배경: 횡경막 내장전위증의 치료를 위해 흉강경을 이용한 횡격막 주를 성형술은 효과적인 방법이다. 그러나, 기존 흉강경을 이용한 횡경막 주름 성형술은 여러 가지 문제점을 가지고 있다. 본 저자들은 Head up position, $CO_2$ 삽입 및 Figure of eight 봉합법을 이용하여 수술 술기를 단순화하여 기존 흉강경의 단점을 개선하고자 하였다. 대상 및 방법: 2005년 3월부터 2009년 9월까지 횡경막 내장전위증으로 수술을 받은 9명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 연령은 $38.5{\pm}53.0$세(범위, 2~76세)였으며 남자 4명, 여자 5명이었다. 결과: 평균 수술 시간은 $46.7{\pm}15.9$분(범위, 30~85분)이었다. 수술 중 사망은 없었다. 합병증으로는 7일 이상의 지속적 공기 누출 1예, 폐부종(Re-expansion pulmonary edema)으로 3일간 호흡기 사용 1예가 있었다. 평균 재원일 수는 $6.22{\pm}2.04$일(범위, 4~11일)이었다. 수술 후 추적 관찰 기간(평균 $27.2{\pm}11.6$개월, 범위 2~43개월) 동안 1예에서만 수술 직후 횡경막 위치에 비해 2.5 cm 이상 상승을 보였다. 호흡 곤란 증상을 보이는 환자는 없었다. 결론: 저자들의 변형 술식에 의해 횡격막 내장전위증 환자에서 단지 수술창의 사용없이 3개의 5 mm 포트를 이용하여 횡격막 주름 성형술이 가능하였다. 횡경막 내장 전위증 환자에서 흉강경을 이용한 방법이 현재 널리 사용되고 있는 개흉을 이용한 방법보다 유용한 수술 방법으로 생각된다.
배경: 횡경막 내장전위증의 치료를 위해 흉강경을 이용한 횡격막 주를 성형술은 효과적인 방법이다. 그러나, 기존 흉강경을 이용한 횡경막 주름 성형술은 여러 가지 문제점을 가지고 있다. 본 저자들은 Head up position, $CO_2$ 삽입 및 Figure of eight 봉합법을 이용하여 수술 술기를 단순화하여 기존 흉강경의 단점을 개선하고자 하였다. 대상 및 방법: 2005년 3월부터 2009년 9월까지 횡경막 내장전위증으로 수술을 받은 9명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 연령은 $38.5{\pm}53.0$세(범위, 2~76세)였으며 남자 4명, 여자 5명이었다. 결과: 평균 수술 시간은 $46.7{\pm}15.9$분(범위, 30~85분)이었다. 수술 중 사망은 없었다. 합병증으로는 7일 이상의 지속적 공기 누출 1예, 폐부종(Re-expansion pulmonary edema)으로 3일간 호흡기 사용 1예가 있었다. 평균 재원일 수는 $6.22{\pm}2.04$일(범위, 4~11일)이었다. 수술 후 추적 관찰 기간(평균 $27.2{\pm}11.6$개월, 범위 2~43개월) 동안 1예에서만 수술 직후 횡경막 위치에 비해 2.5 cm 이상 상승을 보였다. 호흡 곤란 증상을 보이는 환자는 없었다. 결론: 저자들의 변형 술식에 의해 횡격막 내장전위증 환자에서 단지 수술창의 사용없이 3개의 5 mm 포트를 이용하여 횡격막 주름 성형술이 가능하였다. 횡경막 내장 전위증 환자에서 흉강경을 이용한 방법이 현재 널리 사용되고 있는 개흉을 이용한 방법보다 유용한 수술 방법으로 생각된다.
Background: Diaphragmatic plication through a thoracoscopic approach has been an effective modality to treat diaphragmatic enventration. However, the conventional technique for thoracoscopic plication has some disadvantages. We have developed an improved and simplified technique with utilizing the h...
Background: Diaphragmatic plication through a thoracoscopic approach has been an effective modality to treat diaphragmatic enventration. However, the conventional technique for thoracoscopic plication has some disadvantages. We have developed an improved and simplified technique with utilizing the head up position, $CO_2$ insufflation and figure-of-eight sutures. Material and Method: Between October 2005 and September 2009, 9 patients with diaphragmatic paralysis underwent repair using our modified technique. The mean patient age was $38.5{\pm}53.0$ years (range: 2~76 years). Result: The mean operation time was $46.7{\pm}15.9$ min (range: 30~85 min). None of the patients died due to this procedure, but there was one case of prolonged air leakage, and a case of re-expansion pulmonary edema, which required 3 days of ventilator support after the procedure. The mean hospital stay was $6.22{\pm}2.04$ days (range: 4~11 days). The mean follow-up duration was $27.2{\pm}11.6$ months (range: 2~43 months). All the patients had their symptoms relieved and there was no recurrence of eventration except for one patient who developed more than 2 cm elevation of the diaphragm compared to the immediate post-operation status. Conclusion: With our technique, thoracoscopic diaphragmatic plication was feasible via using only three 5 mm ports and without a working window and the midterm results were favorable. Therefore, we advocate thoracoscopic diaphragmatic plication as a preferred technique to the conventional open plication technique.
