[논문]남아있는 다발을 보존한 전방십자인대 재건술

안진환; 이상학

문제 정의

은 48예의 전방십자인대 수술시 남아있는 흔적 조직에 대한 연구에서 58%에서 다양한 형태에 남아있는 다발 이 관찰되며 이를 제거하였을 때 전방 불안정성이 증가됨을 확인하여 잔여 인대가 전방 전위에 대한 생역학적 기능을 가 질 것으로 발표하였다. 이러한 이론을 바탕으로 남아있는 전방십자인대를 보존하는 노력들은 다양하게 시도되고 있으며 이중 최근 시도되고 있는 선택적 다발 재건술 및 남아있는 다발을 보존하는 전방십자인대 재건술에 대해 기술하고자 한다.

가설 설정

(A) After fixation of the graft (G), the remnant ACL bundle (R) almost covered anterior part of the ACL graft with good tension. (B) At full extension, there was no loop impingement because of anatomical position of the graft.

제안 방법

45도 각도로 고정된 전방십자인대 경골유도장치 (ACL tibial guide, Linvatec, Largo, FL, USA)를 전내측 도달 법을 통하여 삽입하여 전방십자인대 경골부착부의 중심점을 향하여 유도강선(guidewire)을 삽입한다(Fig 6). 전통적으 로 이식건과 대퇴골 과간절흔의 충돌(impingement)을 피하 기 위하여 외측반월상연골 전각 내연(inner margin)의 연장 선을 기준으로 하는 전방십자인대 경골 해부학적 부착부의 후방에 유도강선을 삽입하였다.
5 mm 작은 직경의 유관확공 기 (cannulated reamer)로 터널을 만든다. 경골터널을 통하 여 경경골(transtibial) 대퇴유도장치 (femoral drill guide) 를 관절 내로 삽입하고 대퇴유도장치 (femoral drill guide) 의 후방을 과간절흔 후방경계(over-the-top)의 11시에서 10시 30분 혹은 1시에서 1시 30분 방향에 위치시켜 그보다 5.5 mm 전방에 Beath 핀을 삽입한다. 이식건의 직경보다 1~1.
대퇴골외측상과 후외측 부위에 1 cm 가량 피부절개를 가하고 장경대 (iliotibial band)를 확보한 후 rigid fix sleeve를 삽입하고 두 개의 터널을 만든다. 관절경을 경 골터널을 통과하여 대퇴터널에 삽입하여 시야를 확보하고, rigid fix sleeve 안으로 K-강선을 삽입하여 K-강선이 대 퇴터널의 중심부에 있는지 여부를 확인한다. 봉합사를 견인 하기 위한 강선고리 (wire loop, 23 G)를 원위부 rigid fix sleeve 안으로 삽입하고 전내측 도달법 관절경 시야 하에서 이를 확인하면서 grasper를 경골터널로부터 삽입하여 대퇴 터널 내에 있는 강선고리(wire loop)를 밖으로 빼낸다.
PDS 봉합사를 원위 rigid fix sleeve를 통해 견인하여 남아있는 이식건이 post tie로 보강 고정한다. 대퇴터널을 통과한 PDS 봉합사 는 대퇴골 외측부 골막에서 결찰을 시행한다. 급성 전방십자 인대 파열 시에도 재건술과 남아있는 인대다발의 긴장술을 함께 시행하면 정상 인대의 혈관을 유지한 거의 정상 모양의 십자인대로 재건할 수 있다.
관절경을 경 골터널을 통과하여 대퇴터널에 삽입하여 시야를 확보하고, rigid fix sleeve 안으로 K-강선을 삽입하여 K-강선이 대 퇴터널의 중심부에 있는지 여부를 확인한다. 봉합사를 견인 하기 위한 강선고리 (wire loop, 23 G)를 원위부 rigid fix sleeve 안으로 삽입하고 전내측 도달법 관절경 시야 하에서 이를 확인하면서 grasper를 경골터널로부터 삽입하여 대퇴 터널 내에 있는 강선고리(wire loop)를 밖으로 빼낸다. 부가적인#전내측 도달법으로 나와 있던 6~8가닥의 PDS 봉합사 를 함께 경골터널로 통과시켜 밖으로 빼낸 후 강선고리(wire loop) 에 연결하고 원위부 rigid fix sleeve를 통하여 빼내어 준다(Fig.
0 (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 봉합사를 봉합용갈고리의 손잡이의 전진 시스템을 이용하여 충분히 전 진시킨다. 봉합용갈고리를 제거한 후 suture retriever (Linvatec, Largo, FL, USA)를 이용하여 과간절흔으로 나 와 있는 봉합사를 전내측 도달법을 통하여 밖으로 빼낸다. 동 일한 방법으로 남아있는 다발의 근위부에 2~3개의 PDS No.
이후 Rigid fix guide를 관절경 시 야 하에 삽입하고 대퇴 터널 고정을 위한 bioabsorbable cross pin을 삽입할 부위 를 확인한다. 대퇴골외측상과 후외측 부위에 1 cm 가량 피부절개를 가하고 장경대 (iliotibial band)를 확보한 후 rigid fix sleeve를 삽입하고 두 개의 터널을 만든다.
자가 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술과 동일한 방법 으로 4가닥의 자가 슬괵건을 준비한다. 전외측 도달법으로 관 절경을 삽입하고 전내측 도달법으로 곧은 봉합용갈고리(straight suture hook, Linvatec, Largo, FL, USA)를 삽입한다. 봉합용갈고리를 남아있는 다발의 가장 원위부에 돌려서 통과시킨다.
모든 환자에서 마취 하에 슬관절의 전방불안정성검사 특히 Lachman 검사, pivot shift 검사를 시행하여 수술 전에 전 방불안정성의 정도를 정확하게 판정하여야 하며 동반된 인대 손상 유무를 세밀히 검사하여야 한다. 전외측 및 전내측 도달 법을 통하여 기본적인 관절경적 관찰을 시행하고 동반된 반 월상연골 및 관절연골 손상에 대하여 치료한다. 특히 동반된 내측 반월상연골 후각부의 종파열 혹은 외측 반월상연골 경 골 부착부 횡파열에 대하여 가능하면 봉합술을 시행한다.
45도 각도로 고정된 전방십자인대 경골유도장치 (ACL tibial guide, Linvatec, Largo, FL, USA)를 전내측 도달 법을 통하여 삽입하여 전방십자인대 경골부착부의 중심점을 향하여 유도강선(guidewire)을 삽입한다(Fig 6). 전통적으 로 이식건과 대퇴골 과간절흔의 충돌(impingement)을 피하 기 위하여 외측반월상연골 전각 내연(inner margin)의 연장 선을 기준으로 하는 전방십자인대 경골 해부학적 부착부의 후방에 유도강선을 삽입하였다. 그러나 잔존하는 경골 부착 부의 중심점은 이보다 약 2〜3 mm 전방에 위치한다.

