[논문]심장이식 환자에서 발생한 비결핵항산균 폐질환 2예

조정민; 신미선; 김주희; 김민정; 박현정; 나희경; 조경욱; 김재중; 심태선

doi:10.4046/trd.2010.69.3.201

심장이식 환자에서 발생한 비결핵항산균 폐질환 2예
Two Cases of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease in Heart Transplant Recipients 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.69 no.3 = no.308, 2010년, pp.201 - 206

조정민 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 신미선 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 김주희 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 김민정 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 박현정 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 나희경 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실) , 조경욱 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 호흡기내과학교실) , 김재중 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장내과학교실) , 심태선 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 호흡기내과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Nontuberculous mycobacterial (NTM) diseases are increasing worldwide. However NTM lung disease in organ transplant recipients has been rarely reported. Here, we report 2 cases of NTM lung disease in heart transplant recipients. A 37-year-old man, who had undergone a heart transplant one year previous, was admitted to hospital due to a cough. Chest CT scan showed multiple centrilobular nodules in both lower lungs. In his sputum, M. abscessus was repeatedly identified by rpoB gene analysis. The patient improved after treatment with clarithromycin, imipenem, and amikacin. An additional patient, a 53-year-old woman who had undergone a heart transplant 4 years prior and who suffered from bronchiectasis, was admitted because of purulent sputum. The patient's chest CT scan revealed aggravated bronchiectasis; M. intracellulare was isolated repeatedly in her sputum. Treatment was successfully completed with clarithromycin, ethambutol, and ciprofloxacin. NTM lung disease should be considered as a potential opportunistic infection in organ transplant recipients.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 증례는 장기이식으로 면역억제 치료 중인 환자에서 발생한 NTM 폐질환을 국내 최초로 보고하였다. 장기이식환자에서도 NTM 폐질환이 기회감염성 질환 중 하나로 감별진단이 필요하다.
또한 고형장기이식 환자에서도 면역억제로 인하여 NTM 질환의 발생이 증가할 가능성이 있으나 그 보고가 드물며 국내에서는 전무한 상태이다⁴. 이에 본 저자들은 과거 결핵치료력이 없는 심장 이식 환자에서 발생한 NTM 폐질환 2예를 국내에서 처음 경험하였기에 보고하는 바이다.

제안 방법

하지만 객담 검체가 배양 중 반복하여 세균에 의한 오염으로 NTM을 동정 분리할 수 없었다. M. abscessus 폐질환으로 진단하고 clarithromycin (1,000 mg/day), cefoxitin (7,500 mg/day), amikacin (1,000 mg/ day)으로 병합요법 치료를 시작하였다. Cefoxitin 투여 후 안구통증을 호소하여 imipenem (2,250 mg/day)으로 변경하였으며 안구통은 호전되었다.
그러나 화농성 객담이 지속되었고 흉부방사선 소견은 조금씩 악화되었다. 객담 검사상 타 세균은 배양되지 않았으나 M. intracelluare가 반복 동정되어 NTM 폐질환으로 진단하였으며 clarithromycin (1,000 mg/day), ethambutol (800 mg/day), ciprofloxacin (1,000 mg/day) 으로 치료를 시작하였다. 치료 시작 1달 후 객담은 소실되었으나 오심을 호소하여 ciprofloxacin을 중단하였다.
기관지내시경 소견: 기관지 내 종괴는 없었으나 점액성 분비물이 다량으로 관찰되어 내시경으로 분비물을 제거하였다. 경기관지 폐생검은 시행하지 않았다.
2주 치료 후 기침, 객담등 증상이 호전되어 퇴원 후 clarithromycin (1,000 mg/day)와 amikacin (1,000 mg/day) 치료를 유지하였다. 치료 1개월째에 고질소혈증(크레아티닌 2.9 mg/dL)이 발생하여 amikacin을 중단하고 clarithromycin 단독으로 치료하였으며 총 7개월 치료 후 종료하였다. 객담 항산균 도말및 배양은 치료 시작 2주 이후부터 음성이었으며 추구 흉부 전산화 단층촬영에서 현격하게 호전된 소견을 보였다 (Figure 1C, D).
치료 및 경과: 5회 이상의 객담 및 기관지 세척액의 항산균 도말검사상 모두 양성(4＋/high power field)으로 폐결핵 추정 진단 하에 항결핵 치료를 시작하였다. 항산균 도말 양성인 객담 검체로 시행한 결핵균 중합효소 연쇄 반응 검사가 음성이어서 NTM 폐질환을 의심하였으며 항산균 도말 양성 객담을 대상으로 반복 시행한 rpoB 유전자 중합효소연쇄반응-제한절편길이다형성 검사상 M.
치료 및 경과: 입원하여 경험적 항생제(piperacillin/tazobactam 13.5 g/day, ciprofloxacin 800 mg/day)를 투여 받은 후 발열이 호전되어 퇴원 후 외래에서 추적관찰을 시작하였다. 그러나 화농성 객담이 지속되었고 흉부방사선 소견은 조금씩 악화되었다.

