[논문]후외측 거골 골연골 병변을 동반한 삼각골 증후군 (1예 보고)

조세현; 남대철; 정순택; 김동희; 문동규

후외측 거골 골연골 병변을 동반한 삼각골 증후군 (1예 보고)
Os Trigonum Syndrome with Posterolateral Osteochondral Lesion of Talus (A Case Report) 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.14 no.2, 2010년, pp.190 - 193

조세현 (경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실) , 남대철 (경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실) , 정순택 (경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실) , 김동희 (경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실) , 문동규 (경상대학교 의학전문대학원 정형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Both os trigonum syndrome and osteochondral lesion of talus (OLT) are common causes of ankle pain and usually affect ballet dancers or athletes. Lateral osteochondral lesions, which usually result from traumatic event, are mostly located anterolateral talar dome but rare central or posterolateral. Moreover, there are technical difficulties such as position of patient or additional posterior portal to address posterolateral lesion by arthroscopy. Meanwhile, treatment of os trigonum syndrome using arthroscopic approach has been reported in many literatures recently. However, it has not been reported to diagnose both os trigonum syndrome and posterolateral OLT together and treat arthroscopically at one stage. The authors report a case of male patient who was diagnosed as os trigonum syndrome with posterolateral OLT and treated simultaneously by hindfoot arthroscopy. Symptom was improved immediately after the operation, and radiological findings at postoperative 16 months verified remarkable healing.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

한편, 삼각골 증후군의 경우 과거 고식적 절개에 의한 치료가 이용되었지만 최근 거골 골연골 병변과 마찬가지로 관절경적 접근을 통한 치료들이 보고되고 있는데,^1-3) 삼각골 증후군과 거골 골연골 병변이 동시에 진단되었거나 두 병변 모두를 관절경을 이용하여 동시에 치료한 경우는 아직 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 후외측 거골골연골 병변을 동반한 삼각골 증후군으로 진단된 환자를 후족부 관절경을 이용한 동시 치료 후 16개월의 추시결과 우수한 임상적 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
저자들은 비록 명확한 발생 기전을 확인할 수 없었으나 삼각골 증후군에서 기존에 보고되지 않은 거골 골연골 병변의 동반 가능성을 시사할 수 있다는 점과 치료에 있어 후 족부 관절경을 통해 두 병변을 동시에 접근하여 만족스러운 결과를 얻을 수 있었기에 본 증례를 보고한다.

