요양급여적정성 평가자료를 이용한 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생의 관련성 연구 Association Between Prophylactic Antibiotic Use and Surgical Site Infection Based on Quality Assessment Data in Korea원문보기
Objectives: To examine the prophylactic antibiotic use in reducing surgical site infection. Methods: This was a retrospective study for patients aged 18 years and older who underwent gastrectomy, cholecystectomy, colectomy, cesarean section and hysterectomy. The data source was quality assessment da...
Objectives: To examine the prophylactic antibiotic use in reducing surgical site infection. Methods: This was a retrospective study for patients aged 18 years and older who underwent gastrectomy, cholecystectomy, colectomy, cesarean section and hysterectomy. The data source was quality assessment data of the Health Insurance Review & Assessment Service gathered from medical records of 302 national hospitals. Prophylactic antibiotic use was defined as: timely antibiotic administration or inappropriate antibiotic selection. We performed hierarchical logistic regression to examine the association between prophylactic antibiotic use and surgical site infection with adjustment for covariates. Results: The study population consisted of 16 348 patients (1588 gastrectomies, 2327 cholecystectomies, 1,384 colectomies, 3977 hysterectomies and 7072 cesarean sections) and surgical site infection was identified in 351 (2.1%) patients. The rates of timely antibiotic administration and inappropriate antibiotic selection varied according to procedures. Cholecystectomy patients who received timely prophylactic antibiotic had a significantly reduced risk of surgical site infection compared with those who did not receive a timely prophylactic antibiotics (OR 0.64, 95% CI=0.50-0.83), but no significant reduction was observed for other procedures. When inappropriate prophylactic antibiotics were given, the risk of surgical site infection significantly increased: 8.26-fold (95% CI=4.34-15.7) for gastrectomy, 4.73-fold (95% CI=2.09-10.7) for colectomy, 2.34-fold (95% CI=1.14-4.80) for cesarean section, 4.03-fold (95% CI=1.93-8.42) for hysterectomy. Conclusions: This study examines the association among timely antibiotic administration, inappropriate antibiotic selection and surgical site infection. Patients who received timely and appropriate antibiotics had a decreased risk of surgical site infection. Efforts to improve the timing of antibiotic administration and use of appropriate antibiotic are needed to lower the risk of surgical site infection.
Objectives: To examine the prophylactic antibiotic use in reducing surgical site infection. Methods: This was a retrospective study for patients aged 18 years and older who underwent gastrectomy, cholecystectomy, colectomy, cesarean section and hysterectomy. The data source was quality assessment data of the Health Insurance Review & Assessment Service gathered from medical records of 302 national hospitals. Prophylactic antibiotic use was defined as: timely antibiotic administration or inappropriate antibiotic selection. We performed hierarchical logistic regression to examine the association between prophylactic antibiotic use and surgical site infection with adjustment for covariates. Results: The study population consisted of 16 348 patients (1588 gastrectomies, 2327 cholecystectomies, 1,384 colectomies, 3977 hysterectomies and 7072 cesarean sections) and surgical site infection was identified in 351 (2.1%) patients. The rates of timely antibiotic administration and inappropriate antibiotic selection varied according to procedures. Cholecystectomy patients who received timely prophylactic antibiotic had a significantly reduced risk of surgical site infection compared with those who did not receive a timely prophylactic antibiotics (OR 0.64, 95% CI=0.50-0.83), but no significant reduction was observed for other procedures. When inappropriate prophylactic antibiotics were given, the risk of surgical site infection significantly increased: 8.26-fold (95% CI=4.34-15.7) for gastrectomy, 4.73-fold (95% CI=2.09-10.7) for colectomy, 2.34-fold (95% CI=1.14-4.80) for cesarean section, 4.03-fold (95% CI=1.93-8.42) for hysterectomy. Conclusions: This study examines the association among timely antibiotic administration, inappropriate antibiotic selection and surgical site infection. Patients who received timely and appropriate antibiotics had a decreased risk of surgical site infection. Efforts to improve the timing of antibiotic administration and use of appropriate antibiotic are needed to lower the risk of surgical site infection.
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문제 정의
이 연구는 국내 질 평가사업 자료를 활용하여 위수술, 담낭수술, 대장수술, 제왕절개술, 자궁적출술을 받은 환자를 대상으로 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생의 관련성을 분석하여 국내 수술 예방적 항생제 관련 연구 및 질 평가사업의 근거를 도출하고자 수행하였다.
