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문제 정의
- 세계보건기구 구강점막염 정도(WHO grade, 1979)는 구강 점막의 객관적 상태 및 먹고 마실 수 있는 기능적인 면을 동시에 사정하여 0점은 구강점막염이 없음, 1점은 홍반을 동반하거나 동반하지 않은 인후통과 궤양은 없는 상태, 2점은 홍반과 궤양이 있으나 고형식이 가능한 상태, 3점은 전반적 홍반과 궤양이 있으며 유동식만 가능한 상태, 4점은 구강섭취가 불가능한 상태이다. 구강점막염이 아닌 다른 문제로 금식을 하는 경우에는 구강섭취 가능 여부를 확인하였다. 국내에서 화학요법을 받는 급성백혈병 환자를 대상으로 구강점막염의 객관적 평가도구로 사용되었다(Kim, Jeon, & Choi, 1997).
- 본 연구 목적은 화학요법을 받는 급성백혈병 환자의 자가 보고형 구강점막염 사정도구(OMDQ)에 대한 신뢰도와 타당도를 검증을 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 화학요법을 받은 급성백혈병 환자를 대상으로 자가보고형 구강점막염 사정도구(OMDQ)의 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.
- 이에 연구자는 OMDQ를 사용하여 화학요법을 받는 급성 백혈병 환자들의 구강점막염을 사정하고 기존의 의료진에 의해 평가되었던 구강점막염 사정도구와의 비교를 통해 이 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한다.
제안 방법
- 둘째, 자가보고형 구강점막염 사정도구의 타당도를 검증한다.
- 본 연구는 화학요법을 받은 급성백혈병 환자를 대상으로 자가보고형 구강점막염 사정도구(OMDQ)의 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구로서, OMDQ는 구강인후통 관련 7문항, 전반적 건강상태 1문항, 설사 관련 2문항으로 구성되었다.
- 관해유도 화학요법을 받기 위해 입원한 성인 급성 백혈병 환자 중 선정기준에 적합한 환자들을 대상으로 연구자가 직접 방문하여 연구의 목적과 방법을 설명한 후 연구 참여에 대한 서면 동의서를 받았다. 입원시 자가보고형 구강점막염 사정도구에 대해 설명하였으며 화학요법 시작일부터 퇴원시까지 매일 정오에 기입하도록 하였으며, 연구자는 매일 정오에 대상자를 방문하여 다른 구강점막염 사정도구를 이용하여 구강점막염을 평가하였다.
- 전반적인 건강상태는 점수가 높을수록 건강한 것을 의미하지만, 구강 인후통, 일상행위 제한정도와 설사는 점수가 높을수록 증상이 심한 것을 의미한다. 전반적인 건강상태는 선행연구와 비교를 위해 역문항 처리를 하여 자료분석에 사용하였다.
- 지금까지 화학요법을 받는 성인 급성백혈병 환자 대상으로 자가보고형 구강점막염 사정도구(OMDQ)에 대한 신뢰도와 타당도를 검증하였다.
- 첫째, 자가보고형 구강점막염 사정도구의 신뢰도를 검증한다.
대상 데이터
- 구체적인 대상자 선정 기준은 18세부터 60세의 성인으로서 스스로 구강관리를 할 수 있으며, 입원 시 구강점막염이 없는 환자 중 언어적, 비언어적 의사소통이 가능하고 정신지체 및 정신과적 기왕력이 없으며 질문지 작성이 가능하거나 면담에 응할 수 있는 환자 중 연구목적을 이해하고 연구 참여를 동의한 성인으로 하였다. 대상자 수의 결정은 G*power 3.1.2 프로그램을 활용하여 상관분석에 필요한 표본수를 조혈모세포이식환자를 대상으로 한 Stiff와 Erder 등(2006) 연구를 근거로 상관계수의 효과크기는 0.39, 양측검정으로 유의수준 0.05, 검정력 0.80로 산출한 결과 표본수는 46명이었으나 탈락률 30%를 고려하여 본 연구에서는 65명 이상을 대상으로 하였다. 초기 연구참여자는 68명이었으나 연구가 시작되기 전 구강점막염이 발생한 3명, 연구기간 중 중증합병증 발생으로 시험 지속이 곤란했던 9명, 그리고 화학요법 또는 구강함수액 변경으로 연구 참여를 지속할 수 없었던 8명을 제외하게 되어 최종 연구 대상자는 48명이었다.
