[논문]입천장성형술 시 발생한 골 노출부의 피복을 위한 협지방대 유경피판의 경험

김치선; 박명철; 박동하

입천장성형술 시 발생한 골 노출부의 피복을 위한 협지방대 유경피판의 경험
Clinical Experience of Buccal Fat Pad Pedicled Flap for Denuded Area in Palatoplasty 원문보기

大韓成形外科學會誌 = Journal of the Korean society of plastic and reconstructive surgeons, v.37 no.1=no.170, 2010년, pp.31 - 36

김치선 (아주대학교 의과대학 성형외과학교실) , 박명철 (아주대학교 의과대학 성형외과학교실) , 박동하 (아주대학교 의과대학 성형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The primary goal of palatoplasty is to enable normal speech with harmonious growth of face. Some children who had palatoplasty display typical findings of transverse maxillary deficiency requiring orthodontic widening of the maxilla. Levi (2009) described a cleft palate repair coupled with pedicled buccal fat pad flaps to cover bone exposed areas of the hard palate. Hence we report clinical experiences of cleft palate repair using pedicled buccal fat pad flap. Methods: Four Veau class II and a Veau class I cleft palate patients underwent palatoplasty with buccal fat pad flap by single surgeon from April 2009 to August 2009. Two patients received 2-flap palatoplasty and three patients 1-flap palatoplasty, respectively. After the cleft palate repair, sharp mosquito scissors was placed in the superior buccal sulcus just lateral to the maxillary tuberosity and inserted directly through the mucosa resulting in buccal fat pad extrusion. The elevated flap was moved to cover mucoperiosteal defect in hard palatal area. Results: Five patients underwent primary palatoplasty using buccal fat pad flap. Flap harvest and inset took on average 9 minutes per flap. Mucosal epithelization took 18 days on average. No patients had complications related to the buccal fat pad flap. Conclusion: Buccal fat pad pedicled flap has significant potential to function as an added vascularized tissue layer in cleft palate repair and we can expect better growth of maxilla with this method although longer duration of follow-up was unavailable.

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문제 정의

입천장성형술의 목적은 비정상적으로 부착되어 있는 입천장올림근을 부착부에서 떼어서 양쪽 끝을 서로 연결하여 입천장올림근걸이를 만들어줌으로써 정상적인 발음을 얻도록 하는데 있다. 구강과 비강을 분리하여 음식물이 비강으로 새어나가는 것을 방지하고 물렁입천장과 인두사이의 간격을 적당하게 만들어 주는 것도 중요한 목적이다. 위턱뼈가 정상적으로 발달하게 하는 것도 발음획득과 더불어 중요한 문제이다.
그러나 단단입천장 틈새의 간격이 너무 큰 경우에는 닫아준 봉합부위에 과도한 긴장이 가해져 원활히 치유되기 어렵고 따라서 입코샛길이 발생할 가능성이 증가한다는 단점이 있다. 이를 막기 위해 바깥측 이완 절개를 가하거나 뒤로밀침 입천장 성형술에서와 같이 초기 절개선 자체가 바깥측 이완 절개와 유사하여 봉합부에 걸리는 긴장을 풀어주고자 하였다. 이는 봉합부 긴장 완화에는 효과적이겠으나 단단입천장의 뼈가 그대로 노출되어 향후 반흔구축으로 인한 위턱뼈 성장 장애가 발생할 수 있다는 단점이 있다.
위의 시술은 쉽고 간단하며 믿을 수 있는 혈관경을 가진 피판을 통하여 향후 위턱뼈 성장장애를 유발할 수 있는 열린 상처를 피복시킬 수 있어 임상적으로 유용할 것으로 판단되었다. 이에 본원 성형외과에서는 5례의 임상 경험을 예비보고 하고자 한다.

