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문제 정의
- 이번 연구는 이러한 한양대학교병원 치과의 진정법 프로토콜을 공유하는 다기관 진료실적을 후향적으로 분석하여 보다 효율적이고 안전한 치과치료를 위한 진정법 확립에 도움이 되고자 한다.
- 심진정은 역시 약물에 의해 유도되는 의식저하상태이나 반복적이거나 통증을 야기하는 자극에 의도적으로 반응하는 상태로 자발적인 환기가 적절하지 않을 수 있다. 임상적으로 호흡기계나 심순환계의합병증의 비율이 최소 또는 중간진정에 비하여 상대적으로 높아 보다 철저한 환자감시가 필요하다s 병원에서의 체류시간이나 비용 문제, 그리고 합병증의 빈도도 무시할 수 없는 측면이 있어, 본 외래 정주진정법 프로토콜에서는 심진정법보다 최소/중간진정법을 목표로 하였다.
제안 방법
- .치료 전 방문에서는 진정법에 관한 전반적인 사항을 설명하고 정맥로 확보를 위한 혈관상태를 개략적으로 점검하였다. 진정법 시행 당일을 위한 준비사항과 합병증 방지를 위한 술전 금식도 알려주었다.
- .치료가 끝난 후에는 환자를 치료 받던 유니트 체어나 독립된 회복실에서 상체를 45도 정도 든 자세로 회복시키며 필요한 경우 100% 산소 3-5 1/min를 사용하였다 회복실을 순환하는 치과위생사가 10분 간격으로 환자의 회복상태를 주로 환자의 활력징후와 의식수준에 초점을 맞추어 확인하였다. 환자가 치료 전 활력징후와 의식수준을 회복하면 정맥 내 카테터를 제거하고 환자를 퇴원 조치하였다',
- 그러한 환자의 불안이나 공포를 감소시키기 위한 여러 노력이 필요하며 적극적인 방법으로 진정법이나 전신마취 (general anesthesia) 등의 방법을 고려할 수 있다. 그러나 전신마취의 비용이나 입원에 대한 부담감 등을 고려해볼 때 진정법이 치과치료에 대한 환자의 불안과 공포를 조절하며 경우에 따라서는 치과치료의 범위를 넓히고 환자의 내원기간도 단축시킬 수 있는 좋은 방법으로 선택된다 특히 상대적으로 침습성이 높은 구강악안면외과 시술, 예를 들어 사랑니나 매복치 등의 치아 발거, 뼈이식이나 상악동거상술 등을 동반한 임프란트 식립술, 구강내 낭종 제거 및 조직검사 등을 진정법 하에 시행한다면 많은 도움을 얻을 수 있을 것이다 본 교실에서는 이미 외래환자들의 치과치료를 위한 정주진정법의 프로토콜을 자세히 소개한 바 있으며이번 논문을 통해서는 다기관의 임상실적을 분석하여 우리의 외래 정주진정법 프로토콜의 효율성과 안전성을 고찰하였다.
- 진정법 중에는 반드시 환자감시와 기록을 포함한 진정법을 전담할 인력을 독립적으로 설정하였다. 시술시간에 따라 환자의 의식수준과 활력징후를 관찰하며 진정법 중에도 미다졸람 1 - 2 mg을 추가로 주입하였다.
- 미다졸람의 임상적 최종징후는 환자의 눈꺼풀이 감기거나 환자가 주관적으로 편안함을 호소하며 말이 점차 느려지는 것으로 설명된다필요한 경우 미다졸람 1 - 2 mg을 임상적 최종 징후를 얻을 때까지 추가적으로 주입하였다. 이러한 미다졸람의 임상적 최종징후를 확인한 후 국소마취를 시 행하고 치과치료를 진행하였다. 미다졸람의 용량은 필요에 따라 적절히 가감하거나 분할하여 주입하였다.
- 환자의 임상 기록지와 진정법 기록지, 그리고 진정법 후 다시 치과를 방문하였을 때 시행하여 첨부한 설문조사지를 후향적으로 분류하여 분석하였다. 이전에 소개된 한양대학교병원 치과의 진정법 프로토콜을 간략히 요약하면 다음과 같다3> .