- 본 연구는 급성 백혈병으로 진단을 받고 관해유도 화학요법을 시작하는 입원환자를 대상으로 하였다. 구체적인 대상자 선정 기준은 18세부터 60세의 성인으로서 스스로 구강관리를 할 수 있으며, 입원 시 구강점막염이 없는 환자 중 언어적, 비언어적 의사소통이 가능하고 정신지체 및 정신과적 기왕력이 없으며 질문지 작성이 가능하거나 면담에 응할 수 있는 환자 중 연구목적을 이해하고 연구 참여를 동의한 성인으로 하였다.
- 자료 수집 기간은 2008년 5월부터 9월까지였다. 자료 수집을 위해 서울에 소재한 C대학교 S 대학병원 임상연구 심의위원회 승인(제 1745호)을 받은 후 조혈모세포이식센터장과 혈액종양 간호사에게 연구의 목적을 설명하고 동의를 받았다.
- 80로 산출한 결과 표본수는 46명이었으나 탈락률 30%를 고려하여 본 연구에서는 65명 이상을 대상으로 하였다. 초기 연구참여자는 68명이었으나 연구가 시작되기 전 구강점막염이 발생한 3명, 연구기간 중 중증합병증 발생으로 시험 지속이 곤란했던 9명, 그리고 화학요법 또는 구강함수액 변경으로 연구 참여를 지속할 수 없었던 8명을 제외하게 되어 최종 연구 대상자는 48명이었다.
데이터처리
- 넷째, 판별타당도(discriminative validity) 검증을 위해서 심한 구강점막염(WHO 3-4점)과 약한 구강점막염(WHO 1-2점) 그룹으로 나누고 이 두 그룹과 구강인후통 관련 문항 사이의 차이를 Wilcoxon rank sum test로 분석하였다.
- 도구의 판별타당도를 검증하기 위해 시점별로 구강점막염이 심한 군(WHO 3-4점)과 약한 군(WHO 1-2점)의 구강인후통 정도 차이를 Wilcoxon rank sum test로 비교하였다. 화학요법 후 14일째에 구강점막염이 심한 군이 약한 군보다 구강인후통 정도와 구강인후통으로 인해 제한되는 활동(삼키기, 먹기, 잠자기) 문항에서 유의하게 높았다.
- 둘째, 도구의 신뢰도는 Chronbach’s α계수와 Spearman rank correlation coefficients로 검증하였다.
- 셋째, 준거타당도(criterion validity)를 검증하기 위해 외적준거도구로서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구와 구강인후통 관련 문항과 Spearman rank correlation coefficients로 분석하였다.
- 첫째, 대상자들의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 산출하였다.
이론/모형
- 1998년 두개경부암환자를 대상으로 (Granulocyte-colony stimulating factor) G-CSF가 구강점막염에 미치는 효과에 대한 평가를 하기 위해 개발된 도구(Nicolatou et al., 1998)로 의료진이 사정하는 외관지표(gross grade) 1문항과 환자에 의한 기능지표(functional grade) 1문항으로 구성되어 있다. 외관지표에서 0점은 구강점막염이 없는 상태, 1점은 구강 전체에 홍반이 있을 경우, 2점은 홍반과 작은 궤양이 있는 상태, 3점은 구강점막 절반 이상이 위막에 덮여진 상태, 4점은 괴사성 궤양과 출혈이 있는 상태이다.
- Eliers 등(1988)이 개발한 OAG 도구는 8가지 항목(목소리, 연하, 입술, 혀, 침, 구강점막, 잇몸, 치아)에 대해 각각 3점 척도로 평가하였다. 1점은 정상, 2점은 중정도의 상태, 3점은 중증의 상태를 의미한다.
- 국내에서 화학요법을 받는 급성백혈병 환자를 대상으로 구강점막염의 객관적 평가도구로 사용되었다(Kim, Jeon, & Choi, 1997).
- 다음, OMDQ의 준거타당도 검증을 위해 현재 구강점막염 사정도구로 널리 사용되고 있는 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatuo 도구를 외적준거로 사용하였다. 구강인후통 관련문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)은 모든 시점에서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구의 기능지표와 유의한 상관관계를 보여 준거타당도가 검증되었다.
- 본 연구에서 자가보고형 구강점막염 사정도구의 준거타당도(criterion-related validity) 검증을 위해 기존에 사용 중인 구강점막염 사정도구로 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구를 이용하였다.
- 화학요법 7일째, 14일째, 21일째 외적준거도구로서 WHO 도구, OAG 도구 Nicolatou 도구를 이용하여 상관관계를 측정하였다.
성능/효과
- OMDQ 10문항 전체에 대한 Cronbach' α=.80 이상이었으며, 전반적 건강상태 1문항과 설사관련 2문항을 제외한 구강 인후통 관련 7문항 사이에는 유의한 상관관계를 보였고, 검사-재검사 신뢰도가 높았으며.