대상 데이터

현병력: 4년 전 확장성 심근병증으로 심장이식수술을 받은 환자로 methylprednisolone (4 mg/2day), cyclosporine (150 mg/day), mycophenolate mofetil (1,000 mg/day)를 복용 중이었다. 1년 전 객혈 발생 시 촬영한 흉부 전산화 단층촬영상 기관지확장증으로 진단받은 병력이 있었다(이식 전 단순 흉부 방사선사진은 정상 소견이었다). 당시부터 화농성 객담 및 발열이 반복되어 기관지확장증에 동반된 폐렴으로 진단받아 입원, 퇴원을 반복하였으며 객담에서 M.
현병력: 1년 전 확장성 심근병증으로 심장이식수술을 받은 환자로 심장내과에서 면역억제제(methylpredinisolone 12 mg/day, cyclosporine 250 mg/day, mycophenolate sodium 1,440 mg/day)를 복용하며 정기적인 추적관찰 중이었다. 약 3개월 전 발생하여 지속되는 기침을 주소로 호흡기내과로 내원하였다. 흰색 객담이 매일 한 숟가락 정도 배출되었으며 발열은 호소하지 않았다.
현병력: 4년 전 확장성 심근병증으로 심장이식수술을 받은 환자로 methylprednisolone (4 mg/2day), cyclosporine (150 mg/day), mycophenolate mofetil (1,000 mg/day)를 복용 중이었다. 1년 전 객혈 발생 시 촬영한 흉부 전산화 단층촬영상 기관지확장증으로 진단받은 병력이 있었다(이식 전 단순 흉부 방사선사진은 정상 소견이었다).

성능/효과

Cefoxitin 투여 후 안구통증을 호소하여 imipenem (2,250 mg/day)으로 변경하였으며 안구통은 호전되었다. 2주 치료 후 기침, 객담등 증상이 호전되어 퇴원 후 clarithromycin (1,000 mg/day)와 amikacin (1,000 mg/day) 치료를 유지하였다. 치료 1개월째에 고질소혈증(크레아티닌 2.
abscessus 폐질환으로 진단하고 clarithromycin (1,000 mg/day), cefoxitin (7,500 mg/day), amikacin (1,000 mg/ day)으로 병합요법 치료를 시작하였다. Cefoxitin 투여 후 안구통증을 호소하여 imipenem (2,250 mg/day)으로 변경하였으며 안구통은 호전되었다. 2주 치료 후 기침, 객담등 증상이 호전되어 퇴원 후 clarithromycin (1,000 mg/day)와 amikacin (1,000 mg/day) 치료를 유지하였다.
9 mg/dL)이 발생하여 amikacin을 중단하고 clarithromycin 단독으로 치료하였으며 총 7개월 치료 후 종료하였다. 객담 항산균 도말및 배양은 치료 시작 2주 이후부터 음성이었으며 추구 흉부 전산화 단층촬영에서 현격하게 호전된 소견을 보였다 (Figure 1C, D). 치료 종료 2년 까지 추구 검사상 재발의 증거는 없었다.
1년 전 객혈 발생 시 촬영한 흉부 전산화 단층촬영상 기관지확장증으로 진단받은 병력이 있었다(이식 전 단순 흉부 방사선사진은 정상 소견이었다). 당시부터 화농성 객담 및 발열이 반복되어 기관지확장증에 동반된 폐렴으로 진단받아 입원, 퇴원을 반복하였으며 객담에서 M. intracellulare가 1회 동정된 바 있었다. 약 2주 전부터 화농성 객담이 하루에 소주 2잔 정도의 양으로 증가하고 발열과 오한이 동반되어 입원하였다.
첫째, 일반인보다 NTM 감염의 재발이 흔하며, 이로 인해 치료 기간이 연장될 수 있다. 둘째, 거부반응을 일으키지 않을 정도의 한도 내에서 면역억제제의 용량 감소를 고려해야 한다. 셋째로 이물질 감염으로 이에 대한 제거나 수술이 필요한 상황이라면 이를 시행해야 한다.
이식장기에 따른 NTM 질환의 완치율은 보고마다 많은 차이를 보이는데 Doucette과 Fishman⁶은 조혈모세포이식에서 62%, 신장이식에서 44%, 심장이식에서 32%, 폐이식 32%로 각각 보고 하였다. 본 증례 1에서는 치료기간이 짧았음에도 불구하고 성공적으로 치료를 종료하였다. 아직 M.
. 첫째, 일반인보다 NTM 감염의 재발이 흔하며, 이로 인해 치료 기간이 연장될 수 있다. 둘째, 거부반응을 일으키지 않을 정도의 한도 내에서 면역억제제의 용량 감소를 고려해야 한다.
치료 시작 1달 후 객담은 소실되었으나 오심을 호소하여 ciprofloxacin을 중단하였다. 치료시작 10개월 후 균배양이 음전되었으며 총 16개월 치료 후 치료 종료하였다. 흉부 전산화 단층촬영상 호전된 상태로(Figure 3C, D) 외래에서 경과관찰 중이다.
치료 및 경과: 5회 이상의 객담 및 기관지 세척액의 항산균 도말검사상 모두 양성(4＋/high power field)으로 폐결핵 추정 진단 하에 항결핵 치료를 시작하였다. 항산균 도말 양성인 객담 검체로 시행한 결핵균 중합효소 연쇄 반응 검사가 음성이어서 NTM 폐질환을 의심하였으며 항산균 도말 양성 객담을 대상으로 반복 시행한 rpoB 유전자 중합효소연쇄반응-제한절편길이다형성 검사상 M. abscessus로 동정되었다. 하지만 객담 검체가 배양 중 반복하여 세균에 의한 오염으로 NTM을 동정 분리할 수 없었다.

