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문제 정의
- Dipslide 검사법은 그동안 주로 성인과 산부인과 영역 및 학동기 여아 등에서 이용되었으며 소아 연령에서의 연구가 드물어, 저자들은 요로감염이 의심되는 소아에서 외래에서 시행할 수 있는 신속검사로서의 임상적 유효성에 대한 평가를 위해 이 연구를 계획하였다.
가설 설정
- 물론 이런 문제점들을 최소화 하기 위해 앞서 언급한 dipstick 검사, 소변침사현미경 검사법 등의 신속검사들이 요로감염을 예측할 수 있는 보조 검사로 많이 이용되고 있으나 실제 세균배양의 여부, 또 세균이 자라고 있을 경우 정량적 측정 등은 불가능하다. 저자들은 발열을 주소로 외래를 찾은 소아 환아에서 가능하면 빠르게 소변 내 세균배양 여부를 알 수 있다면 불필요한 입원 및 항생제의 사용을 줄일 수 있지 않을까 하는 가정으로 본 연구를 시작하였다.
제안 방법
- 다음 외래 진료 시 Uricult Trio 결과를 판독하여 양성 결과를 보이면 입원하여 요로감염에 대한 치료 및 영상 검사를 시행하였다. 소변배양검사와 Uricult Trio 검사 결과를 비교하여 Uricult Trio 검사법의 민감도, 특이도 등을 알아보고 소변배양검사와의 상관관계를 조사하였다.
- 대상 환아 수는 경희의료원 73명, 한일병원 60 명, 분당차병원 25명으로 총 158명이었다. 대상 환자들의 외래 방문시 소변검사 외에도 주증상, 요로감염의 과거력, 동반질환유무 등을 기록하였다.
- 소변배양검사와 Uricult Trio 검사 결과를 비교하여 Uricult Trio 검사법의 민감도, 특이도 등을 알아보고 소변배양검사와의 상관관계를 조사하였다. 또한 현재 임상에서 소변배양검사 결과가 나오기 전에 요로감염 여부를 가늠하기 위해 참고하는 소변 nitrite, leukocyte esterase, 소변 침사 현미경 검사 결과와 Uricult Trio 검사와의 관계도 조사하였다. 이 연구에서 채뇨방법에 따른 요로감염의 정의는 다음과 같이 정하였다.
- 시행하였다. 소변배양검사와 Uricult Trio 검사 결과를 비교하여 Uricult Trio 검사법의 민감도, 특이도 등을 알아보고 소변배양검사와의 상관관계를 조사하였다. 또한 현재 임상에서 소변배양검사 결과가 나오기 전에 요로감염 여부를 가늠하기 위해 참고하는 소변 nitrite, leukocyte esterase, 소변 침사 현미경 검사 결과와 Uricult Trio 검사와의 관계도 조사하였다.
- 외래방문 환아 중 피험자 선정기준에 적합하다고 평가되면, 소변검체를 얻어 소변배양검사와 Dipslide 검사를 동시에 시행하였다. 채뇨 방법은 청결 채취 중간뇨를 원칙으로 하되 소변가리기가 안 된 경우 무균 채뇨 백으로 소변 검체를 확보하였다.
- coli를 동정할 수 있는 검사방법이다. 위의 3가지 모델 중 이번 연구에서는 소아의 가장 흔한 요로감염 원인균인 E. coli 동정을 위해 Uricult Trio를 사용하였다. Uricult Trio 검사에 사용되는 E.
- 또, Enterococ- cus는 콜로니가 점상으로 자라므로 음성으로 판독될 여지가 있다. 저자들은 이러한 위음성률을 줄이기 위해 판독 시 균주가 전혀 보이지 않는 경우에 불빛에 슬라이드를 비추어 빨리 자라는 균주가 슬라이드 전체를 덮고 있는지 여부를 확인하였다. 그러나, 실제로 이번 연구에서도 Uricult Trio CLED 배지 검사결과가 위음성인 13례에서 배양검사에서 동정된 세균이 앞에서 위음성의 원인이 될 수 있다고 언급한 E.
- 시행하였다. 채뇨 방법은 청결 채취 중간뇨를 원칙으로 하되 소변가리기가 안 된 경우 무균 채뇨 백으로 소변 검체를 확보하였다. 무균 채뇨백으로 소변 검체를체취하기 위해서는 우선 회음부를 물로 세척한 후 남아에서는 포피를 벗기고, 여아에서는 회음부를 벌리고 멸균 생리 식염수액으로 충분히 세정하여 최대한 외음부 상재균에 의한 오염을 줄이도록 한 후 무균 채뇨백을 붙여 소변을 받는다.