제안 방법

족관절 굴곡 시 거골과 종골 간의 충돌이 사라진 것을 확인한 후 후내측 삽입구로 관절경을 삽입하여 거골 후외측의 골연골 병변을 관찰하였으며 탐침을 통해 연골하 골에서 쉽게 분리되는 불안정성 연골 피판을 확인한 후 역시 전동절삭기와 큐렛을 이용한 피판의 제거와 변연절제술 및 송곳(awl)을 이용한 미세골절술을 시행하였다. 기구삽입 및 병변부 접근의 용이성을 위해 필요에 따라 두 삽입구를 교대로 사용하였으며 최종적으로 지혈대를 풀고 연골하골에서의 미세출혈을 확인하였다(Fig. 4).
수술은 척추마취하에 복와위 자세로 진행되었으며 족관절 및 삼각골 모두에 접근이 가능한 관절경 삽입구 높이를 결정하기 위하여 방사선영상증폭장치 유도하에 18게이지 척추 천자용 바늘을 이용한 탐침을 시행하였다. 이렇게 결정된 높이에서 아킬레스건의 후외측 및 후내측에 삽입구를 만든 후 먼저 후외측 삽입구를 통해 골 표면에 접촉될때까지 지혈겸자를 이용한 박리를 시행하였으며 이후 2.
술 후 4주간 단하지 부목고정과 함께 비체중 부하를 실시하였고 이후 목발을 이용한 부분 체중부하를 시작하였다. 술 후 3개월째 가벼운 달리기를 허용하였고 6개월째 시행한 컴퓨터 단층 촬영상 거골 골연골 병변의 부분적 치유 소견을 확인할 수 있었으며, 미국 족부족관절 학회점수는 81점, 시각통증척도 점수는 3점이었다.
수술은 척추마취하에 복와위 자세로 진행되었으며 족관절 및 삼각골 모두에 접근이 가능한 관절경 삽입구 높이를 결정하기 위하여 방사선영상증폭장치 유도하에 18게이지 척추 천자용 바늘을 이용한 탐침을 시행하였다. 이렇게 결정된 높이에서 아킬레스건의 후외측 및 후내측에 삽입구를 만든 후 먼저 후외측 삽입구를 통해 골 표면에 접촉될때까지 지혈겸자를 이용한 박리를 시행하였으며 이후 2.7 mm 직경의 30도 관절경을 삽입하고 같은 과정을 후내측 삽입부에도 반복하였다. 충분한 시야 확보를 위해 후내측 삽입구로 전동절삭기(shaver)를 위치시킨 후 후경골 신경및 동맥쪽으로 향하지 않도록 주의하면서 연부조직 변연절제술을 시행하여 장무지 굴근건을 포함하는 거골 후방 구조물이 잘 노출되도록 하였고, 족관절을 족저굴곡 시 삼각골과 경골 하단 후방과의 충돌을 확인 후 연마기(burr)와 grasper를 이용하여 삼각골을 제거하였다(Fig.
3). 족관절 굴곡 시 거골과 종골 간의 충돌이 사라진 것을 확인한 후 후내측 삽입구로 관절경을 삽입하여 거골 후외측의 골연골 병변을 관찰하였으며 탐침을 통해 연골하 골에서 쉽게 분리되는 불안정성 연골 피판을 확인한 후 역시 전동절삭기와 큐렛을 이용한 피판의 제거와 변연절제술 및 송곳(awl)을 이용한 미세골절술을 시행하였다. 기구삽입 및 병변부 접근의 용이성을 위해 필요에 따라 두 삽입구를 교대로 사용하였으며 최종적으로 지혈대를 풀고 연골하골에서의 미세출혈을 확인하였다(Fig.
7 mm 직경의 30도 관절경을 삽입하고 같은 과정을 후내측 삽입부에도 반복하였다. 충분한 시야 확보를 위해 후내측 삽입구로 전동절삭기(shaver)를 위치시킨 후 후경골 신경및 동맥쪽으로 향하지 않도록 주의하면서 연부조직 변연절제술을 시행하여 장무지 굴근건을 포함하는 거골 후방 구조물이 잘 노출되도록 하였고, 족관절을 족저굴곡 시 삼각골과 경골 하단 후방과의 충돌을 확인 후 연마기(burr)와 grasper를 이용하여 삼각골을 제거하였다(Fig. 3). 족관절 굴곡 시 거골과 종골 간의 충돌이 사라진 것을 확인한 후 후내측 삽입구로 관절경을 삽입하여 거골 후외측의 골연골 병변을 관찰하였으며 탐침을 통해 연골하 골에서 쉽게 분리되는 불안정성 연골 피판을 확인한 후 역시 전동절삭기와 큐렛을 이용한 피판의 제거와 변연절제술 및 송곳(awl)을 이용한 미세골절술을 시행하였다.
방사선학적 검사 후 시행된 족관절 강제 족저 굴곡 검사(Forced hyperplantar flexion test)에서 후족부 통증을 확인할 수 있었으며 1% 리도케인(Lidocaine) 주사로 통증은 다소 경감되는 양상을 보였다. 환자는 스포츠 활동에 보다 적극적으로 참여하길 원하였던 바 거골 골연골 병변과 삼각골 증후군 진단하에 후족부 관절경을 통한 동시 접근 및 치료를 계획하였다. 술전 미국 족부족관절 학회점수 (AOFAS score)는 44점, 시각통증척도 점수(VAS score)는 6점이었다.

대상 데이터

20세 남자환자가 4년 전부터 지속된 만성적인 후방 족관절 통증을 주소로 외래를 통해 내원하였다. 주로 보행 시간헐적으로 모호한 통증을 호소하였고 이는 운동 시 심해졌는데 특히 농구 경기도중 점프나 착치 과정에서 악화되는 양상이었으며 타 병원에서 보존적 치료를 시행하였으나 증상의 호전이 없었다.

