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문제 정의
- 본 연구는 개두술을 받은 환자의 수술부위감염 관련 요인을 파악하여 수술부위 감염의 효과적 관리를 위한 기초 자료를 제공하기 위해 시행된 후향적 비교조사연구이다.
- 이에 본 연구자는 신경외과 수술 중 개두술을 받은 환자를 대상으로 수술부위감염의 위험요인을 분석하여, 수술부위감염의 예방 및 효과적인 관리를 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- 연구 대상 병원의 전산 시스템을 이용하여 의료관련감염으로 등록되어 있는 환자 중 연구대상에 합당한 감염군 명단을 작성한 후 동일기간 수술환자 명단을 확인하여 조건에 부합하는 비감염군을 선정하였다. 구조화된 조사지에 감염관리 전문 간호사 자격증을 소지한 2인의 연구자가 의무 기록지 및 병원 전산 시스템을 이용하여 관련 자료를 수집하여 기록하였다.
- 다양한 환자상태 측정도구가 현재 사용되고 있으며, 본 연구에서는 GCS score, ASA score, 중환자 중증도를 측정하였다. 이중 GCS score 7점 이하인 경우가 다변량 분석결과 독립된 위험인자로 확인되어 수술부위감염의 위험이 높은 것으로 나타났다.
- 둘째, 개두술을 받은 환자 중 수술부위 감염군과 비감염군 간의 수술부위감염과 관련된 특성의 차이를 파악한다.
- 비만정도는 체질량 지수(Body mass index, BMI)를 이용하였으며 (키-100)×0.9로 표준체중을 계산한 후, [(실제체중-표준체중)/표준체중]×100으로 산출하였고, +20% 이상인 경우를 비만으로 하였다.
- 수술창상종류, American Society of Anesthesiologists(ASA) score, 환자위험지수 환자분류(NNIS risk Index), 수술 소요시간, 신경외과수술 과거력, 응급수술 여부, 뇌실외 배액관(Extra-Ventricular Drainage, EVD) 유무, 수술 후 수술 부위 감염일, 예방적 항생제 투여 여부(절개 전 1시간 이내), 예방적 항생제 종류, 기타 의료관련감염 여부를 포함하였다.
- 연구 대상 병원의 전산 시스템을 이용하여 의료관련감염으로 등록되어 있는 환자 중 연구대상에 합당한 감염군 명단을 작성한 후 동일기간 수술환자 명단을 확인하여 조건에 부합하는 비감염군을 선정하였다. 구조화된 조사지에 감염관리 전문 간호사 자격증을 소지한 2인의 연구자가 의무 기록지 및 병원 전산 시스템을 이용하여 관련 자료를 수집하여 기록하였다.
- 의무 기록지 및 미생물 배양검사 결과지 등을 확인하여 1996년 CDC에서 제시한 수술부위감염 기준(Garner, Jarvis, Emori, Horan, & Hughes, 1996)에따라수술후 30일까지조사하였다.
- 일반적 특성은 연령, 성별, 키, 체중, 비만정도, 흡연력, 기저질환, 수술 전 재원일수, 수술 후 재원일수, 중환자실 재원일수, 총 재원일수, 중환자 중증도, Glasgow Coma Scale (GCS) score, 스테로이드 투여, 수술 전 수혈 유무를 포함하였다.
- 중환자 중증도는 9개 항목(Vital sign, Monitoring, Activities of Daily Living, Feeding, IV Therapy & Medications, Treatments, Procedures, Medication, Respiratory Therapy, Teaching, Emotional Support)을 점수화하여 6개 군으로 분류한 병원중환자간호사회의 중환자 중증도 분류(Cho et al., 2005)를 이용하였고 군이 높을수록 중증도가 높음을 의미한다.
- 첫째, 개두술을 받은 환자 중 수술부위 감염군과 비감염군 간의 일반적 특성의 차이를 파악한다.
대상 데이터
- 감염군은 미국 질병 통제센터(Center for Disease Control and Prevention, CDC)의 정의에 따라 수술 후 수술부위감염이 발생한 환자이고, 비감염군은 수술부위감염이 발생하지 않은 환자 중 감염군의 성별, 연령(±5)을 짝짓기 변수로 이용하여 선정하였다.