대상 데이터
- 수집한 소변은 소변배양검사를 위한 검체는 세균검사실로 보내서 배양하고, Dipslide 검사는 외래에서 바로 시행하여 인큐베이터에 배양하였다. Dip slide의 배양은 1개 병원에서는 Dipslide 전용 간이 인큐베이터를 구입하여 사용하였고 나머지 2개 병원에서는 세균검사실의 인큐베이터를 이용하였다. 이번 연구에서는 현재 상용화된 세 종류의 Dipslide 제품 중 대장균 배양을 위한 배지가 포함된 Uricult® Trio (Orion Diagnostica, Finland)를 선택하여 사용하였다.
- 7%)였으며 이 중 Uricult Trio 검사에 동시에 양성인 환아 수는 12명이었다. Uricult Trio E. coli 배지 에서는 음성 이 었으나 실제 E. coli가 동정 된 위음성 사례는 총 8례였다(Table 2). Uricult Trio E.
- Uricult Trio 검사와 소변 분석검사(nitrite, leukocyte esterase, 소변 침사 현미경 검사에서 백혈구 수가 5개 /HPF 이상, 소변 내 세균이 현미경으로 관찰되는 경우 중 한 가지 이상 해당되는 경우 양성으로 정의)는 소변분석, 소변배양검사, Dipslide 검사가 모두 가능했던 150 례를 대상으로 시행하였다(Table 3). 소변 분석검사에 대한 Uricult Trio CLED 배지의 민감도는 53.
- 대상 환아들 중 경구 혹은 정주 항생제를 마지막 투여 받고 48시간 이상 경과하지 않은 환자는 연구대상에서 제외하였다. 대상 환아 수는 경희의료원 73명, 한일병원 60 명, 분당차병원 25명으로 총 158명이었다. 대상 환자들의 외래 방문시 소변검사 외에도 주증상, 요로감염의 과거력, 동반질환유무 등을 기록하였다.
- 대상 환아는 총 158명이었으며 대상 환아 중 3명은 소변 검체 채취에 실패하였고 2명은 소변배양검사만, 2명은 Uricult Trio 검사만 시행하여 이들 7명을 제외한 151명의 결과를 통계분석에 포함시켰다. 남아 79명, 여아 72명으로 성별비율은 1.
- 3 %)으로 가장 많았고 빈뇨를 주소로 내원한 환아가 1례였다. 동반 증상으로는 호흡기 증상 25명, 소화기 증상 5 명, 심혈관계 증상 2, 신경계 증상 1명 순이 었다. 요로감염의 과거력이 있었던 환아는 총 8명이었고 이 중 의무기록을 통해 원인균을 확인할 수 있었던 환아는 6명 이었다.
- 동반 증상으로는 호흡기 증상 25명, 소화기 증상 5 명, 심혈관계 증상 2, 신경계 증상 1명 순이 었다. 요로감염의 과거력이 있었던 환아는 총 8명이었고 이 중 의무기록을 통해 원인균을 확인할 수 있었던 환아는 6명 이었다. 확인된 원인균은 Escherichia coli 3명, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae가각각 1명 씩이었다.
- 이 연구는 전향적 연구로서 2010년 1월부터 2010년 7월까지 한일병원, 경희의료원, 분당차병원 소아청소년과 외래에 방문한 24개월 이하의 신생아 및 영아 환아 중 국소증상이 없는 발열환아를 대상으로 하였다. 대상 환아들 중 경구 혹은 정주 항생제를 마지막 투여 받고 48시간 이상 경과하지 않은 환자는 연구대상에서 제외하였다.
- Dip slide의 배양은 1개 병원에서는 Dipslide 전용 간이 인큐베이터를 구입하여 사용하였고 나머지 2개 병원에서는 세균검사실의 인큐베이터를 이용하였다. 이번 연구에서는 현재 상용화된 세 종류의 Dipslide 제품 중 대장균 배양을 위한 배지가 포함된 Uricult® Trio (Orion Diagnostica, Finland)를 선택하여 사용하였다. Uricult Trio 검사는 녹색의 CLED 배지, 적갈색의 MacConkey 배지, 그리고 무색의 E.
- 통계분석에 포함된 151명의 환아 중 소변배양검사에서 요로감염으로 진단된 환아는 32명(21.2%)이었다. 채뇨방법은 대상 환아군이 소변가리기가 불가능한 연령이어서 모든 환아에서 무균 채뇨백뇨를 이용하였다.
데이터처리
- ⑦ 튜브를 똑바로 세워서 인큐베이터에서(36±2℃) 16-24시간 배양한다. ⑧ 결과 판독을 위해 튜브에서 슬라이드를 꺼내어 그림의 colony density chart (Fig. 2B)와 비교한다.
