung disease is increasing in Korea. The combined use of liquid and solid media increases the sensitivity of mycobacterial culture and shortens culture time. Because NTMs are ubiquitous in the environment, NTM lung disease requires strict diagnostic criteria to prevent over-diagnosis of NTM lung disease. Mycobacterium avium complex is the most common pathogen of NTM lung disease in Korea and present in two forms: upper lobe cavitary and nodular bronchiectatic form. Decision of treatment of NTM lung disease depends on the infecting species and overall condition of the patient. Because medical therapy requires the use of multiple drugs over 18 to 24 months, surgery for localized disease may be useful for those species refractory to medical therapy.

주제어

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문제 정의

호흡기 검체에서 비결핵 항산균이 배양되고 균종이 동정되고 진단기준에 따라 비결핵 항산균 폐질환으로 진단되면 치료를 시작하는데 비결핵 항산균의 종류에 따라 치료방법이 다르다. 이 논문에서는 대표적인 비결핵 항산균 폐질환인, MAC, M. abscessus, M. kansasii 폐질환의 치료방법의 최신지견을 설명하고 있다.
이 논문은 1,683건의 호흡기 검체와 81건의 비호흡기 검체를 액체배지(MIGT)와 고체배지(Ogawa) 모두에 접종하여 배양하면서 항산균 배양에서 액체배지와 고체배지의 유용성을 평가하였다. 액체배지 또는 고체배지에서 항산균이 관찰되면 결핵균과 비결핵 항산균을 특이적으로 증폭하는 PCR을 실시하여 결핵균과 비결핵 항산균을 동정하였다.
이 논문은 서울의 한 대학병원에서 호흡기 검체에서 분리된 비결핵 항산균의 양상과 임상적 의미를 분석하였다. 2002년부터 2003년까지 794명의 환자에서 1,548건의 비결핵 항산균이 검출되었는데 M.
우리나라의 경우 최근 들어 결핵의 유병률이 감소함에 따라 임상검체에서 비결핵 항산균이 분리되는 비율이 증가하고 있을 뿐만 아니라 비결핵 항산균 폐질환의 발생률 또한 증가하고 있다^2,3. 이에 본 종설에서는 비결핵 항산균과 비결핵 항산균 폐질환에 관하여 최근에 발표된 논문들 중에서 임상적으로 중요한 의미를 가진 논문들을 골라서 요약하고 저자의 의견을 추가하고자 한다.

제안 방법

MAC 폐질환의 치료는 clarithromycin 또는 azithromycin, rifampin, ethambutol 등 최소한 세 가지 약제를 매일 병합 투여한다. 그리고 객담 도말 양성 또는 공동을 동반하는 등 진행된 폐질환을 가진 환자는 초기 수개월 동안 streptomycin 근주를 고려하여야 한다.
분리된 비결핵 항산균이 폐 병변의 병원균으로 진단하는 기준으로는 미국흉부학회의 진단기준⁵을 만족할 때 definite NTM lung disease로 진단하였고, 미국흉부학회의 진단기준은 만족하지 않지만 비교적 덜 엄격한 영국흉부학회(British Thoracic Society)의 진단기준⁷을 만족할 때 probable NTM lung disease로 진단하였다. 호흡기 검체에서 비결핵 항산균이 검출된 794명의 환자 중에서 131명(17%)의 환자만이 definite NTM lung disease로 진단되었고, 64명(8%)의 환자가 probable NTM lung disease로 진단되었다(Table 5).
양측성 병변이 있을 경우 공동과 같은 균의 양이 많을 것으로 판단되는 부분을 먼저 절제한후 남은 병변은 약물로 치료하였다. 수술 후 약물치료는 균음전 후 최소 12개월 동안 시행하였다. 수술 방법으로는 엽절제술(lobectomy)을 받은 환자가 11명으로 가장 많았으며, 폐절제술(pneumonectomy), 구역절제술(segmentectomy) 등이 이용되었다.
xenopi 폐질환이 1명이었으며 미국흉부학회에서 추천한 치료 방법에 따라 약물치료를 받았다⁵. 수술의 적응증으로는 약물치료의 실패, 약물치료 후 공동성 병변이 남아서 재발의 가능성이 크다고 판단될 때, 대량 객혈과 같은 합병증이 발생할 때로 하였고, 폐절제술을 견딜 수 있는 충분한 폐기능과 국소성 병변이 있을 경우로 하였다. 양측성 병변이 있을 경우 공동과 같은 균의 양이 많을 것으로 판단되는 부분을 먼저 절제한후 남은 병변은 약물로 치료하였다.
이 논문은 1,683건의 호흡기 검체와 81건의 비호흡기 검체를 액체배지(MIGT)와 고체배지(Ogawa) 모두에 접종하여 배양하면서 항산균 배양에서 액체배지와 고체배지의 유용성을 평가하였다. 액체배지 또는 고체배지에서 항산균이 관찰되면 결핵균과 비결핵 항산균을 특이적으로 증폭하는 PCR을 실시하여 결핵균과 비결핵 항산균을 동정하였다.
90% 이상의 환자에서 상엽에 공동이 동반하며 공동의 벽이 폐결핵에 비해 얇고 주위 폐실질의 침윤이 덜하다. 치료는 isoniazid, rifampin, ethambutol을 매일 투여한다. 치료 기간은 12개월 동안의 배양음전 기간을 포함하여 보통 18개월 치료한다(Table 7).