제안 방법

우리 교실에서는 4명의 Veau class II에 해당하는 불완전 입천장갈림증 환자와 1명의 Veau class I에 해방하는 입천장갈림증 환자에서 협지방대 유경피판을 이용하여 입천장 성형술을 시행하였다. 수술방법은 Levi와 유사하였으나 iris 가위를 이용하지 않고 뾰족한 mosquitto 겸자를 이용하여 점막을 뚫고 들어가 약간의 비절개박리 (blunt dissection)만으로 쉽게 협지방대를 찾아 피판을 거상할 수 있었다.
그러나 이는 수술한 환자 수가 7명에 불과하였고 이중 2명에서 입안쪽 점막의 봉합부 벌어짐이 있었으며 재료가 고가인데다 자기 조직이 아니라는 위험이 있다. 이를 위해서 저자는 단단입천장뼈가 노출된 이완절개부에 생물학적 드레싱으로서 합성 인공진피(Terudermis^Ⓡ, Terumo, Tokyo, Japan)를 이식해주어 반흔구축과 감염의 위험을 예방하고자 하였었다(Fig. 5). 이 방법은 제품의 가격이 싸고 술기가 쉬우며 입천장 틈새를 생물학적 조직으로 닫아준다는 장점은 있으나 단단입천장뼈 위에 바로 이식하기 때문에 착상되기 어려운 한계가 있었다.
입천장 성형술은 고식적인 방법대로 하되 현미경 시야 하에서 입천장 간극을 따라 부착되어 있는 입천장 거근을 미세하게 박리한 후 정상적인 해부학적 위치로 후위 (retroposition)시켜 vertical mattress 방법으로 봉합하여 고리를 만들어 주었다. 입안 쪽 봉합까지 끝낸 후 일측 또는 양측에 입천장뼈가 노출된 열린 상처를 피복시켜주기 위하여 상악돌기 바로 가측에 있는 상협부고랑(superior buccal sulcus)에 뾰족한 mosquitto 겸자를 이용하여 점막을 뚫고 들어갔다. 협지방대가 있는 방향을 향해서 2 - 3 cm 정도 벌리면서 들어가면 협지방대를 찾을 수 있다.
위와 같은 임상적인 보고를 바탕으로 Levi 등⁵은 협지방대 유경피판을 이용하여 10명의 입천장 갈림증 환자와 4명의 구비강샛길 환자의 수술을 시행하였다. 입천장 갈림증 환자의 경우 Furlow 이중대립 Z 성형술과 두 개의 단단입천장의 점막뼈막피판을 이용하여 입천장 성형술을 시행하였고 봉합을 시행한 가운데부위의 과도한 긴장을 완화하기 위하여 바깥측 이완 절개를 시행하였다. 이후 생긴 단단입천장의 골노출 부위에 대하여 협지방대 유경피판을 이용하여 피복시켰고 한 명의 환자에서 감염소견이 있던 것 외에 구비강샛길 등의 합병증은 없었다.
총 5명의 환자에서 협지방대 유경피판을 이용하여 입천장 성형술을 시행하였다. 피판을 찾고 고정하는데 까지 일측 당 평균 9분이 소요되었으며 피판 완전괴사나 감염은 발생하지 않았다.
이에 환자 3, 4에서는 최대한 긴장을 유지한 상태에서 피판을 고정하였고 수술 후에 관찰한 결과 피판의 부피가 먼저 방법대로 수술한 환자에 비해 감소한 소견을 보였다. 환자 5에서는 협지방대 피판의 가장자리와 입천장점막의 가장자리만을 봉합하는 방법대신 협지방대 피판 전체를 감아 주는 방식으로 입천장점막과 봉합하는 방법을 사용하였다(Fig. 6). 이 방법은 기존의 시행했던 방법에 비해 협지방대피판이 이완되는 것을 현저히 감소시킬 수 있었으며 따라서 상피화되기까지 소요되는 시간 역시 13일로 짧아진 결과를 보였다.
환자 모두 2-flap 또는 1-flap 입천장성형술을 시행하였으며 환자 1, 3과 5에서는 일측의 피판만 거상하였고 환자 2와 4에서는 양측의 피판 모두를 거상하였다. 입천장 성형술은 고식적인 방법대로 하되 현미경 시야 하에서 입천장 간극을 따라 부착되어 있는 입천장 거근을 미세하게 박리한 후 정상적인 해부학적 위치로 후위 (retroposition)시켜 vertical mattress 방법으로 봉합하여 고리를 만들어 주었다.