성능/효과
- Uricult Trio CLED 배지 검사와 소변배양검사 간의 상관계수(y)는 0.438 (=0.01)이었으며 Uricult Trio E. coli 배지와 소변배양검사 간의 상관계수는 0.617 (P= 0.01)로 모두 통계학적으로 의미 있는 뚜렷한 상관관계를 나타내었다.
- coli 5례, Enterococcus faecalis 3례, Klebsiella 3례, Enterobacter 2례 순이었다. Uricult Trio CLED 배지의 위양성은 18례이었다(Table 1. ) Uricult Trio CLED 배지의 민감도는 59.4%였고 특이도는 84.8%였다.
- 5%)이었다. Uricult Trio CLED배지 검사에서 음성이었으나 소변배양검사가 양성인 위음성은 13례(11.4%)였고 이 경우 소변배양검사에서 동정된 세균은 E. coli 5례, Enterococcus faecalis 3례, Klebsiella 3례, Enterobacter 2례 순이었다. Uricult Trio CLED 배지의 위양성은 18례이었다(Table 1.
- coli가 동정 된 위음성 사례는 총 8례였다(Table 2). Uricult Trio E. coli 배지의 민감도와 특이도는 각각 60%, 96.2%였다.
- Uricult Trio 검사와 소변 분석검사의 요로감염에 대한 민감도와 특이도를 비교해보면 민감도와 특이도 모두 Uricult Trio E. coli 배지가 다른 검사방법에 비해 높은 수치를 나타내었다(Table 4).
- 소변배양검사의 위양성율을 줄이기 위해서는 치골 상부 천자가 가장 좋은 방법이지만 실제 연구에서 외래 환자들에게 시행하기에는 현실적인 어려움이 있었음을 시인한다. 또한 다른 연구에서 반복적으로 지적된 판독 미숙에 따른 위음성 결과를 줄이기 위해 병원별로 가능한 한 명의 숙련된 판독자가 슬라이드를 판독하였으나 위음성 증례에 증명된 균들이 이번 연구에서도 반복되는 경향이 있었다.
- 8%) 와 비슷한 수준이다. 또한 이번 연구에서 소변 dipstick 검사 혹은 소변 침사 현미경 검사의 요로감염에 관한 민감도와 특이도는 50.0%, 76.7%로 Uricult Trio 검사에 비해서는 낮은 성적을 나타내었다. 그러나 앞서 언급 하였듯이 21) 연구에 따라 결과의 편차가 큰 경향이 있으므로 이 연구결과만으로 Dipslide 검사가 소변 dipstick 검사나 소변 침사 현미경 검사에 비해 요로감염을 예측하는데 유리한 검사방법이라고 결론짓기에는 무리가 있다.
- 대상으로 시행하였다(Table 3). 소변 분석검사에 대한 Uricult Trio CLED 배지의 민감도는 53.3%였고 특이도는 87.6%였다.
- 이 연구에서 채뇨방법에 따른 요로감염의 정의는 다음과 같이 정하였다. 소변배양검사 결과를 기준으로, 청결 채취 중간뇨는 단일세균이 105 CFU 이상, 증상이 있는 경우 104 CFU 이상 배양될 때, 무균 채뇨백뇨의 경우 증상이 있고 단일 세균이 105 CFU 이상 배양될 때 요로감염으로 간주하였다 1). Uricult Trio 검사 결과는 105 CFU일 때 양성, 104 CFU 이하일 때 음성으로 정의하였다.
- 이번 연구에서 사용한, E. coli 배지가 추가된 Uricult Trio 검사법에 대한 연구에서는 Uricult Trio 검사에 사용된 E. coli 배지의 민감도, 특이도가 95.5%. 97.
- 소변 dipstick 검사에 대한 메타분석 연구에서는 소변 nitrite 검사의 민감도는 4560%, 특이도는 85-98%, leukocyte esterase의 민감도는 48-86%, 특이도는 17-93%로 다양하게 보고하였다 21). 이번 연구에서 소변 dipstick 검사 및 소변 침사현미경 검사에 대한 Uricult Trio 검사의 민감도와 특이도는 각각 53.3%, 87.6%로 이는 Uricult Trio 검사의 소변 배양검사에 대한 민감도(59.4%), 특이도(84.8%) 와 비슷한 수준이다. 또한 이번 연구에서 소변 dipstick 검사 혹은 소변 침사 현미경 검사의 요로감염에 관한 민감도와 특이도는 50.