성능/효과

p>거골의 골연골 병변은 각종 스포츠 손상 및 염좌 후 발생하는 족관절 통증의 흔한 원인이며 삼각골 증후군 역시 후 족부 통증의 원인 중 하나로서 주로 발레 무용수나 운동선수들에게서 나타난다고 알려져 왔다.¹⁾ 거골 골연골 병변의경우 외상과 밀접한 연관이 있는 위치는 일반적으로 외측에 위치하게 되며 밝혀진 손상기전에 따르면 주로 전외측에 발생하는 경우가 대부분이고 중심부나 후외측에 나타나는 빈도는 드물며, 특히 후외측 병변의 경우 관절경 시술을 위해서는 환자의 체위 및 후방 삽입구의 추가적 확보 등 다양한 기술적 문제를 고려해야 하므로 접근 방법에 어려움이 있다. 한편, 삼각골 증후군의 경우 과거 고식적 절개에 의한 치료가 이용되었지만 최근 거골 골연골 병변과 마찬가지로 관절경적 접근을 통한 치료들이 보고되고 있는데,^1-3) 삼각골 증후군과 거골 골연골 병변이 동시에 진단되었거나 두 병변 모두를 관절경을 이용하여 동시에 치료한 경우는 아직 보고된 바가 없다.
한편, 최근 보고되는 후족부 질환에 대한 관절경적 접근법은 이러한 절개법에 비해 수술 관련 합병증이 적고 회복기간이 짧으며 덜 침습적이면서도 족관절 및 거골하 관절까지 동시에 접근이 가능하여 절개법과 마찬가지로 동반된 병변을 같이 치료할 수 있는 등 다양한 장점이 있다.¹⁰⁾ 본 증례의 경우 거골 골연골 병변이 거골 원개의 후외측 모서리에 위치함으로 인해 거골 원개의 적도 (equator)에서도 상당히 떨어져 있었으며 따라서 후방 삽입구를 만들더라도 족관절의 족저굴곡 또는 족배굴곡을 가해야만 정확한 미세절골술의 각도를 얻을 수 있으므로 이 경우 병변이 시야에서 사라질 가능성이 높았고 또한 삼각골을 제거한 후에는 오히려 족관절 후방 시야가 더욱 확보되어 충분히 동시 접근이 가능할 것으로 판단하였기에 후족부 관절경을 이용한 치료를 계획하였으며 술후 특별한 합병증 없이 조기에 스포츠 활동으로의 복귀 및 임상적으로 만족스러운 결과를 보였다. 그러나 만약 거골 골연골 병변이 전방에 위치하였다면 전방 및 후방으로 각각 접근해야만 하였을 것이며 이 경우 후족부 관절경 술기의 특성상 동일한 체위를 유지한 채 수술하기는 어려웠을 것으로 생각된다.
2). 방사선학적 검사 후 시행된 족관절 강제 족저 굴곡 검사(Forced hyperplantar flexion test)에서 후족부 통증을 확인할 수 있었으며 1% 리도케인(Lidocaine) 주사로 통증은 다소 경감되는 양상을 보였다. 환자는 스포츠 활동에 보다 적극적으로 참여하길 원하였던 바 거골 골연골 병변과 삼각골 증후군 진단하에 후족부 관절경을 통한 동시 접근 및 치료를 계획하였다.
술 후 3개월째 가벼운 달리기를 허용하였고 6개월째 시행한 컴퓨터 단층 촬영상 거골 골연골 병변의 부분적 치유 소견을 확인할 수 있었으며, 미국 족부족관절 학회점수는 81점, 시각통증척도 점수는 3점이었다. 술 후 16개월째 시행한 추시 자기공명영상 검사상 골연골 병변부 연골층의 뚜렷한 회복 및 거골 후방의 체액 소실 소견이 관찰되었고 (Fig. 5), 환자는 축구를 제외한 스포츠 활동에 적극적으로 참여하고 있었으며 미국 족부족관절 학회점수는 87점, 시각통증척도 점수는 1점으로 우수한 임상적 결과를 보였다.
술 후 4주간 단하지 부목고정과 함께 비체중 부하를 실시하였고 이후 목발을 이용한 부분 체중부하를 시작하였다. 술 후 3개월째 가벼운 달리기를 허용하였고 6개월째 시행한 컴퓨터 단층 촬영상 거골 골연골 병변의 부분적 치유 소견을 확인할 수 있었으며, 미국 족부족관절 학회점수는 81점, 시각통증척도 점수는 3점이었다. 술 후 16개월째 시행한 추시 자기공명영상 검사상 골연골 병변부 연골층의 뚜렷한 회복 및 거골 후방의 체액 소실 소견이 관찰되었고 (Fig.
시행한 단순방사선검사상 족관절 측면 사진에서 거골 후방돌기 후방으로 약 1 cm×1 cm 크기 및 주위와 경계가 뚜렷히 확인되는 삼각골이 거골과 분리되어 있었으며, 전후면 및 격자 촬영에서는 거골 원개의 외측에 Berndt와 Harty 분류 제3단계의 골연골 병변으로 의심되는 방사선 투과병변이 관찰되었다(Fig. 1).
컴퓨터 단층촬영 결과 Ferkel 등의 분류 제3단계에 해당하는 7 mm×5 mm 크기의 골연골 병변이 거골 원개 후외측 모서리에서 확인되었고, 자기공명영상 검사상 T2 강조 관상면 및 시상면 영상에서 거골 연골하 골의 부종성 변화, 삼각골 주위에 고 신호강도의 체액집적과 활액막염 소견 등이 관찰되었다 (Fig. 2).