이 연구는 수술의 예방적 항생제 적정사용에 대한 질 향상의 국내 근거를 생산하기 위해 수행되었다. 전국의 병원급 이상 의료기관의 위수술, 담낭수술, 대장수술, 제왕절개술, 자궁적출술 등을 대상으로 이루어진 요양급여적정성 평가자료를 이용하여 수술의 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생과의 관련성을 구명하였다.
셋째, 국외에서는 수술별로 적절한 예방적 항생제를 권고하고 있으나, 국내에서는 적절한 예방적 항생제 선택에 대한 지침이 없다. 이 연구에서 고려한 예방적 항생제 선택 지표는 CDC의 수술부위 감염 정의를 토대로 관련학회의 자문을 통하여 예방적 항생제로 이용하기에 부적절한 항생제 목록을 정하였다. 따라서 공식적인 가이드라인에서 제시하는 지표와는 구별하여 해석되어야 하며, 이러한 차이가 다른 연구들에 비해 부적절한 항생제를 선택한 경우 수술부위 감염 발생 위험이 더욱 높아진 이유 중 하나일 것으로 판단된다.
제안 방법
각 수술별로 환자의 연령, 성별, ASA 점수, 수술 전 입원 기간, 수술소요시간 등을 보정하여 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염의 관련성을 살펴보았다 (Table 4). 피부절개전 1시간 이내에 예방적 항생제를 투여한 경우 수술부위 감염 발생에 대한 비차비가 위수술 0.
절개부위 또는 기관/심부에 위치한 드레인에서 농성 배액이 있는 경우, 절개부위 또는 기관/심부에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우, 38℃ 이상의 발열이나 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 외과의사가 개방한 경우, 조직병리검사 혹은 방사선 검사 등에서 심부절개부위 또는 기관/강의 농양이나 감염 증거가 관찰된 경우, 수술의나 주치의 또는 감염내과 의사에 의해 수술 부위 감염이 진단된 경우를 포함하였다. 각각의 경우 사건 발생일자를 조사하여 수술 후 수술부위 감염발생까지의 시간을 고려하였다. 이 연구에서 수술부위 감염은 수술시작 시점을 기준으로 퇴원일까지 전술한 조건 중 하나 이상 해당되는 경우로 정의하였고, 여러 조건 중에서 가장 먼저 발생한 일자를 기준으로 하였다.
전국의 병원급 이상 의료기관의 위수술, 담낭수술, 대장수술, 제왕절개술, 자궁적출술 등을 대상으로 이루어진 요양급여적정성 평가자료를 이용하여 수술의 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생과의 관련성을 구명하였다. 관련성 분석을 위해 항생제 사용에 대한 변수-최초 투여시점, 항생제 선택-와 환자의 연령, 성별, ASA 점수, 응급수술여부, 의료기관 유형, 수술 전 재원기간, 수술시간을 공변량으로 모형에 포함하였다. 그리고 감염관리 활동이나 적절한 환자 준비, 수술장 환경, 수술 기술 등의 구조적 요인들을 분석에 포함하지못하였으나, Page 등 [19]은 예방적 항생제 사용이 이러한 중요한 요인들의 대안은 아님을 보고하였다.
national nosocomial infection surveillance (NNIS) Risk Index [18]는 수술부위감염 위험의 일반적인 보정방법으로 ASA 점수 3이상, 수술시간 75백분위수 이상, 창상의 종류에 따른 점수를 합산하여 구한다. 그러나 평가대상 수술의 창상 종류는 모두 청결-오염으로 NNIS를 적용할 수 없어 ASA 점수와 수술시간을 보정변수로 고려하였고, 그 외에 성별, 연령, 수술 형태, 수술 전 입원기간을 보정하였다. 자료분석은 SAS version 9.
6%까지 높아졌으며, 95%이상을 목표로 하고 있다 [7]. 부적절한 항생제 투여는 위수술이 1/4 수준, 담낭수술, 대장수술, 자궁적출술은 반 정도 환자에서 이루어졌다. 이러한 결과는 기존의 국내 연구결과[8,12]에 비하면 향상되었으나, 보다 엄격한 기준을 적용하여 적절한 항생제 선택을 측정한 외국 현황과는 많은 차이를 보였다.