- OMDQ의 판별타당도를 검증하기 위해 심한 군(WHO 3-4점)과 약한 군(WHO 1-2점) 사이의 차이를 분석한 결과 구강 인후통 관련문항의 점수가 구강점막염이 약한 군(WHO 1-2점)보다 구강점막염이 심한 군(WHO 3-4점)에서 높았으며, 특히 화학요법 21일째는 모든 문항에서 둘 사이에 유의한 차이가 있어 OMDQ의 판별타당도가 검증되었다. 그동안 임상에서 사용하고 있는 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구는 구강사정을 위해 의료진이 해당 항목에 대한 사정지침을 숙지하고 있어야 하며, 펜라이트와 설압자등의 보조기구 등이 구강을 정확하게 사정하는데 필요하다(Potting et al.
- 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)끼리는 세 시점 모두(화학요법 7일째, 14일째, 21일째) 유의한 상관관계가 있었으며, 전반적 건강상태와 설사 관련 문항은 유의한 상관관계가 있었다. 그러나 구강인후통 관련 문항과 전반적 건강상태는 유의한 상관관계가 없었으며, 구강인후통 관련 문항과 설사관련 문항에서도 유의한 상관관계가 없었다(Table 2).
- 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)은 모든 시점에서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구의 기능지표와 유의한 상관관계를 보였다. 특히 Nicolatou의 기능지표가 외관 지표보다 강한 상관관계를 보였다(Table 3).
- 다음, OMDQ의 준거타당도 검증을 위해 현재 구강점막염 사정도구로 널리 사용되고 있는 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatuo 도구를 외적준거로 사용하였다. 구강인후통 관련문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)은 모든 시점에서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구의 기능지표와 유의한 상관관계를 보여 준거타당도가 검증되었다. 특히 Nicolatou의 기능지표가 외관지표에 비해 높은 상관관계를 보였는데 이는 환자들이 지각하는 구강인후통을 측정하는 기능지표가 의료진에 의해 확인하는 객관적 증상에 초점을 둔 외관지표보다 구강인후통을 더 잘 대변해 준다는 것을 확인해주는 것이다.
- 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)끼리는 세 시점 모두(화학요법 7일째, 14일째, 21일째) 유의한 상관관계가 있었으며, 전반적 건강상태와 설사 관련 문항은 유의한 상관관계가 있었다. 그러나 구강인후통 관련 문항과 전반적 건강상태는 유의한 상관관계가 없었으며, 구강인후통 관련 문항과 설사관련 문항에서도 유의한 상관관계가 없었다(Table 2).
- 9 이상이었다. 또한 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)끼리 유의한 상관관계를 보여 전반적인 건강상태 1문항과 설사 관련 2개 문항을 제외한 구강인후통과 구강인후통으로 인한 일상활동 제한정도에 대한 총 7문항들은 구강점막염 사정도구로 신뢰도가 검증되었다. 그러나 구강인후통과 전반적 건강상태는 유의한 상관관계를 보이지 않았다.
- Eilers와 Epstein (2004)은 화학요법으로 인한 점막염은 구강과 더불어 위장관내 점막에서도 발생할 수 있다고 하였으나, Stiff와 Erder 등(2006)은 조혈모세포이식환자들이 화학요법 및 방사선치료 외에 항생제와 고칼로리의 보조제등이 위장관 점막에 영향을 주기 때문에 구강점막염 사정에 설사 관련 항목은 적절하지 않다고 하였다. 본 연구결과 백혈병 환자의 설사는 전반적 건강상태와 유의한 양의 상관관계를 갖고 있었는데 설사가 급성백혈병 환자가 경험하는 불편감 중 하나이지만 다양한 원인으로 인해 발생할 수 있으므로 구강점막염 사정도구에서 제외하는 것이 타당할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과로 구강인후통 관련 OMDQ는 화학요법을 받는 급성백혈병 환자를 대상으로 구강점막염을 사정할 수 있는 신뢰도와 타당도가 높은 도구임을 확인할 수 있었다. 임상에서는 의료진에 의한 객관적 사정도구와 함께 자가보고형 구강점막염 사정을 병행함으로써 의료진들이 환자의 구강점막 변화를 더 빠르게 정확하게 파악하여 시기 적절한 치료를 제공함으로써 환자들의 구강점막염 관리를 용이하게 하는 중요할 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.