Background: Diaphragmatic plication through a thoracoscopic approach has been an effective modality to treat diaphragmatic enventration. However, the conventional technique for thoracoscopic plication has some disadvantages. We have developed an improved and simplified technique with utilizing the head up position, $CO_2$ insufflation and figure-of-eight sutures. Material and Method: Between October 2005 and September 2009, 9 patients with diaphragmatic paralysis underwent repair using our modified technique. The mean patient age was $38.5{\pm}53.0$ years (range: 2~76 years). Result: The mean operation time was $46.7{\pm}15.9$ min (range: 30~85 min). None of the patients died due to this procedure, but there was one case of prolonged air leakage, and a case of re-expansion pulmonary edema, which required 3 days of ventilator support after the procedure. The mean hospital stay was $6.22{\pm}2.04$ days (range: 4~11 days). The mean follow-up duration was $27.2{\pm}11.6$ months (range: 2~43 months). All the patients had their symptoms relieved and there was no recurrence of eventration except for one patient who developed more than 2 cm elevation of the diaphragm compared to the immediate post-operation status. Conclusion: With our technique, thoracoscopic diaphragmatic plication was feasible via using only three 5 mm ports and without a working window and the midterm results were favorable. Therefore, we advocate thoracoscopic diaphragmatic plication as a preferred technique to the conventional open plication technique.
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문제 정의
본 저자들은 이러한 Mouroux 술식의 단점을 개선하여 보다 간편한 수술 방법을 개발하고자 노력하였다. 저자들은 수술 공간 확보를 위해 환자를 가능한 많이 Head up 자세를 취하여 복부 장기를 아래로 이동 시켰으며 1,500 mL 정도의 CO2를 주입하여 공기압으로 횡경막을 눌러 충분한 수술 공간을 확보하였다.
연속 봉합은 수술 시간을 단축할 수 있으나 복압에 의해 봉합사가 끊어지는 경우 횡경막 봉합 전체가 풀어질 가능성이 많다. 저자들은 이러한 단점을 보완하고자 횡경막 봉합에 figure of eight 봉합법을 이용하여 결찰의 빈도를 반으로 줄여 결찰에 필요한 시간을 줄이고 연속 봉합 시에 발생할 수 있는 봉합사 파열에 의한 봉합 실패의 가능성을 줄이고자 하였다.
제안 방법
흉강경 삽입 후 복부 장기를 하강시키기 위해 head up position을 유지하고 1,500~2, 500 mL의 CO2 가스를 주입하여 공기압으로 횡경막을 아래로 밀어 수술 공간을 확보하였다. CO2 가스 주입 시 혈압 감소 및 심박동수를 확인하면서 CO2 가스 주입량을 결정하였다 가스 주입 후 횡경막 근육부위를 endo-grasper로 잡아 양끝을 모아 적정 주름 성형술 양을 확인하여 봉합 부위를 결정하였다. 봉합은 횡경막을 잡아 끌어올린 상태에서 Ethibond 1-0 봉합사로 figure of eight 전층 봉합법을 시행하였다.
Double lumen intubation을 이용한 전신 마취를 시행하였다. 환자를 측와위 (lateral decubitus position) 상태에서 5번 혹은 6번 늑간 후 액와선에 카메라를 위한 5 ㎜ 포트를 2개의 기구 삽입을 위한 5 nun 포트를 9번 늑간에 삽입하 였다(Fig.
또한, 저자들은 5 ㎝ 정도의 수술창을 이용한 수술로 발생하는 미용적 문제점을 해결하기 위해 별도의 수술창 없이 5 ㎜ 포트 3개만을 이용하여 수술함으로써 Mouroux 술식의 미용적 문제점을 개선하였다. Mouroux 술식은 횡 격막 봉합시 2-0 이상의 비흡수성 봉합사의 큰 바늘을 흉강 내로 통과시키기 위하여 5 ㎝ 정도의 개방창이 필요하였다.