분석결과, 제왕절개술을 제외한 다른 수술들은 3/4이상의 환자에게 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제를 최초 투여하였다. 최근의 국내 연구결과 [12]에서 보고한 23.
Mangram 등 [18]은 환자요인과 수술요인으로 구분하여 수술감염의 위험요인을 제시하였으나, 이 연구에서는 수술감염 발생의 위험요인으로 성별, 연령, ASA 점수, 수술형태, 수술 전 입원기간, 수술 소요시간, 의료기관 종별을 고려하였다. 수술 전 입원기간, 수술 소요시간은 수술의 특성과 분포에 따라 범주를 분류하였다. 수술부위 감염이 발생한 환자와 발생하지 않은 환자의 비교는 카이제곱검정 혹은 선형추세검정으로 비교하였다.
예방적 항생제 사용은 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여, 부적절한 예방적 항생제 투여 여부를 측정하였다. 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여는 피부절개 전 1시간 이내에 비경구로 예방적 항생제를 처음 투여 받았는지 여부로 정의하였다(단, 퀴놀론제제, 메트로니다졸, 반코마이신은 피부절개 전 2시간 이내).
예방적 항생제 평가를 위한 환자의 제외기준은 요양급여 적정성평가와 의료기관평가의 평가기준에서 제시하는 기준을 바탕으로 연구 목적에 맞게 수정·보완하였다.
각각의 경우 사건 발생일자를 조사하여 수술 후 수술부위 감염발생까지의 시간을 고려하였다. 이 연구에서 수술부위 감염은 수술시작 시점을 기준으로 퇴원일까지 전술한 조건 중 하나 이상 해당되는 경우로 정의하였고, 여러 조건 중에서 가장 먼저 발생한 일자를 기준으로 하였다.
그리고 감염관리 활동이나 적절한 환자 준비, 수술장 환경, 수술 기술 등의 구조적 요인들을 분석에 포함하지못하였으나, Page 등 [19]은 예방적 항생제 사용이 이러한 중요한 요인들의 대안은 아님을 보고하였다. 이 연구에서는 이러한 구조적 요인들을 의료기관 단위의 군집효과로 설정하고, 계층적 로지스틱 회귀모형을 적용하여 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생과의 관련성을 분석하였다.
예방적 항생제의 적정 사용은 일부 특정한 청결 수술과 다양한 청결-오염 수술에서 수술 후 감염 발생을 감소시킨다고 알려져 있다 [4-6]. 이러한 근거를 바탕으로 여러 나라에서 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 가이드라인을 개발하여 적응증, 투여시점, 항생제 선택과 투여기간 등의 권고사항을 제시하였다. 미국 Institute for Healthcare Improvement (IHI) [7]는 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 최초 투여, 적정 항생제 선택, 수술 종료 후 24시간 이내 항생제 중단을 구체적인 지표로 제시하고, 미국 전역의 많은 병원이 참여하는 대규모 사업을 진행하고 있다.
이 연구는 수술의 예방적 항생제 적정사용에 대한 질 향상의 국내 근거를 생산하기 위해 수행되었다. 전국의 병원급 이상 의료기관의 위수술, 담낭수술, 대장수술, 제왕절개술, 자궁적출술 등을 대상으로 이루어진 요양급여적정성 평가자료를 이용하여 수술의 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생과의 관련성을 구명하였다. 관련성 분석을 위해 항생제 사용에 대한 변수-최초 투여시점, 항생제 선택-와 환자의 연령, 성별, ASA 점수, 응급수술여부, 의료기관 유형, 수술 전 재원기간, 수술시간을 공변량으로 모형에 포함하였다.
조사기간 중 해당 수술이 10건 이상 시행된 의료기간 중에서 50건 미만인 경우는 전수를, 50건 이상인 경우는 50건을 무작위추출하여 총 302개 의료기관의 조사대상자 명단을 작성하였다. 해당 의료기관에 조사대상자를 알려주고 의무기록을 바탕으로 해당 의료기관에서 구조화된 조사표를 작성하였다. 자료의 신뢰도 점검은 자료 누락률이 높은 의료기관을 대상으로 다른 조사자가 의무기록을 확인하는 조사자간 신뢰도를 측정하였으며, 일치율이 90%를 넘었다.