대상 데이터

Figure 2. M. avium pulmonary disease of the nodular bronchiectatic form in a 47-year-old woman. Chest radiograph shows a multifocal patchy distribution of small nodular clusters in both lower lung zones.
이 논문에서는 최근(2002∼2007) 서울의 한 대학병원에서 비결핵 항산균 폐질환으로 진단받고 수술적 치료를 받은 23명의 환자들을 분석하였다.

성능/효과

2002년부터 2003년까지 794명의 환자에서 1,548건의 비결핵 항산균이 검출되었는데 M. avium complex (MAC) 가 38%로 가장 많았고, M. abscessus가 29%, M. fortuitum complex가 17%, M. gordonae가 12%에서 검출되었다(Table 4).
abscessus가 33%로 그 다음을 차지하였다. 그리고 이 연구의 결과에 따르면 호흡기에서 검출된 환자의 약 25%만이 비결핵 항산균 폐질환으로 진단되었다. 비결핵 항산균 폐질환의 원인균 분포는 지역에 따라 차이를 보이는데 서구와 일본에서는 MAC에 이어 M.
첫째, 최근 12개월 동안 3회의 객담 혹은 기관지 세척액 검사를 시행하였을 때 도말이 음성인 경우는 3회 모두 동일한 균이 배양되거나, 한번 도말 양성일 경우 2회 배양되어야 한다. 둘째, 객담을 얻을 수 없거나 기관지내시경을 통해 얻은 기관지 세척액을 검사한 경우에는 2＋ 이상의 도말 양성이면서 배양이 양성이 거나 또는 2＋ 이상의 배양 양성을 보여야 한다. 셋째, 경기관지 폐생검 등 조직배양이 양성이거나 또는 조직검사에서 육아종 등 항산균 감염의 병리학적 증거가 있으면서 1회 이상 객담 또는 기관지 세척액에서 배양이 양성이거나 무균상태의 폐외조직에서 비결핵 항산균이 배양되어야 한다.
szulgai 가 검출되었을 경우 비결핵 항산균 폐질환의 가능성이 적은 것을 알 수 있다. 또한 대표적인 오염균으로 알려진 M. gordonae, M. terrae complex가 검출되었을 경우 폐질환의 원인균의 가능성이 거의 없음을 알 수 있다(Table 6).
항산균 도말검사에서 현미경으로 관찰되는 비결핵 항산균의 모양은 결핵균과 구별이 되지 않으므로 항산균 도말 양성이고 임상적으로 비결핵 항산균의 가능성이 크다고 판단되면 도말 양성 객담으로 핵산증폭검사를 시행하면 결핵균과 비결핵 항산균을 쉽게 구별할 수 있다. 배양검사에서 항산균이 배양되면 배양된 균이 결핵균인지 비결핵 항산균인지, 그리고 비결핵 항산균이면 균종까지 확인하는 균동정 검사를 시행하는데 과거에 주로 이용된 생화학적 검사나 색소침착, 성장속도 등은 결과를 알기 위해서 수 주 이상이 소요될 뿐만 아니라 동정을 할 수 없는 비결핵 항산균 균종도 많았다. 그러나 최근에는 DNA 표지자, 고압력 액체 크로마토그래피, rpoB, hsp65 유전자를 목표로 한 중합효소연쇄반응 제한절편길이다형성 분석(restriction fragment length polymorphism analysis) 등을 이용하여 보다 빠르게, 그리고 대부분의 비결핵 항산균 균종을 동정할 수 있게 되었다.