CO2 가스 주입 시 혈압 감소 및 심박동수를 확인하면서 CO2 가스 주입량을 결정하였다 가스 주입 후 횡경막 근육부위를 endo-grasper로 잡아 양끝을 모아 적정 주름 성형술 양을 확인하여 봉합 부위를 결정하였다. 봉합은 횡경막을 잡아 끌어올린 상태에서 Ethibond 1-0 봉합사로 figure of eight 전층 봉합법을 시행하였다. 횡경막 봉합은 횡경막 중앙부위에 우선 횡경막의 양쪽 근육 부위의 끝을 붙인 후 외측으로 2회씩 총 5번의 figure of eight 봉합을 시행하였으며 봉합 상태를 확인한 후 봉합이 단단히 되었다고 판단되어도 봉합 부위를 3~4회 보강 봉합을 시행하였다(Fig.
호흡 곤 란 증상을 보이는 환자는 없었다. 수술 전 폐기능 검사를 시행한 6명의 환자 중 4명에서 수술 후 2개월에 폐기능 검사를 추적하였다. 4명의 환자의 수술 전 폐기능 검사 결과는 평균 FVCe 2.
0세(범위, 2~76세)였으며 남자 4명, 여자 5명이었다. 외상에 의해 횡경막 손상이 확진된 1명을 제외한 8명의 환자에서는 6개월 이상 외래 관찰한 후 영구적 횡경막 내장전위증으로 수술을 시행하였다.
임상적으로 의미 있는 최초의 흉강경을 이용한 횡경막 주름 성형술 방법은 1996년 Mouroux 등[2]에 의해 발표되었다. 이 술기는 횡경막 중앙을 복부 방향으로 밀어 수술 공간 확보하고 이때 만들어진 주름의 양끝을 붙여 봉합하는 방법을 사용하였다. 수술 술기가 간단하여 여러번의 주름을 만들어 다발성 단속봉합을 시행하는 전통적 횡경막 봉합 방법에 비해 흉강경 수술에 적합한 방법이었다.
본 저자들은 이러한 Mouroux 술식의 단점을 개선하여 보다 간편한 수술 방법을 개발하고자 노력하였다. 저자들은 수술 공간 확보를 위해 환자를 가능한 많이 Head up 자세를 취하여 복부 장기를 아래로 이동 시켰으며 1,500 mL 정도의 CO2를 주입하여 공기압으로 횡경막을 눌러 충분한 수술 공간을 확보하였다. 이 방법으로 Mouroux 술식에서 횡경막을 누르기 위한 포트 삽입을 줄일 수 있었으며 횡경막을 누르는 술식보다 더 넓은 수술 공간의 확보가 가능하였다.
저자들은 이러한 Mouroux 술식의 단점을 보완하고자 head up position, 흉강 내 CO2 가스 주입, 단속 figure of eight 봉합법을 이용하여 Mouroux 술식의 단점을 개선하고자 하였다.
Double lumen intubation을 이용한 전신 마취를 시행하였다. 환자를 측와위 (lateral decubitus position) 상태에서 5번 혹은 6번 늑간 후 액와선에 카메라를 위한 5 ㎜ 포트를 2개의 기구 삽입을 위한 5 nun 포트를 9번 늑간에 삽입하 였다(Fig. 1A). 흉강경 삽입 후 복부 장기를 하강시키기 위해 head up position을 유지하고 1,500~2, 500 mL의 CO2 가스를 주입하여 공기압으로 횡경막을 아래로 밀어 수술 공간을 확보하였다.
봉합은 횡경막을 잡아 끌어올린 상태에서 Ethibond 1-0 봉합사로 figure of eight 전층 봉합법을 시행하였다. 횡경막 봉합은 횡경막 중앙부위에 우선 횡경막의 양쪽 근육 부위의 끝을 붙인 후 외측으로 2회씩 총 5번의 figure of eight 봉합을 시행하였으며 봉합 상태를 확인한 후 봉합이 단단히 되었다고 판단되어도 봉합 부위를 3~4회 보강 봉합을 시행하였다(Fig. 1B). 횡경막 성형이 끝난 후 24 fr 흉관 2개를 기구 사용 포트를 통하여 삽입한 후 수술을 마 쳤다.
1B). 횡경막 성형이 끝난 후 24 fr 흉관 2개를 기구 사용 포트를 통하여 삽입한 후 수술을 마 쳤다.
1A). 흉강경 삽입 후 복부 장기를 하강시키기 위해 head up position을 유지하고 1,500~2, 500 mL의 CO2 가스를 주입하여 공기압으로 횡경막을 아래로 밀어 수술 공간을 확보하였다. CO2 가스 주입 시 혈압 감소 및 심박동수를 확인하면서 CO2 가스 주입량을 결정하였다 가스 주입 후 횡경막 근육부위를 endo-grasper로 잡아 양끝을 모아 적정 주름 성형술 양을 확인하여 봉합 부위를 결정하였다.