환자의 제외기준을 만족하는 환자를 대상으로 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생의 관련성을 분석하였다. Mangram 등 [18]은 환자요인과 수술요인으로 구분하여 수술감염의 위험요인을 제시하였으나, 이 연구에서는 수술감염 발생의 위험요인으로 성별, 연령, ASA 점수, 수술형태, 수술 전 입원기간, 수술 소요시간, 의료기관 종별을 고려하였다.
대상 데이터
예방적 항생제 질 평가 대상자는 위수술 1982명, 대장수술 1971명, 담낭수술 4809명, 자궁적출술 5027명, 제왕절개술 11219명이었고, 이 연구에서 정의한 제외기준을 적용한결과 평가 대상자의 65%에 해당하는 16 348명을 분석대상으로 하였다. 수술별로는 위수술 1588명, 대장수술 1384명, 담낭수술 2327명, 자궁적출술 3977명, 제왕절개술 7072명이었다 (Table 1).
이 연구에서는 수술의 예방적 항생제 평가를 위해 수집한 요양급여적정성 평가자료 [11]를 사용하였다. 평가자료는 2007년 8월부터 2007년 10월 중 병원급 이상 의료기관에서 평가대상 수술을 받고, 입·퇴원이 이루어진 18세 이상 환자를 대상으로 조사되었다.
평가대상 수술은 수술의 예방적 항생제 사용지침에 있는 수술, 다빈도 수술, 항생제 사용량이 많은 수술, 개선 가능성이 큰 수술을 평가대상 선정기준으로 적용하여 우선 순위를 정하였고, 임상 전문가 의견을 반영하여 위수술, 대장수술, 담낭수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 심장수술, 고관절 치환술, 슬관절전치환술 여덟 가지 수술을 평가대상으로 선정하였다 [12]. 이 연구에서는 평가대상 수술 중에서 우리나라의 입원서비스 항생제 사용량 중 반 이상을 차지하는 외과와 산부인과 수술을 대상으로 하였다.
평가자료는 2007년 8월부터 2007년 10월 중 병원급 이상 의료기관에서 평가대상 수술을 받고, 입·퇴원이 이루어진 18세 이상 환자를 대상으로 조사되었다. 조사기간 중 해당 수술이 10건 이상 시행된 의료기간 중에서 50건 미만인 경우는 전수를, 50건 이상인 경우는 50건을 무작위추출하여 총 302개 의료기관의 조사대상자 명단을 작성하였다. 해당 의료기관에 조사대상자를 알려주고 의무기록을 바탕으로 해당 의료기관에서 구조화된 조사표를 작성하였다.
평가대상 수술은 수술의 예방적 항생제 사용지침에 있는 수술, 다빈도 수술, 항생제 사용량이 많은 수술, 개선 가능성이 큰 수술을 평가대상 선정기준으로 적용하여 우선 순위를 정하였고, 임상 전문가 의견을 반영하여 위수술, 대장수술, 담낭수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 심장수술, 고관절 치환술, 슬관절전치환술 여덟 가지 수술을 평가대상으로 선정하였다 [12]. 이 연구에서는 평가대상 수술 중에서 우리나라의 입원서비스 항생제 사용량 중 반 이상을 차지하는 외과와 산부인과 수술을 대상으로 하였다.
평가자료는 2007년 8월부터 2007년 10월 중 병원급 이상 의료기관에서 평가대상 수술을 받고, 입·퇴원이 이루어진 18세 이상 환자를 대상으로 조사되었다.
데이터처리
수술 전 입원기간, 수술 소요시간은 수술의 특성과 분포에 따라 범주를 분류하였다. 수술부위 감염이 발생한 환자와 발생하지 않은 환자의 비교는 카이제곱검정 혹은 선형추세검정으로 비교하였다. 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생의 관련성 분석은 의료기관의 군집효과(clustering effect)를 보정하기 위하여 계층적 로지스틱 회귀분석 (hierarchical logistic regression)을 사용하였다.
수술부위 감염이 발생한 환자와 발생하지 않은 환자의 비교는 카이제곱검정 혹은 선형추세검정으로 비교하였다. 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생의 관련성 분석은 의료기관의 군집효과(clustering effect)를 보정하기 위하여 계층적 로지스틱 회귀분석 (hierarchical logistic regression)을 사용하였다. national nosocomial infection surveillance (NNIS) Risk Index [18]는 수술부위감염 위험의 일반적인 보정방법으로 ASA 점수 3이상, 수술시간 75백분위수 이상, 창상의 종류에 따른 점수를 합산하여 구한다.
