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문제 정의
- 이번 증례에서는 치은연하에서 발생한 파절로 인하여 통상적인 파절편 재부착을 시행하게 되면 생물학적 폭경을 침범할 우려가 있었으므로 파절편의 순측 백악법랑경계 하방을 삭제하여 재부착 시 치조골 변연과 최소 2-3 mm의 공간을 확보하여 생물학적 폭경의 침범을 피할 수 있었고 이와 동시에 적절한 접착을 위한 수분 및 출혈로부터의 격리를 가능하게 하였다. 또한 papilla preservation flap 설계를 통하여 술 후 치주부착 상실을 최소한으로 제한하려 노력하였다.
- 이에 본 증례 보고에서는 과도한 치질 손상과 치수노출을 동반한 치관-치근파절을 부가적인 치관연장술 또는 치아정출술 없이 변형된 치관부 파절편 재부착술식을 이용하여 수복한 증례에 대해서 살펴보고자 한다.
제안 방법
- 다만 탐침시 출혈과 함께 변연치은이 약한 염증상태를 보이는 것이 관찰되었고 또한 환자가 인지하진 못하는 것으로 확인되었으나 치경부에서 약간의 어두운 변색 소견 또한 관찰되었다 (Figures 9 and 10). 간단한 스케일링과 함께 구강위생에 대한 철저한 관리 및 저작 시 주의사항 다시 한번 주지시키고 계속적으로 관찰하기로 하였다.
- 내원 당일로부터 일주일간 2번의 방문을 통하여 근관치료 완료하였으며 러버댐 장착 하에서 stepback technique 을 통해 근관확대하고 NaOCl 세척 및 Calcium hydroxide 첩약하였으며 측방가압법으로 근관충전을 완료하였다. 치관재부착술은 다음과 같이 진행하였다.
- 환자는 당시 상황을 설명하며 당근이 상하악 측절치 사이에 위치한 상태에서 저작하던 도중 치아가 부러졌다고 진술하였고 이에 외상성 저작으로 인한 재파절로 진단하였다. 다시 환자와 치료계획에 대하여 논의한 결과 당분간 같은 방법으로 재부착을 시행하여 사용하기로 결정하였고 재차 파절될 경우에는 교정적 또는 외과적 정출술을 시행하거나 또는 치은연상 금관을 제작해야 함을 설명하고 치관재부착을 시행하기로 하였다. 이번 경우에는 따로 피판을 절개하지 않고 변연치은에 압접사를 삽입하고 이전과 같은 방법으로 재부착하였다 (Figure 8).
- 치관 파절편은 일주일간 생리식염수에 보관하였다가 재부착전에 다음과 같이 처치하였다. 먼저 #330 carbide bur를 사용하여 파절편의 접착부위 중앙에 post 삽입을 위한 와동을 형성하였으며 고속핸드피스에 ultrafine diamond bur 를 장착한 뒤 파절편의 순측 치은부위 2 mm 를 부드럽게 삭제하고 미리 제작해두었던 putty index 를 사용하여 예비접합을 시행하였다 (Figure 4). 치조골 변연과 약 2 mm 정도의 공간이 확보되는 것을 확인하고 방습을 위해 러버댐을 장착한 후 잔존치근과 파절편에 각각 20초간 산부식 시행 뒤 ONE-STEP (Bisco, Schaumburg, IL, USA)을 도포하고 각각 10초간 광중합 시행하였다.
- 치관재부착술은 다음과 같이 진행하였다. 먼저 파절저항성 증진을 위한 post 삽입을 위하여 gutta percha 로 충전된 근관내를 #3 Gates Glidden bur 및 post drill 을 이용해 삽입공간을 확보하고 Fiber post (DT Light-Post, Bisco, Schaumburg, IL, USA)를 접착하였다. 이후 2% lidocaine 국소 마취 후 치간 유두 손실 및 치은퇴축을 최대한 방지하기 위하여 papilla preservation flap으로 피판을 절개하였고 파절부위를 눈으로 확인한 결과 불규칙한 치조골 사이에 잔존된 치관 파절편이 관찰되어 이를 제거하고 저속핸드피스에 round bur 를 장착하여 치조골을 부드럽게 다듬었다 (Figure 3).
- 내원 당일 파절편을 제거해본 결과 순측 치은연하 3 mm 하방에 파절선을 가지는 치관-치근파절로 진단되었다 (Figure 2). 이에 치료계획에 있어서 치관 연장술, 교정적 또는 외과적 정출술 및 치관부 파절편 재부착술을 제시하고 각각의 술식에 대한 장단점 및 예후에 대해 설명하였으며 환자와 상의 하에 가장 보존적이며 짧은 치료기간, 적은 비용이 장점인 파절편 재부착술을 시행하기로 결정하였다.