- 진정법 당일 약속을 잡지 말고 집에서 편히 쉴 것과 가능한 보호자를 동반할 것, 그리고 치과치료 종료 후에도 충분한 회복시간이 소요될 수 있음도 여기에 포함되었다. 환자의 전신상태에 대한 병력청취와 활력징후(vital signs) 관찰 및 기록도 이날 시 행하였다.
- 치료 당일에는 환자의 동의서 (informed consent)# 작성 , 보관하고 환자의 준비사항에 대해 확인하였다. 활력징후는 10분 간격으로 진정법 시행 중 지속적으로 관찰하며 22G나 24G의 정맥내 카테 터 (intravenous catheter) 를삽입하고 정맥로 유지를 위해 수액을 연결하였다 일반적으로 미다졸람 5 mg을 2분에 걸쳐 서서히 주입하고 2분 동안 환자의 상태를 감시하며 미다졸람의 임상적 최종징후 (clinical endpoint) 가 나타나는지를 확인하였다. 미다졸람의 임상적 최종징후는 환자의 눈꺼풀이 감기거나 환자가 주관적으로 편안함을 호소하며 말이 점차 느려지는 것으로 설명된다필요한 경우 미다졸람 1 - 2 mg을 임상적 최종 징후를 얻을 때까지 추가적으로 주입하였다.
대상 데이터
- .치과치료를 위한 외래 정주진정법의 대상은 미국마취과학회 (American Society of Anesthesiologists; ASA) 신체등급분류 I 또는 Ⅱ의 환자로 한정하였다.
- 2006년 3월부터 2009년 3월까지 약 3년 동안 한양대학교병원 치과, 에스플란트 치과병원, 그리고 그랜드구강외과에서 동일한 진정법 프로토콜로 외 래 정주진정법 하에 치과치료를 받은 총 937명의 환자들을 대상으로 하였다. 환자의 임상 기록지와 진정법 기록지, 그리고 진정법 후 다시 치과를 방문하였을 때 시행하여 첨부한 설문조사지를 후향적으로 분류하여 분석하였다.
- 남자는 322명, 여자는 615명이었고 연령은 40.8 ± 12.6세, 체중은 53.5 ±8.7 kg이었다(Table 1). 시행된 치과 치료는 매복치나 과잉치 등을 포함한 치아의 발거가 425건으로 가장 많았으며, 상악동 거상술이나 자가골 이식술 등을 동반한 임프란트 식립이 356건, 치아우식증의 치료가 38건, 악안면의 심미치료가 32건, 상부자 적합술이 29건, 보철전 외과수술이 21건, 치주 수술이 18건, 보철물 제작을 위한 지대치 삭제가 14건, 그리고 구강내 조직검사가 4건 등의 순이었다(Table 2).
- 세 기관(한양대학교병원 치과, 에스플란트 치과병원, 그랜드구강외과)에서 동일한 프로토콜로 외래 정주진정법을 시행 받은 총 937명의 환자들은 ASA 신체등급분류 1 의환 자들 이 526명이었고 Ⅱ의 환자들이 411명이었다. 남자는 322명, 여자는 615명이었고 연령은 40.
성능/효과
- 그러나 환자의 상태를 철저히 감시 하면서 환자의 반응에 따라 미다졸람의 효과를 적정하였기 때문에 사용량에 비하여 특별한 합병증은 나타나지 않았다. 그리고 여러 진정법 후 회복시간을 비교한 보고에서 아산화질소(nitrous oxide)와 산소를 이용한 흡입진정법은 약 10분의 회복시간이, 미다졸람을 이용한 정주진정법은 약 54분의 회복시간이 걸리는 것으로 나타났다 2" 미다졸람 단독을 근주하였을 때와 비강내 (intranasal) 투여하였을 경우를 비교하여 보면 근주의 회복 시간은 약 62분, 그리고 비강내 투여하였을 경우의 회복 시간은 약 34분이 소요되었다 본 프로토콜의 회복시간은 약 51.4분이 걸렸으나 이는 치과치료의 상당 부분이 구강악안면외과적인 치료였고, 입원이 필요 없는 외래 기반의 정주진정법인 관계로 회복시간을 충분히 잡은 것임을 고려해야 한다.