그러나 평가대상 수술의 창상 종류는 모두 청결-오염으로 NNIS를 적용할 수 없어 ASA 점수와 수술시간을 보정변수로 고려하였고, 그 외에 성별, 연령, 수술 형태, 수술 전 입원기간을 보정하였다. 자료분석은 SAS version 9.13 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA) 을 사용하였고, 유의수준 5%에서 통계적 유의성 여부를 판단하였다.
성능/효과
7%였다. CMS는 지속적으로 예방적 항생제에 대한 3개의 과정지표를 모니터링하였고, 메디케어 환자를 대상으로 분기별로 분석한결과 [10], 피부절개 전 1시간 이내 항생제 투여율은 69.7%, 진료지침에서 권고하는 항생제 투여율 92.2%, 그리고 수술후 24시간 이내 항생제 중단율은 52.9%로 초기에 비해 점차 향상되었다.
또한이 연구에서 수술부위 감염은 수술시작 시점을 기준으로 감염발생 시점 혹은 퇴원시점까지 추적 관찰하였으나, 일반적인 수술부위 감염의 정의는 수술 후 30일 이내 발생한 감염이라는 점을 감안할 때, 감염률이 실제보다 과소 측정되었을 수 있다. 그러나 이 연구는 전국 자료를 이용하여 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석한 최초의 연구결과로 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염 발생간의 경향성을 확인할 수 있었다.
예방적 항생제 적정 사용과 수술부위 감염과의 관련성 분석은, 담낭수술에서 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제를 투여한 환자는 수술부위감염이 발생할 가능성이 유의하게 낮았고, 위수술과 자궁적출술은 수술부위감염 발생 위험이 낮았으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 그리고 부적절한 예방적 항생제를 투여한 환자는 담낭수술을 제외한 나머지 모든 수술에서 수술부위감염 발생 위험이 유의하게 높았다. 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생과의 관련성은 무작위임상연구와 후향적 연구 등을 통하여 근거가 확립되었다.
넷째, 외국의 예방적 항생제 진료지침에서는 예방적 항생제 사용과 관련하여 피부절개 전 1시간 이내 투여, 적절한 예방적 항생제 선택, 그리고 24시간 이내 예방적 항생제 종료를 제시하고 있다. 그 중에서 예방적 항생제 종료와 관련하여 기존 연구 [9,13,29-32]에서는 수술부위를 봉합한 이후에는 예방적 항생제가 필요하지 않다고 주장하고 있다.
수술별 의료기관 형태는 병원에서 위수술 받은 환자는 없었고, 산부인과 수술은 다른 수술보다 병원급 의료기관에서 수술받은 환자가 많았다. 담낭수술과 자궁적출술 환자는 다른 수술환자에 비해 수술 전 입원기간이 짧은 비율이 높았고, 위수술과 대장수술 환자는 다른 수술환자에 비해 수술시간 4시간 이상인 비율이 높았다.
대장수술 환자의 수술부위감염 발생률은 4.6%로, 위수술 3.7%, 담낭수술 3.1%, 제왕절개술 1.1%, 자궁적출술 2.0%보다 높았다 (Table 3). 변수별로 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석한 결과, 환자의 연령이 증가할수록 감염발생률이 높았고, ASA 점수가 높은 환자, 응급수술을 받은 환자, 수술 전 입원기간이 긴 환자, 수술시간이 긴 환자들은 수술부위 감염발생률이 높았다.
8%로 외국의 예방적 항생제 24시간 이내 종료율에 비해 낮았다. 또한 24시간 이내 예방적 항생제를 종료한 환자들 중에서 수술부위감염이 발생한 환자는 위수술 3명(6.8%), 담낭수술 4명(0.7%), 대장수술 1명(2.7%), 제왕절개술 5명(1.6%), 자궁적출술 1명 (0.4%)으로 감염 발생률이 낮아 수술 후 24시간 이내 예방적 항생제 종료여부와 수술부위감염의 관련성을 추정할 수 없었다.