그리고 이 연구의 결과에 따르면 호흡기에서 검출된 환자의 약 25%만이 비결핵 항산균 폐질환으로 진단되었다. 비결핵 항산균 폐질환의 원인균 분포는 지역에 따라 차이를 보이는데 서구와 일본에서는 MAC에 이어 M. kansasii가 두 번째로 흔한 비결핵 항산균 폐질환의 원인균임에 비해 우리나라는 MAC에 이어 M. abscessus가 두 번째로 흔한 비결핵 항산균 폐질환의 원인균이며 M. kansasii 폐질환은 드물게 발견되는 특징이 있다(Table 5).
비결핵항산균 폐질환의 원인균 중에서 가장 흔한 것은 MAC으로 전체 비결핵 항산균 폐질환의 48%를 차지하였고 이어서 M. abscessus가 33%로 그 다음을 차지하였다. 그리고 이 연구의 결과에 따르면 호흡기에서 검출된 환자의 약 25%만이 비결핵 항산균 폐질환으로 진단되었다.
둘째, 객담을 얻을 수 없거나 기관지내시경을 통해 얻은 기관지 세척액을 검사한 경우에는 2＋ 이상의 도말 양성이면서 배양이 양성이 거나 또는 2＋ 이상의 배양 양성을 보여야 한다. 셋째, 경기관지 폐생검 등 조직배양이 양성이거나 또는 조직검사에서 육아종 등 항산균 감염의 병리학적 증거가 있으면서 1회 이상 객담 또는 기관지 세척액에서 배양이 양성이거나 무균상태의 폐외조직에서 비결핵 항산균이 배양되어야 한다.
수술전 균양성이었던 환자들은 모두 수술 1∼2개월 후에 균배양 음전이 되었다. 수술 후 항생제 치료를 종결한 후 평균 14개월 동안 경과 관찰하였을 때 재발한 환자는 없었다. 그러므로 비결핵 항산균 폐질환 환자 중에서 약물치료에 실패한 환자 중에서 수술적 절제가 가능한 경우 수술적 절제와 함께 약물치료를 하는 것을 적극적으로 고려할 필요가 있다.
이 연구의 결과는 항산균 배양검사에 있어서 액체배지가 고체배지보다 민감도가 높고 배양시간을 단축시킬 수 있음을 보여준다. 그러나 고체배지와 액체배지 한 쪽에서만 자라는 항산균도 있으며 액체배지의 경우 배지가 오염되는 경우가 많으므로 항산균 배양검사에서 액체배지와 고체배지 모두에 접종하여 배양하는 것이 좋을 것으로 생각된다¹.
이 기준은 임상적으로 호흡기 증상을 가지고 있으면서 방사선에서 침윤성, 결절성 또는 공동성 병변이 있거나 고해상도 전산화단층촬영(HRCT)에서 다병소의 기관지확장증 혹은 이에 동반된 다발성 소결절을 가진 환자에서 미생물학적으로 다음 중 하나를 만족할 때 비결핵 항산균 폐질환이라고 진단한다. 첫째, 최근 12개월 동안 3회의 객담 혹은 기관지 세척액 검사를 시행하였을 때 도말이 음성인 경우는 3회 모두 동일한 균이 배양되거나, 한번 도말 양성일 경우 2회 배양되어야 한다. 둘째, 객담을 얻을 수 없거나 기관지내시경을 통해 얻은 기관지 세척액을 검사한 경우에는 2＋ 이상의 도말 양성이면서 배양이 양성이 거나 또는 2＋ 이상의 배양 양성을 보여야 한다.
항산균의 검출률은 두 배지 모두 사용 시 13.8% (235/1,764)였으며 액체배지의 검출률은 12.3% (212/1,764), 고체배지의 검출률은 7.8% (138/1,764)로 액체배지의 검출률이 고체배지의 검출률보다 높았다. 91검체에서 결핵균이 배양되었는데 59건(64.
을 만족할 때 probable NTM lung disease로 진단하였다. 호흡기 검체에서 비결핵 항산균이 검출된 794명의 환자 중에서 131명(17%)의 환자만이 definite NTM lung disease로 진단되었고, 64명(8%)의 환자가 probable NTM lung disease로 진단되었다(Table 5).