이론/모형

그러나 Levi 등⁵이 보고한 협지방대 유경피판을 이용하는 방법은 혈관경이 있는 자기조직을 이용하므로 반흔구축이 최소화될 수 있을 뿐만 아니라 술기가 간단하고 추가적인 비용이 발생되지 않는다는 장점이 있다. 이에 저자는 다섯 명의 환자에서 Levi의 방법을 적용하여 보았다.

성능/효과

이 방법은 기존의 시행했던 방법에 비해 협지방대피판이 이완되는 것을 현저히 감소시킬 수 있었으며 따라서 상피화되기까지 소요되는 시간 역시 13일로 짧아진 결과를 보였다. 기존의 방법으로 피판을 고정했던 환자에서도 추적 관찰결과 시간이 지날수록 피판이 위축되면서 주위 단단입천장 점막과 유사한 높이와 성질을 보임을 확인할 수 있었다(Fig. 1). Levi 등⁵이 상피화가 되는데 까지 평균 14일이 걸렸다고 보고한데 반하여 우리교실에서는 평균 18일이 걸려 상당한 시간차이를 보였다.
우리 교실에서는 4명의 Veau class II에 해당하는 불완전 입천장갈림증 환자와 1명의 Veau class I에 해방하는 입천장갈림증 환자에서 협지방대 유경피판을 이용하여 입천장 성형술을 시행하였다. 수술방법은 Levi와 유사하였으나 iris 가위를 이용하지 않고 뾰족한 mosquitto 겸자를 이용하여 점막을 뚫고 들어가 약간의 비절개박리 (blunt dissection)만으로 쉽게 협지방대를 찾아 피판을 거상할 수 있었다. 입천장성형술 후 일 측의 협지방대 유경피판을 거상하고 고정(inset)시키기 까지 평균 9분이 소요되어 Levi 등⁵이 보고한 10분과 유사하였으며 5개의 봉합만으로 충분히 안정적으로 고정시킬 수 있었다.
은 협지방대 유경피판을 사용하여 위의 열린 상처를 피복하였고 좋은 결과가 있었음을 보고하였다. 위의 시술은 쉽고 간단하며 믿을 수 있는 혈관경을 가진 피판을 통하여 향후 위턱뼈 성장장애를 유발할 수 있는 열린 상처를 피복시킬 수 있어 임상적으로 유용할 것으로 판단되었다. 이에 본원 성형외과에서는 5례의 임상 경험을 예비보고 하고자 한다.
6). 이 방법은 기존의 시행했던 방법에 비해 협지방대피판이 이완되는 것을 현저히 감소시킬 수 있었으며 따라서 상피화되기까지 소요되는 시간 역시 13일로 짧아진 결과를 보였다. 기존의 방법으로 피판을 고정했던 환자에서도 추적 관찰결과 시간이 지날수록 피판이 위축되면서 주위 단단입천장 점막과 유사한 높이와 성질을 보임을 확인할 수 있었다(Fig.
다른 하나로는 수술 시 Dingman 견인기를 이용하여 협부가 바깥 측으로 당겨져 있는 상태에서 피판을 고정하였으나 견인기를 제거하고 나서는 협부의 긴장이 이완되면서 협지방대피판이 지나치게 빠져나와 이러한 현상이 발생한 것으로 보인다. 이에 환자 3, 4에서는 최대한 긴장을 유지한 상태에서 피판을 고정하였고 수술 후에 관찰한 결과 피판의 부피가 먼저 방법대로 수술한 환자에 비해 감소한 소견을 보였다. 환자 5에서는 협지방대 피판의 가장자리와 입천장점막의 가장자리만을 봉합하는 방법대신 협지방대 피판 전체를 감아 주는 방식으로 입천장점막과 봉합하는 방법을 사용하였다(Fig.
수술방법은 Levi와 유사하였으나 iris 가위를 이용하지 않고 뾰족한 mosquitto 겸자를 이용하여 점막을 뚫고 들어가 약간의 비절개박리 (blunt dissection)만으로 쉽게 협지방대를 찾아 피판을 거상할 수 있었다. 입천장성형술 후 일 측의 협지방대 유경피판을 거상하고 고정(inset)시키기 까지 평균 9분이 소요되어 Levi 등⁵이 보고한 10분과 유사하였으며 5개의 봉합만으로 충분히 안정적으로 고정시킬 수 있었다. 앞서 수술한 두 명의 환자에서는 피판에 긴장이 가해지지 않도록 피판을 충분히 거상하여 이완시킨 후 고정을 시켰으나 수술 후 협지방대 피판이 지나치게 부피가 커지는 현상이 발생하였다.