0%보다 높았다 (Table 3). 변수별로 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석한 결과, 환자의 연령이 증가할수록 감염발생률이 높았고, ASA 점수가 높은 환자, 응급수술을 받은 환자, 수술 전 입원기간이 긴 환자, 수술시간이 긴 환자들은 수술부위 감염발생률이 높았다. 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제를 투여한 환자는 투여하지 않은 환자에 비해 수술감염 발생률이 낮았고, 피해야 할 예방적 항생제를 투여한 경우 감염 발생률이 높았다.
16)이었다. 부적절한 항생제를 투여한 경우 수술부위 감염에 대한 비차비가 위수술 8.26 (95% CI= 4.34- 15.7), 담낭수술 2.09 (95% CI= 0.92- 4.74), 대장수술 4.73 (95% CI=2.09-10.7), 제왕절개술 2.34 (95% CI=1.14-4.80), 자궁적출술 4.03 (95% CI=1.93-8.42)로 부적절한 항생제를 투여한 경우 수술부위 감염률이 발생할 위험이 유의하게 높았다.
셋째, 국외에서는 수술별로 적절한 예방적 항생제를 권고하고 있으나, 국내에서는 적절한 예방적 항생제 선택에 대한 지침이 없다. 이 연구에서 고려한 예방적 항생제 선택 지표는 CDC의 수술부위 감염 정의를 토대로 관련학회의 자문을 통하여 예방적 항생제로 이용하기에 부적절한 항생제 목록을 정하였다.
4%였다. 아미노글리코사이드계 투여율은 위수술 15.6%, 담낭수술 33.6%, 대장수술 42.5%, 제왕절개술 55.5%, 자궁적출술 38.0%로 부적절한 예방적 항생제 유형 중에서 가장 높았다.
예방적 항생제 적정 사용과 수술부위 감염과의 관련성 분석은, 담낭수술에서 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제를 투여한 환자는 수술부위감염이 발생할 가능성이 유의하게 낮았고, 위수술과 자궁적출술은 수술부위감염 발생 위험이 낮았으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 그리고 부적절한 예방적 항생제를 투여한 환자는 담낭수술을 제외한 나머지 모든 수술에서 수술부위감염 발생 위험이 유의하게 높았다.
그리고 후향적 관찰연구를 중심으로 이에 대한 기존 연구를 고찰한 결과, 이러한 비뚤림에 대한 보고는 찾아보기 어려웠으며, 대부분의 연구에서 투여기간의 효과를 24시간 이내와 이후로 구분하여 분석하였기 때문에 오분류가 발생할 가능성이 적었다고 판단되었다 [34-38]. 이 연구에서 수술부위감염 발생 이전까지 투여된 기간을 예방적 항생제 투여기간으로 가정하여 수술 후 24시간 이내 예방적 항생제를 종료한 환자를 산출한 결과, 위수술 2.8%, 담낭수술 24.1%, 대장수술 2.8%, 제왕절개술 4.5%, 자궁적출술 6.8%로 외국의 예방적 항생제 24시간 이내 종료율에 비해 낮았다. 또한 24시간 이내 예방적 항생제를 종료한 환자들 중에서 수술부위감염이 발생한 환자는 위수술 3명(6.
마지막으로 Mangram 등 [18]은 수술 전 입원기간을 수술 부위 감염 발생의 위험요인으로 제시하였다. 이 연구에서는 수술 전 입원기간이 0-1일인 담낭수술 환자에 비해 2일 이상인 경우 수술부위 감염이 발생할 비차비는 2.15 (95% CI = 1.10 - 4.20)로 유의하게 증가하였다. 수술 전 입원기간은 질환의 중증도, 동반질환과 관련된 환자의 특성 혹은 수술 전 진단적 검사 등의 이유로 입원기간이 연장되고, 이로 인하여 감염발생에 노출될 위험이 증가하게 된다.
5 수준으로 유의한 차이가 있다고 보고하였다. 이 연구에서는 외국의 가이드라인에서 제시하는 수술별 적합한 항생제를 제시하지 못하고 국내 상황에서 부적절한 항생제 유형을 설정하여 분석한 결과, 담낭수술을 제외한 위수술, 대장수술, 제왕절개술 그리고 자궁적출술에서 적절하지 못한 항생제를 투여한 경우 감염률이 유의하게 증가한 것으로 분석되었으며, 비차비의 범위는 2.0 - 8.1이었다. 기존 연구에서는 적절한 항생제로 가정한 특정 종류의 항생제 효과를 본 반면 이 연구는 부적절한 항생제 투여와 수술부위감염과의 관련성을 분석하였으므로 위험이 더욱 증가할 수 있으며, 비차비의 95% 신뢰구간이 넓어 자료의 정밀도에 한계가 있었다.