- 자가보고형 구강점막염 사정도구 10개 문항의 Chronbach’s α 는 화학요법 7일째, 14일째, 21일째 모두 .8 이상이었으며, 설사 관련 2문항을 제외한 총 8문항의 Chronbach’s α는 세 시점 모두에서 .9 이상으로 높은 신뢰도를 보였다(Table 1).
- 1점은 정상, 2점은 중정도의 상태, 3점은 중증의 상태를 의미한다. 최소 8점부터 24점까지의 점수분포이며, 점수가 높을수록 구강상태가 불량한 것으로 평가하였다. 국내에서 암환자, 백혈병환자, 조혈모세포이식 환자를 대상으로 구강감염 및 구강점막염의 객관적 사정도구로 사용되었으며, 정연이 연구(1996)에서 OAG 도구의 신뢰도가 검증되었다.
- 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)은 모든 시점에서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구의 기능지표와 유의한 상관관계를 보였다. 특히 Nicolatou의 기능지표가 외관 지표보다 강한 상관관계를 보였다(Table 3).
- 구강인후통 관련문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)은 모든 시점에서 WHO 도구, OAG 도구, Nicolatou 도구의 기능지표와 유의한 상관관계를 보여 준거타당도가 검증되었다. 특히 Nicolatou의 기능지표가 외관지표에 비해 높은 상관관계를 보였는데 이는 환자들이 지각하는 구강인후통을 측정하는 기능지표가 의료진에 의해 확인하는 객관적 증상에 초점을 둔 외관지표보다 구강인후통을 더 잘 대변해 준다는 것을 확인해주는 것이다. 이는 객관적, 기능적 변화를 동시에 사정하는 WHO 도구가 객관적인 증상만 사정하는 (Raditation therapy oncology group) RTOG도구와 (Western Consortium for Cancer Nursing Research) WCCNR 도구에 비해 구강인후통과 같이 눈에 보이지 않는 주관적 증상을 빨리 파악하는 데 유용했다는 결과와 일치하는 것이다(Stiff, Erder, et al.
- 도구의 판별타당도를 검증하기 위해 시점별로 구강점막염이 심한 군(WHO 3-4점)과 약한 군(WHO 1-2점)의 구강인후통 정도 차이를 Wilcoxon rank sum test로 비교하였다. 화학요법 후 14일째에 구강점막염이 심한 군이 약한 군보다 구강인후통 정도와 구강인후통으로 인해 제한되는 활동(삼키기, 먹기, 잠자기) 문항에서 유의하게 높았다. 21일째는 구강점막염이 심한 군이 약한 군보다 모든 구강인후통 관련 문항(Q2, Q3a-Q3e, Q4)에서 유의하게 높았다(Table 4).
후속연구
- 본 연구의 제한점은 화학요법 시작시 구강점막염이 없었던 환자를 대상으로 하였으며, 퇴원 후 환자에 대해서는 자료를 수집하지 못했으므로, 향후 연구에서는 치료 전에 구강내 문제를 가진 환자 및 퇴원 시 구강점막염이 해결되지 않은 환자 및 외래에서 화학요법을 받는 환자들에게 가정에서 자가보고형 구강점막염 사정도구 적용하는 추후연구가 필요하다. 아울러, 현재 암환자들에게 사용되고 있는 구강점막염사정도구들에 대한 신뢰도 및 타당도 검증과 한국 암환자들에게 적합한 한국형 암환자 구강점막염 사정도구 개발이 필요하겠다.
- 본 연구의 제한점은 화학요법 시작시 구강점막염이 없었던 환자를 대상으로 하였으며, 퇴원 후 환자에 대해서는 자료를 수집하지 못했으므로, 향후 연구에서는 치료 전에 구강내 문제를 가진 환자 및 퇴원 시 구강점막염이 해결되지 않은 환자 및 외래에서 화학요법을 받는 환자들에게 가정에서 자가보고형 구강점막염 사정도구 적용하는 추후연구가 필요하다. 아울러, 현재 암환자들에게 사용되고 있는 구강점막염사정도구들에 대한 신뢰도 및 타당도 검증과 한국 암환자들에게 적합한 한국형 암환자 구강점막염 사정도구 개발이 필요하겠다.
- 이상의 결과로 구강인후통 관련 OMDQ는 화학요법을 받는 급성백혈병 환자들의 구강점막염의 진행과정을 적절하게 사정할 수 있는 신뢰도와 타당도가 높은 도구이므로, 임상에서 환자가 경험하는 구강인후통에 대해 의료진과 효과적인 의사소통을 가능하게 해줌으로서 환자의 구강상태에 대한 정확한 사정과 중재를 시행하는 데 도움을 줄 것이다.
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