- 본 연구의 대상자는 2007년 3월부터 2008년 12월까지 경기도 소재 일개 대학병원 신경외과에서 미국의 보건의료재정청(Health Care Financing Administration)의 International Classification of Diseases-9-Clinical Modification code(ICD-9-code)에 따라 개두술로 분류된 수술을 시행한 후 48시간 이상 입원한 환자 중 만 20세 이상이고 수술시간이 1시간 이상 9시간 미만인 자를 대상으로 하였다. 감염군은 미국 질병 통제센터(Center for Disease Control and Prevention, CDC)의 정의에 따라 수술 후 수술부위감염이 발생한 환자이고, 비감염군은 수술부위감염이 발생하지 않은 환자 중 감염군의 성별, 연령(±5)을 짝짓기 변수로 이용하여 선정하였다.
- 본 연구의 자료는 선행연구를 참조하여 다음의 도구를 이용하여 수집하였다.
데이터처리
- 감염군과 비감염군 간의 일반적 특성, 수술부위감염 관련요인에 대한 차이는 Fisher exact test와 Wilcoxon rank sums test로 분석하였다. 수술부위감염의 위험요인 분석은 먼저 단변량 분석을 실시하고 의미 있는 위험인자들에 대해 로지스틱 회귀분석으로 다변량 분석을 실시하였다.
- GCS score는 motor, verbal, eye opening을 측정하며 최저 3점에서 최고 15점으로 점수가 높을수록 의식상태가 좋은 것을 의미한다. 본 연구의 GCS score는 수술 후 중환자실 입실일 평균 점수로 하였다.
- 감염군과 비감염군 간의 일반적 특성, 수술부위감염 관련요인에 대한 차이는 Fisher exact test와 Wilcoxon rank sums test로 분석하였다. 수술부위감염의 위험요인 분석은 먼저 단변량 분석을 실시하고 의미 있는 위험인자들에 대해 로지스틱 회귀분석으로 다변량 분석을 실시하였다. 통계분석은 SAS 통계프로그램(ver 8.
- 수술부위감염의 위험요인 분석은 먼저 단변량 분석을 실시하고 의미 있는 위험인자들에 대해 로지스틱 회귀분석으로 다변량 분석을 실시하였다. 통계분석은 SAS 통계프로그램(ver 8.2)을 이용하였다.
이론/모형
- 기타 의료관련감염은 CDC 정의(Mayhall, 2004)를 적용하여 진단하였다.
- 수술창상종류는 2004년 CDC 정의(Mayhall, 2004)에 따라 청결창상(Clean), 청결-오염 창상(Clean-Contaminated), 오염 창상(Contaminated), 불결-감염 창상(Dirty-Infected)으로 분류하였다.
성능/효과
- 개두술을 받은 환자를 대상으로 수술부위감염 위험요인을 확인한 결과 의식수준이 낮거나 재원일수가 긴 환자의 감염위험이 높은 것으로 나타났다. 개두술 환자의 경우 감염발생으로 신경학적 장애 등 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 적극적이고 지속적인 감염감시전략의 마련이 필수적이며, 이를 고위험군에게 적용한다면 감염관리 효율성까지 극대화할 수 있을 것으로 사료된다.
- 단변량 분석결과 수술부위감염의 위험은 총 재원일수가 15일 이상인 경우(odds ratio [OR]=10.64, 95% confidence interval [CI]=1.31-83.4) 10.64배 증가하였으며, 중환자실 재원일수가 7일 이하인 경우 보다 15일 이상인 경우(OR=5.17, 95%CI=1.37-19.57) 5.17배 증가하였다. 또한 GCS score가 7점 이하인 경우(OR=3.
- 대상자 중 비만한 사람은 감염군 4명(15.4%), 비감염군 9명(11.9%)으로 유의한 차이가 없었으나, 흡연력이 있는 경우는 감염군 13명(50.0%), 비감염군 21명(27.3%)으로 유의한 차이가 있었다(p=.033). 수술 전 7일 이상 재원 한 경우는 감염군 1명(3.
- 17배 증가하였다. 또한 GCS score가 7점 이하인 경우(OR=3.95, 95% CI=1.24-12.56)가 14점 이상인 경우보다 수술부위감염 위험이 3.95배 증가하였고, EVD가 있는 경우(OR=3.55, 95% CI=1.03-12.21), 기타감염이 있는 경우(OR=13.06, 95% CI=3.19-53.43)가 그렇지 않은 경우에 비해 각각 3.55배, 13.06배 증가하는 것으로 나타났다(Table 3).
- 특히 수술환자의 경우 수술 또는 침습적 기구의 사용으로 방어기전이 손상되어 감염의 위험이 더욱 높다. 본 연구에서 재원일수가 15일 이상인 경우 다변량 분석결과 독립적인 위험인자로 확인되어 감염의 위험이 약 23배 증가하는 것으로 나타났으며, 다변량 분석에서는 제외되었으나 단변량 분석결과 중환자실 재원일수가 15일 이상인 경우와 기타감염이 있는 경우 수술부위 감염의 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 감염군은 비감염군에 비해 더 많은 침습적 처치나 항생제 투여를 받게 되며, 이는 다시 감염의 위험을 증가시키는 요인으로 작용하게 된다.