- 먼저 파절저항성 증진을 위한 post 삽입을 위하여 gutta percha 로 충전된 근관내를 #3 Gates Glidden bur 및 post drill 을 이용해 삽입공간을 확보하고 Fiber post (DT Light-Post, Bisco, Schaumburg, IL, USA)를 접착하였다. 이후 2% lidocaine 국소 마취 후 치간 유두 손실 및 치은퇴축을 최대한 방지하기 위하여 papilla preservation flap으로 피판을 절개하였고 파절부위를 눈으로 확인한 결과 불규칙한 치조골 사이에 잔존된 치관 파절편이 관찰되어 이를 제거하고 저속핸드피스에 round bur 를 장착하여 치조골을 부드럽게 다듬었다 (Figure 3).
- 치조골 변연과 약 2 mm 정도의 공간이 확보되는 것을 확인하고 방습을 위해 러버댐을 장착한 후 잔존치근과 파절편에 각각 20초간 산부식 시행 뒤 ONE-STEP (Bisco, Schaumburg, IL, USA)을 도포하고 각각 10초간 광중합 시행하였다. 이후 dual cure type 인 Duolink (Bisco, Schaumburg, IL, USA)를 양쪽에 골고루 도포한 후 putty index 를 이용하여 정확한 위치에서 서로 접합시킨 뒤 협설면에서 각각 60초간 광중합 시행하고 과도한 접착제를 제거하였다 (Figure 5). 이후 5-0 Vicryl 사용하여 봉합을 시행한 후 환자에게 주의사항을 전달하였다.
- 일주일 후 봉합을 제거하기 위해 방문하였을 때 설측파절선 부위의 강화를 위하여 고속핸드피스를 사용하여 external chamfer 형태로 파절선 부위를 삭제한 후 Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)으로 충전하였다 (Figure 6). 1개월 후 검진 차 내원하였을 때 치관부위는 잘 유지되고 있었고 치은퇴축 또한 발생하지 않았으며 X-ray 상 치주부착의 상실 또한 관찰되지 않았다.
- 먼저 #330 carbide bur를 사용하여 파절편의 접착부위 중앙에 post 삽입을 위한 와동을 형성하였으며 고속핸드피스에 ultrafine diamond bur 를 장착한 뒤 파절편의 순측 치은부위 2 mm 를 부드럽게 삭제하고 미리 제작해두었던 putty index 를 사용하여 예비접합을 시행하였다 (Figure 4). 치조골 변연과 약 2 mm 정도의 공간이 확보되는 것을 확인하고 방습을 위해 러버댐을 장착한 후 잔존치근과 파절편에 각각 20초간 산부식 시행 뒤 ONE-STEP (Bisco, Schaumburg, IL, USA)을 도포하고 각각 10초간 광중합 시행하였다. 이후 dual cure type 인 Duolink (Bisco, Schaumburg, IL, USA)를 양쪽에 골고루 도포한 후 putty index 를 이용하여 정확한 위치에서 서로 접합시킨 뒤 협설면에서 각각 60초간 광중합 시행하고 과도한 접착제를 제거하였다 (Figure 5).
- 그러나 그로부터 6개월 뒤 당근을 씹다가 이가 부러졌다는 주소로 재내원 하였고 이전의 파절 부위에서 치관부위와 post 가 함께 파절된 상태가 관찰되었다 (Figure 7). 환자는 당시 상황을 설명하며 당근이 상하악 측절치 사이에 위치한 상태에서 저작하던 도중 치아가 부러졌다고 진술하였고 이에 외상성 저작으로 인한 재파절로 진단하였다. 다시 환자와 치료계획에 대하여 논의한 결과 당분간 같은 방법으로 재부착을 시행하여 사용하기로 결정하였고 재차 파절될 경우에는 교정적 또는 외과적 정출술을 시행하거나 또는 치은연상 금관을 제작해야 함을 설명하고 치관재부착을 시행하기로 하였다.
대상 데이터
- 2008년 2월, 42세 남환이 길거리에서 술에 취해 의식을 잃은 상태에서 넘어져 치아가 부러졌다는 주소로 내원하였다. 상악 좌측 측절치의 심한 동요도와 함께 건드리기만 해도 심한 통증을 호소하는 상태였으며 설측 중간 1/3 부위에 파절선이 관찰되었다 (Figure 1).
- 그러나 그로부터 6개월 뒤 당근을 씹다가 이가 부러졌다는 주소로 재내원 하였고 이전의 파절 부위에서 치관부위와 post 가 함께 파절된 상태가 관찰되었다 (Figure 7). 환자는 당시 상황을 설명하며 당근이 상하악 측절치 사이에 위치한 상태에서 저작하던 도중 치아가 부러졌다고 진술하였고 이에 외상성 저작으로 인한 재파절로 진단하였다.