후속연구

셋째로 이물질 감염으로 이에 대한 제거나 수술이 필요한 상황이라면 이를 시행해야 한다. 마지막으로 NTM 질환에 사용되는 항생제와 장기이식 후 거부반응을 억제하기 위해 사용되는 면역억제제의 상호작용을 고려하여야 한다. Clarithromycin은 cyclosporine의 혈중 농도를 증가시켜 독성을 야기할 수 있으며, rifampin은 cyclosporine과 tacrolimus의 혈중 농도를 감소시켜 이식한 장기의 거부반응을 일으킬 수 있다.
장기이식환자에서도 NTM 폐질환이 기회감염성 질환 중 하나로 감별진단이 필요하다. 향후 장기이식 환자에서의 NTM 질환에 대한 추후 연구가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	NTM 감염증이란?	leprae) 을 제외한 마이코박테리아를 의미하며, 현재까지 약 120여 종 이상이 알려져 있다1. NTM 감염증은 폐질환, 림프절염, 피부/연조직/골감염증, 파종성 질환(disseminated disease) 등 네 가지 임상 증후군으로 분류되며, 낭성 섬유증(cystic fibrosis), 과민성 유사질환(hypersensitivity likedisease), 장기이식 후 감염, 의료기관관련 질환(health care-associated disease) 등이 보고되고 있다2. 이 중 폐질환은 NTM 질환의 90% 이상을 차지하는 가장 흔한 형태로, 국내에서는 M.
	비결핵항산균 감염증 환자에게서 가장 흔한 형태의 임상 증후군은?	NTM 감염증은 폐질환, 림프절염, 피부/연조직/골감염증, 파종성 질환(disseminated disease) 등 네 가지 임상 증후군으로 분류되며, 낭성 섬유증(cystic fibrosis), 과민성 유사질환(hypersensitivity likedisease), 장기이식 후 감염, 의료기관관련 질환(health care-associated disease) 등이 보고되고 있다2. 이 중 폐질환은 NTM 질환의 90% 이상을 차지하는 가장 흔한 형태로, 국내에서는 M. avium-intracellulare complex (MAC) 와 M.
	비결핵항산균이란?	비결핵항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 나병균(M. leprae) 을 제외한 마이코박테리아를 의미하며, 현재까지 약 120여 종 이상이 알려져 있다1. NTM 감염증은 폐질환, 림프절염, 피부/연조직/골감염증, 파종성 질환(disseminated disease) 등 네 가지 임상 증후군으로 분류되며, 낭성 섬유증(cystic fibrosis), 과민성 유사질환(hypersensitivity likedisease), 장기이식 후 감염, 의료기관관련 질환(health care-associated disease) 등이 보고되고 있다2.

참고문헌 (10)

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원문보기 상세보기
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Kim YJ, Jeon EK, Cho BS, Choi SM, Lee S, Min CK, et al. A case of pneumatosis cystoides intestinalis in an allogenic stem cell transplant recipient who had bronchiolitis obliterans and pulmonary infection by mycobacterium abscessus. Infect Chemother 2008;40:271-5.

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Novick RJ, Moreno-Cabral CE, Stinson EB, Oyer PE, Starnes VA, Hunt SA, et al. Nontuberculous mycobacterial infections in heart transplant recipients: a seventeen- year experience. J Heart Transplant 1990;9:357-63.
Razonable RR. Nontuberculous mycobacterial infections after transplantation: a diversity of pathogens and clinical syndromes. Transpl Infect Dis 2009;11:191-4.

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Munoz RM, Alonso-Pulpon L, Yebra M, Segovia J, Gallego JC, Daza RM. Intestinal involvement by nontuberculous mycobacteria after heart transplantation. Clin Infect Dis 2000;30:603-5.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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