- 저자들이 시행한 이번 연구에서는 Uricult Trio 검사와 소변배양검사 간의 상관관계가 의미 있게 높고, 요로감염 여부를 알 수 있는 Uricult Trio CLED 배지의 민감도, 특이도가 59.4%, 84.8%이고, Uricult Trio E. coli 배지의 민감도가 60%, 특이도가 96.5%인 점을 고려하면 Uricult Trio 검사가 요로감염, 특히 가장 흔한 요로감염 원인균인 E. coli를 외래진료에서 식별하는데 유용한 신속검사법임을 확인하였다. 또 이 검사법의 민감도에 비해 특이도가 높다는 점을 감안하면 Uricult Trio 검사가 음성 인 경우 요로감염 일 가능성이 낮으므로최종 배양검사 결과가 나올 때까지 환아의 임상 양상 등을 고려하면서 외래에서 추적 관찰해 볼 수 있을 것이라고 기대한다.
- 요로감염의 과거력이 있었던 환아는 총 8명이었고 이 중 의무기록을 통해 원인균을 확인할 수 있었던 환아는 6명 이었다. 확인된 원인균은 Escherichia coli 3명, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae가각각 1명 씩이었다. 1차 방문과 2차 방문사이의 평균 기간은 1.
후속연구
- 또 이 검사법의 민감도에 비해 특이도가 높다는 점을 감안하면 Uricult Trio 검사가 음성 인 경우 요로감염 일 가능성이 낮으므로최종 배양검사 결과가 나올 때까지 환아의 임상 양상 등을 고려하면서 외래에서 추적 관찰해 볼 수 있을 것이라고 기대한다. 그러나 위음성 증례가 많아 민감도가 떨어지는 경향이 있고, 소변 dipstick 검사나 소변 침사 현미경 검사법에 비해 요로감염을 예측하는데 우수한 검사법이라고 일반화시키기에는 연구가 많지 않고 그 결과도 다양하므로 보편적인 요로감염의 진단 도구로 이용하기 위해서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각한다.
- 저자들은 이러한 위음성률을 줄이기 위해 판독 시 균주가 전혀 보이지 않는 경우에 불빛에 슬라이드를 비추어 빨리 자라는 균주가 슬라이드 전체를 덮고 있는지 여부를 확인하였다. 그러나, 실제로 이번 연구에서도 Uricult Trio CLED 배지 검사결과가 위음성인 13례에서 배양검사에서 동정된 세균이 앞에서 위음성의 원인이 될 수 있다고 언급한 E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter 등이었으며 이는 Dipslide 검사의 민감도를 높이기 위해서는 개선되어야 할 문제점으로 생각한다. 두 번째 이유로는 blood agar에서는 배양이 가능한 Proteus, Pseudomonas, group B Streptococci, Lactobacilli 등의 균은 Uricult Trio CLED, MacConkey 배지에서는 자라지 않으므로 이러한 균주를 놓칠 수 있다.
- coli를 외래진료에서 식별하는데 유용한 신속검사법임을 확인하였다. 또 이 검사법의 민감도에 비해 특이도가 높다는 점을 감안하면 Uricult Trio 검사가 음성 인 경우 요로감염 일 가능성이 낮으므로최종 배양검사 결과가 나올 때까지 환아의 임상 양상 등을 고려하면서 외래에서 추적 관찰해 볼 수 있을 것이라고 기대한다. 그러나 위음성 증례가 많아 민감도가 떨어지는 경향이 있고, 소변 dipstick 검사나 소변 침사 현미경 검사법에 비해 요로감염을 예측하는데 우수한 검사법이라고 일반화시키기에는 연구가 많지 않고 그 결과도 다양하므로 보편적인 요로감염의 진단 도구로 이용하기 위해서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각한다.
- 2009년 200명의 소아를 대상으로 한 Uricult Trio 검사와 소변배양검사의 비교실험에서는 민감도 68 %, 특이도 82%로 이번 연구와 유사한 결과를 나타내었고, Uricult Trio 검사가 소아의 요로감염을 진단하는데 매우 정확한 방법은 아니지만 검사가 간편하고 판독이용이 한 반정량 검사로서 요로감염이 의심되는 외래환자에서 신속검사로서의 유용하다고 주장하고 있다18). 이번 연구의 한계에 대한 고찰로는 요로감염 진단을 위한 소변 검체의 수집에 있어 가장 신빙성 있는 방법인 치골 상부 천자법을 시행하지 못하였고, 대상 환아가 24개월 이하 연령으로 대소변 가리기가 안 되어 청결 채취 중간 요를 얻지 못하고 무균채뇨백으로 검체를 확보하였다는 점이다. 소변배양검사의 위양성율을 줄이기 위해서는 치골 상부 천자가 가장 좋은 방법이지만 실제 연구에서 외래 환자들에게 시행하기에는 현실적인 어려움이 있었음을 시인한다.
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