피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여율은 위수술 92.8%, 담낭수술 72.4%, 대장수술 80.0%, 제왕절개술 18.8%, 자궁적출술 74.3%였고, 제왕절개술 환자의 경우 제 대결찰 후 예방적 항생제 투여율은 62.3%였다 (Table 2). 항생제 선택에 대한 부적절한 예방적 항생제 투여율은 위수술 23.
변수별로 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석한 결과, 환자의 연령이 증가할수록 감염발생률이 높았고, ASA 점수가 높은 환자, 응급수술을 받은 환자, 수술 전 입원기간이 긴 환자, 수술시간이 긴 환자들은 수술부위 감염발생률이 높았다. 피부절개 전 1시간 이내 예방적 항생제를 투여한 환자는 투여하지 않은 환자에 비해 수술감염 발생률이 낮았고, 피해야 할 예방적 항생제를 투여한 경우 감염 발생률이 높았다.
후속연구
결론적으로, 수술부위 감염발생과 관련성을 보인 예방적 항생제 최초 투여 시점은 지속적으로 질 평가 지표로 적용하고 향상시켜 나가야 할 것이다. 적정 항생제 선택 지표는 외국과 달리 구체적인 수술별 적정 항생제를 제시하지 못하고 있으나, 대부분의 수술에서 피해야 할 항생제를 투여한 경우 유의하게 수술부위 감염발생 위험이 증가하거나 차이가 없으므로, 해당 임상전문가단체와 협조하여 지표를 더욱 구체화하는 노력이 필요하다.
1이었다. 기존 연구에서는 적절한 항생제로 가정한 특정 종류의 항생제 효과를 본 반면 이 연구는 부적절한 항생제 투여와 수술부위감염과의 관련성을 분석하였으므로 위험이 더욱 증가할 수 있으며, 비차비의 95% 신뢰구간이 넓어 자료의 정밀도에 한계가 있었다.
둘째, 이 연구에 이용된 자료는 해당 의료기관에서 의무 기록을 바탕으로 작성한 조사표로 자료의 신뢰도와 타당도 문제가 제기될 수 있다. 조사자료의 신뢰도는 조사자간 신뢰도가 90% 이상인 것을 확인하였으나, 타당도는 병원의무 기록에 기록되지 않은 내용을 확인할 수 없어 검증할 수 없었고, 이는 전향적 연구설계를 통한 정확한 자료 분석을 통해 점검할 필요가 있다.
무작위 임상연구에서는 예방적 항생제 투여기간과 수술부위감염 발생간에 원인-결과관계를 파악할 수 있으나, 이 연구와 같이 단기간 관찰한 후향적 관찰연구는 예방적 항생제 투여기간에 대한 치료계획을 알 수 없으므로 투여기간에 대한 가설을 입증하기 어렵다. 따라서 예방적 항생제 투여기간과 수술부위 감염 발생과의 관련성 분석은 무작위임상연구 및 장기간의 추적관찰 연구를 통한 추가적인 근거 확립이 이루어져야 할 것이다. 아울러, 수술부위 감염 발생에 대한 정확한 확인과 위험 요인 구명, 수술별 적합한 항생제 종류, 적정 투여기간 설정등 보다 과학적이고 견고한 결과 도출을 위한 연구가 필요하다.
따라서 예방적 항생제 투여기간과 수술부위 감염 발생과의 관련성 분석은 무작위임상연구 및 장기간의 추적관찰 연구를 통한 추가적인 근거 확립이 이루어져야 할 것이다. 아울러, 수술부위 감염 발생에 대한 정확한 확인과 위험 요인 구명, 수술별 적합한 항생제 종류, 적정 투여기간 설정등 보다 과학적이고 견고한 결과 도출을 위한 연구가 필요하다.
그리고 일회 용량에 비해 추가 투여의 편익이 없으며, 투여기간 연장이 항생제 내성과 관련 있다고 보고하였다. 이 연구는 의무기록에 기초한 후향적 관찰연구이기 때문에 주치의의 예방적 항생제 투여기간에 대한 수술환자의 치료계획을 알 수 없어 투여기간과 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석하지 못하였다.