후속연구

⁸⁾ 따라서 그 발생 기전에 대해서는 보고된 바가 없으며 본 증례의 경우 지속적으로 스포츠 활동에 노출되었던 반복적 미세외상의 가능성이 확인되므로 외상에 의해 발생되었을 가능성이 높다고 추측되나 이러한 두 병변의 동시 발생을 언급한 문헌이 없어 동반된 삼각골 증후군의 증상과 동일한 기전에 의해 발생하였는지 또는 발생시기의 차이 여부 등에 대해서는 명확한 해석을 내리기 어렵다. 다만 최초 치료 시 타병원에서 관절경 시술을 하였음에도 거골 골연골 병변을 진단하지 못하였고 통증이 지속되었던 점을 고려할 때 미숙한 관절경 시술 또는 잘못된 방사선 사진의 평가 등을 증상의 원인으로 볼 수 있을 것으로 생각한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	거골의 골연골 병변은 어떻게 알려져 있는가?	거골의 골연골 병변은 각종 스포츠 손상 및 염좌 후 발생하는 족관절 통증의 흔한 원인이며 삼각골 증후군 역시 후 족부 통증의 원인 중 하나로서 주로 발레 무용수나 운동선수들에게서 나타난다고 알려져 왔다.1) 거골 골연골 병변의경우 외상과 밀접한 연관이 있는 위치는 일반적으로 외측에 위치하게 되며 밝혀진 손상기전에 따르면 주로 전외측에 발생하는 경우가 대부분이고 중심부나 후외측에 나타나는 빈도는 드물며, 특히 후외측 병변의 경우 관절경 시술을 위해서는 환자의 체위 및 후방 삽입구의 추가적 확보 등 다양한 기술적 문제를 고려해야 하므로 접근 방법에 어려움이 있다.
	후족부 질환에 대한 관절경적 접근법의 단점은 무엇인가?	그러나 만약 거골 골연골 병변이 전방에 위치하였다면 전방 및 후방으로 각각 접근해야만 하였을 것이며 이 경우 후족부 관절경 술기의 특성상 동일한 체위를 유지한 채 수술하기는 어려웠을 것으로 생각된다. 또한 거골 후방에 병변이 있다 하더라도 관절경 시야의 확보를 위해 후방 거종간 인대를 일부 제거해야 하므로 정상 구조물을 침해한다는 단점도 있어 이러한 부분들이 환자 선택 및 수술 전 계획 등에서 다소 제한적인 요소일 수 있다고 사료된다.
	후족부 질환에 대한 관절경적 접근법의 장점은 무엇인가?	한편, 거골 골연골 병변의 치료는 대부분 관절경적 접근법이 널리 사용되어 왔으며 삼각골 증후군의 경우 함께 동반되는 다른 기계적 원인 및 장무지 굴곡건 활액막염 등을 직접 육안으로 확인하면서 수술할 수 있는 고식적 절개법이 알려져 있으나 Abramowitz 등9)은 술 후 신경손상 및 술부 반흔으로 인해 신발 착용 시 자극 증상 등을 합병증으로 보고하기도 하였다. 한편, 최근 보고되는 후족부 질환에 대한 관절경적 접근법은 이러한 절개법에 비해 수술 관련 합병증이 적고 회복기간이 짧으며 덜 침습적이면서도 족관절 및 거골하 관절까지 동시에 접근이 가능하여 절개법과 마찬가지로 동반된 병변을 같이 치료할 수 있는 등 다양한 장점이 있다.10) 본 증례의 경우 거골 골연골 병변이 거골 원개의 후외측 모서리에 위치함으로 인해 거골 원개의 적도 (equator)에서도 상당히 떨어져 있었으며 따라서 후방 삽입구를 만들더라도 족관절의 족저굴곡 또는 족배굴곡을 가해야만 정확한 미세절골술의 각도를 얻을 수 있으므로 이 경우 병변이 시야에서 사라질 가능성이 높았고 또한 삼각골을 제거한 후에는 오히려 족관절 후방 시야가 더욱 확보되어 충분히 동시 접근이 가능할 것으로 판단하였기에 후족부 관절경을 이용한 치료를 계획하였으며 술후 특별한 합병증 없이 조기에 스포츠 활동으로의 복귀 및 임상적으로 만족스러운 결과를 보였다.

참고문헌 (10)

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상세보기
van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000;16:871-6.

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Scholten PE, Sierevelt IN, van Dijk CN. Hindfoot endoscopy for posterior ankle impingement. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2665-72.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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