대상 데이터

12). 2008년 1월부터 2009년 2월까지 본원에서 전방십자인대 재건술을 시행한 103예의 환자 중 97 여1(94.2%)에서 남아있는 다발을 보존하는 방법으로 수술을 시행하였다(Fig. 13).

성능/효과

보존치료 후 평균 21개월 추시 관찰시 41예 (87%)에서 Lachman 검사 음성, 36예(76%)에서 pivot shift 검사 음성 소견을 보였다. 또한 최종 추시상 평균 IKDC 점수는 91점, KT-2000 관절계측기는 2.85 mm 차이 로 측정되어 비교적 만족할 만한 결과를 보여 주었으며 재건 술 없이 일상 생활로의 복귀가 가능하였다. 추시 MRI 검사상 46예(96%)에서 전방십자인대의 연속성을 회복하였으며, 39 예(81%)에서 전방십자인대가 낮은 신호강도로의 회복됨을 보여주었다(Fig.
저자들은 1997년부터 2006년까지 급성 전방십자인대 손상 환자로 진단된 232예 중 Lachman 검사상 등급 I 이하의 전 방불안정성을 보이는 48예(21%)의 환자를 대상으로 보존치 료를 시행하였다. 보존치료 후 평균 21개월 추시 관찰시 41예 (87%)에서 Lachman 검사 음성, 36예(76%)에서 pivot shift 검사 음성 소견을 보였다. 또한 최종 추시상 평균 IKDC 점수는 91점, KT-2000 관절계측기는 2.
1). 손상 직후 MRI 검사상 전방십자인대가 거의 완전 파열된 양상을 보여도 연결이 유지되어 있고 이학적 검 사상 Lachman 검사 음성이면 보존적 치료로 우수한 결과을 얻을 수 있으며, MRI 상 전방십자인대가 완전 파열되고 파열부위가 전위되어 있으며 특히 경골 부착부가 전방으로 이동 되 어 신전 장해가 유발되거나 현저한 Lachman 검사 양성 소견 혹은 수상 후 약 3 주에 pivot 검 사 양성 소견이 나타나 면 급성기의 수술 적응이 된다(Fig. 2).
85 mm 차이 로 측정되어 비교적 만족할 만한 결과를 보여 주었으며 재건 술 없이 일상 생활로의 복귀가 가능하였다. 추시 MRI 검사상 46예(96%)에서 전방십자인대의 연속성을 회복하였으며, 39 예(81%)에서 전방십자인대가 낮은 신호강도로의 회복됨을 보여주었다(Fig. 1). 손상 직후 MRI 검사상 전방십자인대가 거의 완전 파열된 양상을 보여도 연결이 유지되어 있고 이학적 검 사상 Lachman 검사 음성이면 보존적 치료로 우수한 결과을 얻을 수 있으며, MRI 상 전방십자인대가 완전 파열되고 파열부위가 전위되어 있으며 특히 경골 부착부가 전방으로 이동 되 어 신전 장해가 유발되거나 현저한 Lachman 검사 양성 소견 혹은 수상 후 약 3 주에 pivot 검 사 양성 소견이 나타나 면 급성기의 수술 적응이 된다(Fig.

후속연구

이들 술식은 기존의 전방십자인대 재건술에 남아있는 다발 을 보존함으로써 우수한 생물학적 치료를 기대할 수 있을 것 으로 보인다. 그러나 남아있는 다발을 둔 상태에서 재건술을 시행함으로써 재건술 중 시야확보를 위해서는 남아있는 다발 의 손상을 주는 것이 불가피할 것으로 생각되며, 수술의 적응 이 되는 예들이 적은 것이 단점이다.
전방십자인대 재건술시 남아있는 다발을 보존하는 방법은 이식건의 생물학적 치유를 촉진시키고 또한 경골 부착부에 남아있는 기계수용체를 보존하므로 기능적 회복에 도움이 될 것으로 기대된다. 저자들의 방법은 비교적 광범위한 적응증 을 가지며 적은 합병증으로 남아있는 다발을 효과적으로 보 존할 수 있는 술식으로 전방십자인대 수술시 좋은 치료 선택 의 하나로 사료된다.

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