- 2006년 3월 2일부터 2009년 3월 27일까지 약 3년의 기간 동안 한양대학교병원 치과, 에스플란트 치과병원, 그리고 그랜드 구강외과에서 총 937명의 환자들의 치과치료를 위해 외래 정주진정법, 즉 의식수준으로는 최소/중간 진정법, 방법적으로는 정주진정법을 동일한 프로토콜에 따라 시행하여 술자나 환자의 높은 만족도 하에 안전하고 성공적으로 완수할 수 있었다. 이번 연구는 이러한 결과들을 후향적으로 분석하고 문헌고찰과 함께 보고하여 향후 치과의사들이 진정법을 보다 안전하고 효율적으로 시행하는데 도움이 될 것이다.
- 만족도에 대한 조사에서는 술자나 환자의 만족도 모두 높았으나 술자의 만족도가 환자의 만족도보다 다소 떨어지는 것으로 나타났다. 이는 환자가 예기치 못하게 움직이거나 지속적으로 입을 다물어 치과치료가 어느 정도 방해를 받기 때문으로 해석된다.
- 7 kg이었다(Table 1). 시행된 치과 치료는 매복치나 과잉치 등을 포함한 치아의 발거가 425건으로 가장 많았으며, 상악동 거상술이나 자가골 이식술 등을 동반한 임프란트 식립이 356건, 치아우식증의 치료가 38건, 악안면의 심미치료가 32건, 상부자 적합술이 29건, 보철전 외과수술이 21건, 치주 수술이 18건, 보철물 제작을 위한 지대치 삭제가 14건, 그리고 구강내 조직검사가 4건 등의 순이었다(Table 2).
- 6 분이었다. 진정법 중 투여된 총 미다졸람의 용량은 10.1 ± 2.0 mg이었는데 이 중 임상적 최종징후를 얻기 위해 사용된 용량이 5.7 ± 2.9 mg이었고 술 중 추가된 용량이 4.3 ± 1.3 mg 이었다(Table 3).
- 이는 대부분 장시간의 치과치료의 경우에 해당되며 미다졸람이 지속적으로 투여 되여 일종의 누적효과가 나타났기 때문인 것으로 생각된다. 진정법 후 발생한 오심과 구토는 환자의 상태를 적절히 판단하여 퇴원 시중분 한 설명을 해주거나 필요하다면 조프란(ondansetron; Zofran, GSK) 등의 항구토제를 투약하여 해결할 수 있었다. 환자의 회복 시에도 환자의 의식수준과 활력징후를 지속적으로 감시해야 하며 경우에 따라 적절한 자극으로 환자의 의식회복을 도와주어야 한다.
- 진정법 후의 부작용은 총 365명 (39%)에서 나타났는데 회복지연이 106명(11.3%)으로 제일 많았으며, 진정법 후 오심과 구토가 97명(10.4%), 어지러움과 두통이 87명 (9.3%), 미열이 64명(6.8%), 진정법 중 급작스러운 움직임으로 인한 연조직 손상이 9명(1, 0%), 그리고 이물질 흡입이 2명 (0.2%) 순이었다(Table 6).
- 환자의 기억 (recall)에 대한 설문 결과, 술 중이나 술 후의 기억은 어느 정도 있었지만 환자의 만족도는 그와 상관 없이 높게 나타났다. 특히 주목해야 할 점은 술 전, 특히 국소마취 시 주사침 자입에 대한 기억은 매우 낮게 나타났다는 점이다.
후속연구
- 완수할 수 있었다. 이번 연구는 이러한 결과들을 후향적으로 분석하고 문헌고찰과 함께 보고하여 향후 치과의사들이 진정법을 보다 안전하고 효율적으로 시행하는데 도움이 될 것이다.
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