후속연구

그러므로 비결핵 항산균 폐질환 환자 중에서 약물치료에 실패한 환자 중에서 수술적 절제가 가능한 경우 수술적 절제와 함께 약물치료를 하는 것을 적극적으로 고려할 필요가 있다. 특히 M. abscessus의 경우 높은 약제내성률, 주사제 약물치료의 필요성, 그리고 장기간의 치료기간과 낮은 약물치료 효율을 고려할 때 더욱 더 수술적 치료를 고려하여야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	항산균 배양검사의 단점은 무엇인가?	항산균 배양검사는 전통적으로 고체배지를 많이 이용하여 왔는데 배양 기간이 길뿐만 아니라 일부 항산균은 고체배지에서 잘 자라지 않는 단점이 있다. 액체배지를 이용하여 항산균을 배양할 경우 배양 기간이 단축될 뿐만 아니라 고체배지에서는 자라지 않는 항산균들이 자라는 경우가 많아 미국흉부학회(American Thoracic Society) 가이드라인에서는 고체배지와 액체배지를 동시에 이용한 항산균 배양을 권고하고 있다1.
	액체배지가 우리나라에서 아직 널리 이용되지 못하고 있는 이유는 무엇인가?	액체배지를 이용하여 항산균을 배양할 경우 배양 기간이 단축될 뿐만 아니라 고체배지에서는 자라지 않는 항산균들이 자라는 경우가 많아 미국흉부학회(American Thoracic Society) 가이드라인에서는 고체배지와 액체배지를 동시에 이용한 항산균 배양을 권고하고 있다1. 그러나 액체배지는 고체 배지에 비해 장비와 유지비가 비싸기 때문에 우리나라에 서는 아직 널리 이용되지 못하고 있는 실정이다.
	비결핵 항산균 폐질환이라고 진단하는 기준은 무엇이 있는가?	이 기준은 임상적으로 호흡기 증상을 가지고 있으면서 방사선에서 침윤성, 결절성 또는 공동성 병변이 있거나 고해상도 전산화단층촬영(HRCT)에서 다병소의 기관지확 장증 혹은 이에 동반된 다발성 소결절을 가진 환자에서 미생물학적으로 다음 중 하나를 만족할 때 비결핵 항산균 폐질환이라고 진단한다. 첫째, 최근 12개월 동안 3회의 객담 혹은 기관지 세척액 검사를 시행하였을 때 도말이 음성인 경우는 3회 모두 동일한 균이 배양되거나, 한번 도말 양성일 경우 2회 배양되어야 한다. 둘째, 객담을 얻을 수없거나 기관지내시경을 통해 얻은 기관지 세척액을 검사한 경우에는 2＋ 이상의 도말 양성이면서 배양이 양성이 거나 또는 2＋ 이상의 배양 양성을 보여야 한다. 셋째, 경기관지 폐생검 등 조직배양이 양성이거나 또는 조직검 사에서 육아종 등 항산균 감염의 병리학적 증거가 있으면서 1회 이상 객담 또는 기관지 세척액에서 배양이 양성이 거나 무균상태의 폐외조직에서 비결핵 항산균이 배양되 어야 한다.

참고문헌 (9)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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