대상 데이터
2005년 3월부터 2009년 9월까지 횡경막 내장전위증으로 진단받은 9명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 연령은 38.
성능/효과
수술 전 폐기능 검사를 시행한 6명의 환자 중 4명에서 수술 후 2개월에 폐기능 검사를 추적하였다. 4명의 환자의 수술 전 폐기능 검사 결과는 평균 FVCe 2.20+0.32 L, 평균 FEV1 1.50±0.24였으 며 수술 후 시행한 폐기능 검사 소견 상 평균 FVCe 2.68±0.24 L, 평균 FEV1 2.00±0.18였다. 폐기능의 절대치 향상은 평균 FVCe 0.
이 방법으로 Mouroux 술식에서 횡경막을 누르기 위한 포트 삽입을 줄일 수 있었으며 횡경막을 누르는 술식보다 더 넓은 수술 공간의 확보가 가능하였다. 공간 확보를 통해 횡경막을 누른 후 봉합하는 방법대신 횡경막을 들어 올려 봉합을 할 수 있어 복부 장기를 함께 봉합할 위험성을 줄였다. 따라서, 횡경막의 전층의 봉합을 할 수 있게 되어 Mouroux 술식보다 안전하고 튼튼한 횡경막 봉합이 가능하게 되었다.
5 L로 통계학적으로도 유의하게 폐기능이 개선됨을 보고하고 있다. 본 저자들의 경우도 수술 후 2달째 폐기능 검사를 시행한 4명의 환자에서 평균 FVC 480 mL, FEV1 500 mL의 상승을 보였다. 방사선학적 추적 관찰 결과에서도 1년 이상 추적 관찰된 환자 8명 중 1명에서 횡경막이 수술 직후에 비해 2.
이 술기는 횡경막 중앙을 복부 방향으로 밀어 수술 공간 확보하고 이때 만들어진 주름의 양끝을 붙여 봉합하는 방법을 사용하였다. 수술 술기가 간단하여 여러번의 주름을 만들어 다발성 단속봉합을 시행하는 전통적 횡경막 봉합 방법에 비해 흉강경 수술에 적합한 방법이었다. 현재 Mouroux의 횡경막 주름 성형술이 발표된 후 이 술기는 흉 강경을 이용한 주름 성형술의 표준 수술법으로 이용되고 있다.
04일(범위, 4~11일)이었다. 수술 후 평균 추적 관찰 기간은 27.2HL6개월(범위, 2~43개월)이 었다. 1년 이상 추적 관찰한 경우가 8예였으며 그 중 1예 에서 수술 직후 횡경막 위치에 비해 2.
저자들은 수술 공간 확보를 위해 환자를 가능한 많이 Head up 자세를 취하여 복부 장기를 아래로 이동 시켰으며 1,500 mL 정도의 CO2를 주입하여 공기압으로 횡경막을 눌러 충분한 수술 공간을 확보하였다. 이 방법으로 Mouroux 술식에서 횡경막을 누르기 위한 포트 삽입을 줄일 수 있었으며 횡경막을 누르는 술식보다 더 넓은 수술 공간의 확보가 가능하였다. 공간 확보를 통해 횡경막을 누른 후 봉합하는 방법대신 횡경막을 들어 올려 봉합을 할 수 있어 복부 장기를 함께 봉합할 위험성을 줄였다.
저자들이 횡경막 거상증 환자에게 시행한 변형된 Mouroux 술식은 Mouroux가 발표한 원형 술식에 비해 안전하고 쉽운 횡경막 봉합술을 시행할 수 있다는 장점이 있을 것으로 생각되며 중기 성적 역시 만족스러운 결과를 보였다.
18였다. 폐기능의 절대치 향상은 평균 FVCe 0.48+0.10 L, 평균 FEV1 0.50+0.08 L 였다.
후속연구
5 ㎝ 횡경막이 내려와 있는 경우였으며 호흡곤란 등 임상 증세는 보이지 않았다. 좀 더 장기 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌 (8)
Deslauriers J. Eventration of diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1998;8:315-30.
Mouroux J, Padovani B, Poirier NC, et al. Technique for the repair of diaphragmatic eventration. Ann Thorac Surg 1996;62:905-7.
Mouroux J, Venissac N, Leo F, Alifano M, Guillot F. Surgical treatment of diaphragmatic eventration using videoassisted thoracic surgery: a prospective study. Ann Thorac Surg 2005;79:308-12.
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