- , 1999). 본 연구의 경우 흡연이 수술부위감염의 위험요인으로 분류되지는 않았으나 감염군의 흡연자 비율이 비감염군에 비해 유의하게 높았다. 수술 전 금연은 응급으로 실시되는 수술의 경우 적용이 제한되나 미리 계획되어 실시되는 수술의 경우에는 수술부위감염의 위험을 감소시키는 효과를 얻을 수 있으므로 수술 계획 시 흡연력을 사정하고 환자에게 적절한 금연교육을 실시하는 등의 노력이 필요하다고 생각된다.
- 수술 전 7일 이상 재원 한 경우는 감염군 1명(3.9%), 비감염군 10명(13.0%)으로 비감염군이 많았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 수술 후 재원일 수는 감염군의 경우 중앙값 58일(10-154), 비감염군 15일(2-76)로 감염군이 유의하게 길었다(p<.001).
- 5% (52명)보다 많았지만 유의한 차이는 없었다. 수술시간이 4시간 이상인 경우와 이전 신경외과 수술력, 응급수술 여부는 두 군 간 유의한 차이가 없었으나, 배액관중 뇌실외 배액관을 사용한 경우는 감염군이 23.1%, 비감염군이 7.8%로 감염군이 유의하게 많았다(p=.036). 절개 전 1시간 이내에 항생제를 투여한 경우는 감염군 3명(11.
- 이 중 총 재원일수 15일 이상, GCS score 7점 이하, EVD가 있는 경우를 독립변수로 하여 다변량분석을 실시한 결과 총재원일수가 15일이상인경우(OR=23.39, 95% CI=2.53-216.11), GCS score가 7점 이하인 경우(OR=4.71, 95% CI=1.64-13.50)에 수술부위감염의 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 즉 수술부위감염이 발생할 확률은 총 재원일수가 15일 이상인 경우 23.
- 036). 절개 전 1시간 이내에 항생제를 투여한 경우는 감염군 3명(11.5%), 비감염군 14명(18.2%)으로 유의한 차이가 없었으며, 예방적 항생제 종류는 감염군, 비감염군 모두 3세대 세팔로스포린이 가장 많았다. 기타감염이 발생한 경우는 감염군이 9명(34.
- 50)에 수술부위감염의 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 즉 수술부위감염이 발생할 확률은 총 재원일수가 15일 이상인 경우 23.39배, GCS score가 7점 이하인 경우 4.71배 더 높았다(Table 4).
후속연구
- 개두술을 받은 환자를 대상으로 수술부위감염 위험요인을 확인한 결과 의식수준이 낮거나 재원일수가 긴 환자의 감염위험이 높은 것으로 나타났다. 개두술 환자의 경우 감염발생으로 신경학적 장애 등 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 적극적이고 지속적인 감염감시전략의 마련이 필수적이며, 이를 고위험군에게 적용한다면 감염관리 효율성까지 극대화할 수 있을 것으로 사료된다.
- 둘째, 연구 대상자가 일개 병원에 국한되어 표본 수가 적어 일반화시킬 수 없으므로 다기관 공동연구가 필요하다.
- 개두술을 받은 환자의 수술부위감염을 감소시키기 위해서는 수술 후 뇌실액 배액관을 가지고 있는 환자의 적절한 관리뿐만 아니라 환자에게 의료관련감염의 위험을 증가시키는 불필요한 재원일 수의 감소, 기타감염 환자의 수술부위감염 발생 감시 등 수술부위감염과 관련된 위험요인 관리를 위한 지속적이고 적극적인 감염감시 체계의 확립이 요구된다. 또한 의료관련감염관리의 중요성에 대한 의료진의 인식 고양 및 감염관리지침과 적절한 예방적 항생제 사용 등에 대한 감염관리 교육이 필요하며, 체계적인 감염관리 프로그램의 개발과 적극적인 의료관련감염 관리를 위한 기관의 지속적인 지원이 필요할 것으로 생각된다.
- 셋째, 선행연구를 확인하여 변수를 선정하였으나 신경외과 수술의 특이성을 좀 더 고려한 변수를 추가한 반복연구가 필요하다.
- 첫째, 본 연구는 의무기록에 의존한 후향적 조사연구로 의무 기록이 불완전한 경우 연구 결과에 차이가 있을 수 있으므로 전향적으로 시행되는 반복연구가 필요하다.
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