둘째, 이 연구에 이용된 자료는 해당 의료기관에서 의무 기록을 바탕으로 작성한 조사표로 자료의 신뢰도와 타당도 문제가 제기될 수 있다. 조사자료의 신뢰도는 조사자간 신뢰도가 90% 이상인 것을 확인하였으나, 타당도는 병원의무 기록에 기록되지 않은 내용을 확인할 수 없어 검증할 수 없었고, 이는 전향적 연구설계를 통한 정확한 자료 분석을 통해 점검할 필요가 있다.
이 연구결과를 국내 의료상황을 고려한 근거로 채택하여 활용하는 데는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 연구에 사용된 질 평가자료는 수술부위 감염에 대한 조사가 주요 목적이 아니라 예방적 항생제 사용 조사에 초점이 맞춰진 후향적 조사자료로 예방적 항생제 사용과 수술감염 발생과의 관련 성을 명확히 구명하는 데 한계가 있었다. 제외기준을 만족 하는 16348명 환자에 대한 입원기간 내 수술부위감염 발생률은 2.
또한 국내 현실에 대한 적합성을 판단할 수 있는 역학연구, 임상 시험 그리고 결과연구(outcome study)도 부족한 실정이다. 최근 국내에서 500병상 이상의 일부 병원을 대상으로 예방적 항생제 사용과 수술부위 감염과의 관련성을 분석한 연구 [13]가 발표된 바 있으나, 이 연구는 연구에 참여한 의료기관이 제한적이고 충분한 연구대상자가 확보되지 않아 연구결과 해석과 일반화에 한계가 있다.
이와 같은 제한적 결론이 도출된 배경은 이 연구설계가 무작위 할당된 연구가 아닌 관찰연구라는 제한점과 예방적 항생제의 정의에서 치료적 항생제와의 구분을 위해 엄격한 제외기준을 적용하여 수술 후 감염 발생위험이 상대적으로 낮은 환자들이 연구에 포함된 점이 영향을 미친 것으로 판단된다. 향후 국내에서 잘 설계된 전향적 무작위할당 임상연구를 통해 보다 명확한 근거가 개발되어야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
예방적 항생제의 적정 사용은 어떤 식으로 알려져 있는가?
예방적 항생제의 적정 사용은 일부 특정한 청결 수술과 다양한 청결-오염 수술에서 수술 후 감염 발생을 감소시킨다고 알려져 있다 [4-6]. 이러한 근거를 바탕으로 여러 나라에서 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 가이드라인을 개발하여 적응증, 투여시점, 항생제 선택과 투여기간 등의 권고사항을 제시하였다.
평가대상 수술의 선정기준은 무엇인가?
평가대상 수술은 수술의 예방적 항생제 사용지침에 있는 수술, 다빈도 수술, 항생제 사용량이 많은 수술, 개선 가능성이 큰 수술을 평가대상 선정기준으로 적용하여 우선 순위를 정하였고, 임상 전문가 의견을 반영하여 위수술, 대장수술, 담낭수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 심장수술, 고관절 치환술, 슬관절전치환술 여덟 가지 수술을 평가대상으로 선정하였다 [12]. 이 연구에서는 평가대상 수술 중에서 우리나라의 입원서비스 항생제 사용량 중 반 이상을 차지하는 외과와 산부인과 수술을 대상으로 하였다.
효과적인 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 필요성에는 무엇이 있는가?
효과적인 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 필요성은 크게 두 가지 요인으로 집약된다. 첫 번째는 항생제 내성 문제가 전 세계적으로 증가한다는 점이다. 이 문제는 여러 가지 양상으로 나타나고 원인도 매우 복잡하지만 항생제 과다이용을 선택적으로 조절하는 것이 중요한 역할을 한다. 두 번째 요인은 경제적 비용 절감과 수술부위 감염 예방을 통한 질 보장이 동시에 요구된다는 점이다 [1,2]. 우리나라 전체 입원서비스 항생제 사용량 중 반 이상을 외과와 산부인과가 차지한다는 점을 감안하면, 적정 수준의 수술 예방적 항생제 사용을 통해 항생제 내성 예방과 비용 절감을 기대할 수 있다 [3].
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