성능/효과
- 13,14 하지만 이번 증례에서는 인산을 사용한 산부식을 시행하였고 또한 상아질 접착제를 적용한 뒤 별다른 처치를 가하지 않았으며 2년 뒤 임상검사 상 치주낭 탐침 시 출혈소견 및 약간의 변연 치은염이 관찰되는 바 long junctional epithelium 으로 치유됐을 것으로 추정된다. 하지만 치주낭 깊이는 정상적으로 유지되고 있었으며 더 이상의 치주부착 상실은 일어나지 않았으므로 이러한 점에서 만족스러운 결과라 할 수 있겠다.
- 일주일 후 봉합을 제거하기 위해 방문하였을 때 설측파절선 부위의 강화를 위하여 고속핸드피스를 사용하여 external chamfer 형태로 파절선 부위를 삭제한 후 Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)으로 충전하였다 (Figure 6). 1개월 후 검진 차 내원하였을 때 치관부위는 잘 유지되고 있었고 치은퇴축 또한 발생하지 않았으며 X-ray 상 치주부착의 상실 또한 관찰되지 않았다.
- 치은퇴축 또한 발생하지 않았으며 탐침 시 치주낭 깊이도 3 mm 정도로 치주부착상실은 일어나지 않았다. 다만 탐침시 출혈과 함께 변연치은이 약한 염증상태를 보이는 것이 관찰되었고 또한 환자가 인지하진 못하는 것으로 확인되었으나 치경부에서 약간의 어두운 변색 소견 또한 관찰되었다 (Figures 9 and 10). 간단한 스케일링과 함께 구강위생에 대한 철저한 관리 및 저작 시 주의사항 다시 한번 주지시키고 계속적으로 관찰하기로 하였다.
- 이에 이번 증례보고에서는 통상적인 파절편 재부착술식에 약간의 변형을 가하여 골절제술이나 정출술 등의 부가적인 술식 없이 파절편 재부착술식만으로 치료를 마무리할 수 있었다. 이번 증례에서는 치은연하에서 발생한 파절로 인하여 통상적인 파절편 재부착을 시행하게 되면 생물학적 폭경을 침범할 우려가 있었으므로 파절편의 순측 백악법랑경계 하방을 삭제하여 재부착 시 치조골 변연과 최소 2-3 mm의 공간을 확보하여 생물학적 폭경의 침범을 피할 수 있었고 이와 동시에 적절한 접착을 위한 수분 및 출혈로부터의 격리를 가능하게 하였다. 또한 papilla preservation flap 설계를 통하여 술 후 치주부착 상실을 최소한으로 제한하려 노력하였다.
- 이번 증례에서는 파절 저항성을 최대한으로 부여하기 위해 fiber post 를 삽입하였음에도 불구하고 일차 파절편 재부착 후 6개월 뒤 재차 같은 부위에서 파절이 일어났으며 post까지 같이 파절될 정도로 강력한 응력을 받았음을 짐작해볼 수 있다. 이의 원인으로는 이번 증례의 치아 파절이 Figure 11의 a와 같은 형태로 일어나 저작시 순측면의 지지를 받지 못함으로 인해 일반적으로 흔히 발생하는 b의 파절과는 반대로 설측에서 가해지는 응력에 취약한 형태를 띠고 있었으며15 본 증례에서와 같이 설측에서 가해진 외상성 저작으로 인해 구강내로부터의 강한 응력이 치아에 가해지면서 재파절을 일으킨 것으로 추정해볼 수 있다.
- 치관-치근파절은 파절선의 노출 및 수분으로부터의 적절한 격리가 어렵고 부가적인 치주부착의 상실이 발생될 가능성으로 인하여 치료를 어렵게 하는 측면이 있다. 이에 이번 증례보고에서는 통상적인 파절편 재부착술식에 약간의 변형을 가하여 골절제술이나 정출술 등의 부가적인 술식 없이 파절편 재부착술식만으로 치료를 마무리할 수 있었다. 이번 증례에서는 치은연하에서 발생한 파절로 인하여 통상적인 파절편 재부착을 시행하게 되면 생물학적 폭경을 침범할 우려가 있었으므로 파절편의 순측 백악법랑경계 하방을 삭제하여 재부착 시 치조골 변연과 최소 2-3 mm의 공간을 확보하여 생물학적 폭경의 침범을 피할 수 있었고 이와 동시에 적절한 접착을 위한 수분 및 출혈로부터의 격리를 가능하게 하였다.
- 이번 경우에는 따로 피판을 절개하지 않고 변연치은에 압접사를 삽입하고 이전과 같은 방법으로 재부착하였다 (Figure 8). 이후 교합조정을 통해 중심위교합과 전방운동시 접촉점을 모두 제거하였으며 또한 추후 단단한 음식 저작 시 철저히 주의할 것을 주지시켰다.
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