후속연구

아직까지 장기간의 추적관찰결과가 없어 위 수술법이 어느 정도 위턱뼈 장애를 예방하는지 알 수 없다. 기본적인 상처치유와 반흔구축 간의 관계를 생각할 때 협지방대 유경피판이 위턱뼈 성장에 많은 도움을 줄 것이라고 기대할 수 있겠다. 이를 명확히 입증하기 위해서는 더 많은 증례와 장기간의 추적을 통해서 생체계측학적인 분석도 동반되어야 할 것이라고 생각된다.
이를 협지방대 유경피판을 사용하여 피복시켜 준다면 위턱뼈의 성장장애를 최소화시킬 수 있는 유용한 방법으로 생각된다. 다만 장기간의 추적관찰을 통하여 이차 치유에 비해 얼마나 위턱뼈의 성장 장애를 예방하는지 생체계측학적인 연구가 필요하겠다.
기본적인 상처치유와 반흔구축 간의 관계를 생각할 때 협지방대 유경피판이 위턱뼈 성장에 많은 도움을 줄 것이라고 기대할 수 있겠다. 이를 명확히 입증하기 위해서는 더 많은 증례와 장기간의 추적을 통해서 생체계측학적인 분석도 동반되어야 할 것이라고 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	입천장성형술의 가장 큰 목적은 무엇인가?	입천장성형술의 가장 우선되는 목적은 적절한 시기에 정상 해부학적 구조로 복구시킴으로서 정확한 발음을 할 수 있게 하는데 있다. 그 다음으로 위턱뼈의 성장장애를 최소화함으로써 미용적으로나 기능적으로 결함이 적도록 해야 한다.
	입천장성형술의 가장 큰 목적 다음으로 우선되는 목적은?	입천장성형술의 가장 우선되는 목적은 적절한 시기에 정상 해부학적 구조로 복구시킴으로서 정확한 발음을 할 수 있게 하는데 있다. 그 다음으로 위턱뼈의 성장장애를 최소화함으로써 미용적으로나 기능적으로 결함이 적도록 해야 한다.1 수술 후 위턱뼈의 정상적인 성장을 유도하기 위해서는 수술시기를 최대한 늦춰야 하는데, 이럴 경우 최우선 시 되는 목적인 정확한 발음 획득에는 문제가 된다.
	입천장인두기능부전을 유발하는 수술방법은 무엇인가?	이를 해결하기 위해 Dingman과 Argenta 등2은 위턱뼈 성장에 문제가 되지 않는 물렁입천장갈림증은 9 - 10개월에 수술하여 언어 발달에 문제가 없도록 하고 위턱뼈 성장과 관련되는 단단입천장갈림증은 3-5세경에 수술하는 것을 주장하였다. 또한 Rohrich과 Byrd 등3은 입술갈림증을 동반한 입천장갈림증 환자의 경우 생후 3개월에 입술갈림증과 물렁입천장갈림증을 동시에 수술하고 생후 15 - 18개월에 단단입천장갈림증을 수술할 것을 주장하였다. 그러나 위의 방법은 위턱뼈의 성장에는 좋으나 물렁입천장이 짧고 팽팽해서 잘 움직이지 못해 입천장인두기능부전(velopharyngeal incompetence) 상태로 되는 빈도와 그 정도가 심했다.

참고문헌 (10)

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Kang JS: Plastic surgery, 3rd ed. Seoul, Gunza, 2004, p 2398
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Kang JS: Plastic surgery, 3rd de. Seoul, Gunza, 2004, p 2399
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Zhang HM, Yan YP, Qi KM, Wang JQ, Liu ZF: Anatomical structure of the buccal fat pad and its clinical adaptations. Plast Reconstr Surg 109: 2509, 2002

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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